微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床價(jià)值*

徐 棟

寧陽(yáng)縣第一人民醫(yī)院骨科，山東 寧陽(yáng) 271400

足踝部作為連接小腿與足部的負(fù)重關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（traumatic arthritis）發(fā)病率較高，病理變化為軟骨退變、增生和骨化，可以出現(xiàn)酸脹疼痛、功能受限、關(guān)節(jié)變形等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［1］。傳統(tǒng)的保守治療難以緩解其疼痛及改善足踝功能［2］。開(kāi)放手術(shù)一度成為治療足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的有效方法，但具有出血多、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)［3］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)已成為治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的新方法。為此，本研究回顧分析對(duì)比關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和開(kāi)放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)患者的治療結(jié)果，探討微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年2月—2019年5月寧陽(yáng)縣第一人民醫(yī)院收治的43例足踝嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者，全部患者均接受單側(cè)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，其中23例接受關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)（微創(chuàng)組），20例接受開(kāi)放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)（開(kāi)放組）。微創(chuàng)組中男15例，女8例，年齡50～75歲，平均年齡（61.5±5.3）歲；病損部位：左踝10例，右踝13例。開(kāi)放組中男13例，女7例，年齡51～75歲，平均年齡（61.8±5.8）歲；病損部位：左踝9例，右踝11例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①有踝關(guān)節(jié)慢性損傷史或外傷史，表現(xiàn)為不同程度的疼痛、背伸、腫脹或關(guān)節(jié)畸形，診斷明確；②入組前患者經(jīng)保守治療6個(gè)月無(wú)效；③X線檢查觀察到關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，關(guān)節(jié)邊緣粗糙并形成骨贅，軟骨下骨關(guān)節(jié)面硬化、損壞嚴(yán)重且有骨質(zhì)增生；④病例及隨診資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①患者有手術(shù)禁忌證，如活動(dòng)性、感染性疾病，嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；②鄰近關(guān)節(jié)有骨性強(qiáng)直不宜行關(guān)節(jié)融合術(shù)；③患者存在認(rèn)知功能障礙，無(wú)法配合完成手術(shù)治療；④健側(cè)踝關(guān)節(jié)有強(qiáng)直者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。兩組患者性別、年齡、疾病部位及程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù) 患者保持仰臥位，術(shù)前標(biāo)記踝關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志及血管、神經(jīng)走行，全組采用硬膜外麻醉，患肢于手術(shù)床邊懸空，以踝穴的前內(nèi)、前外頂角作為手術(shù)入路，保持踝關(guān)節(jié)固定在跖屈位，手術(shù)的過(guò)程中持續(xù)灌洗等滲鹽水。置入關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)腔，采用刨削器徹底清理內(nèi)外踝關(guān)節(jié)面，包括增生水腫滑膜、碎裂的軟骨、骨贅及軟骨下硬化骨，顯露脛骨遠(yuǎn)端及內(nèi)外踝，軟骨下骨刨削1～2 mm，直至確認(rèn)關(guān)節(jié)面解剖對(duì)位及良好咬合，確保踝關(guān)節(jié)處于中角直立位，用2枚克氏針交叉貫穿脛距關(guān)節(jié)固定，使用套管將修整的自體髂骨置入踝關(guān)節(jié)融合部實(shí)施填充，術(shù)中X線透視鑒定導(dǎo)針位置正確，然后沿克氏針攻入2枚0.7 cm空心螺釘加壓固定，逐層縫合切口完成關(guān)節(jié)融合術(shù)。

1.2.2 開(kāi)放組踝關(guān)節(jié)融合術(shù) 患者平臥位，全身麻醉，選擇踝關(guān)節(jié)外側(cè)弧形切口，逐層分離切開(kāi)，于骨膜下剝離腓骨，至踝上6～7 cm處將腓骨斜行切斷并下翻，顯露踝關(guān)節(jié)，同微創(chuàng)手術(shù)清除異常組織，并修整骨端。若頸距關(guān)節(jié)接觸不嚴(yán)密，應(yīng)將削除外踝穴、內(nèi)踝穴的軟骨面，使距骨背側(cè)的圓頂和脛骨遠(yuǎn)端穹窿滿意接觸。通過(guò)傳統(tǒng)脛骨滑移技術(shù)，在脛骨下段取4.0 cm×2.5 cm大小的脛骨皮質(zhì)板形成骨槽。然后置踝關(guān)節(jié)處于中立位，在與脛骨骨槽垂直對(duì)應(yīng)的距骨體及頸部鑿一隧槽，尺寸與脛骨骨板相對(duì)應(yīng)。上下翻轉(zhuǎn)脛骨骨板，鑲嵌于脛骨與距骨的骨槽中。在足底部將1枚彎型交鎖髓內(nèi)釘穿入，使得頸距關(guān)節(jié)固定，維持踝關(guān)節(jié)跖屈0°～10°，將截骨時(shí)修整下來(lái)的自體骨及異體骨填充踝融合部，用螺釘固定脛腓聯(lián)合，術(shù)畢時(shí)拍攝X線片，確定踝關(guān)節(jié)為中角直立位，將切口關(guān)閉，完成手術(shù)。兩組手術(shù)完成后均采用石膏固定，術(shù)后6周內(nèi)，利用雙拐輔助活動(dòng)并避免負(fù)重，術(shù)后第7周起足趾有限負(fù)重，至3～6個(gè)月后逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重，石膏固定3個(gè)月，術(shù)后定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者術(shù)后1天及7天的疼痛評(píng)分差異，術(shù)后6個(gè)月和1年的骨性融合率差異，兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年三個(gè)時(shí)點(diǎn)的美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AOFAS）踝與后足功能評(píng)分的變化，評(píng)分越高，表示踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)使用SPSS21.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其中骨性融合率計(jì)數(shù)組間比較采用χ2檢驗(yàn)，而疼痛評(píng)分、AOPFAS評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。若P≤0.05則認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者疼痛評(píng)分比較

微創(chuàng)組患者術(shù)后1天和7天的疼痛評(píng)分分別為（4.18±1.10）分和（1.55±0.52）分，均低于開(kāi)放組的（5.54±1.15）分和（3.45±0.58）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比（±s）

表1 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比（±s）

組別 n 術(shù)后1天 術(shù)后7天微創(chuàng)組23 4.18±1.10 1.55±0.52開(kāi)放組 20 5.54±1.15 3.45±0.58 t-3.959 -11.327 P ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術(shù)后骨性融合情況比較

微創(chuàng)組術(shù)后6個(gè)月的骨融合率高于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），兩組術(shù)后1年的骨性融合率相同。見(jiàn)表2。

表2 兩組骨性融合情況對(duì)比［n（%）］

2.3 兩組AOFAS評(píng)分比較

兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的AOFAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；微創(chuàng)組術(shù)后1年的AOFAS評(píng)分明顯高于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 兩組圍手術(shù)期AOFAS評(píng)分對(duì)比（±s）

表3 兩組圍手術(shù)期AOFAS評(píng)分對(duì)比（±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年微創(chuàng)組23 41.61±3.62 66.76±4.29 77.55±5.70開(kāi)放組 20 41.42±4.15 65.52±3.34 66.49±4.55 t 0.160 1.046 6.977 P 0.873 0.302 ＜0.001

3 討 論

足踝嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要病因是關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重、創(chuàng)傷和承重失衡。病程過(guò)長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面磨損、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨變性、壞死等損傷［4］。主要表現(xiàn)為活動(dòng)功能障礙、關(guān)節(jié)酸痛、關(guān)節(jié)畸形等，最終出現(xiàn)活動(dòng)性骨痛、關(guān)節(jié)攣縮、頑固性疼痛及活動(dòng)受限［5］，病理基礎(chǔ)為軟骨增生骨化、關(guān)節(jié)退變等［6］。對(duì)足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法包括藥物治療、理療、矯正畸形等，但療效不確定［7］；手術(shù)治療方法包括踝關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)成形、全踝關(guān)節(jié)置換等術(shù)式，值得注意的是全踝關(guān)節(jié)置換雖然在緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但費(fèi)用昂貴、手術(shù)指征嚴(yán)格，且有神經(jīng)損傷、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、骨折、假體松動(dòng)及脫位等并發(fā)癥，限制了臨床應(yīng)用。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種創(chuàng)傷性手術(shù)方法，但可以終止病變，解除局部疼痛，效果可靠，費(fèi)用較低［8］，尤其適用于踝關(guān)節(jié)面增生嚴(yán)重、畸形明顯及對(duì)線不良的病例［9］。缺點(diǎn)在于需要逐層切開(kāi)行外踝截骨，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大。目前，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍然是治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)鏡輔助下和開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是兩種主要且成熟的手術(shù)方式［10-11］。關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合屬于微創(chuàng)手術(shù)，僅在前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)開(kāi)窗進(jìn)入，在處理關(guān)節(jié)面時(shí)使用電動(dòng)刨削器清除軟骨及軟骨下骨質(zhì)，能夠較完整地保留各骨輪廓，利于骨端解剖對(duì)位和良好關(guān)節(jié)融合角度，有效節(jié)約手術(shù)時(shí)間，具有創(chuàng)傷小、活動(dòng)早、疼痛輕、費(fèi)用低、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，是治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的最佳術(shù)式［12］。隨著近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合技術(shù)逐漸成熟，在創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)患者中運(yùn)用廣泛，并表現(xiàn)出極佳的治療效果［13］。微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)具有切口小、術(shù)后感染率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，患者術(shù)后預(yù)后情況良好［14］。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后，微創(chuàng)組術(shù)后1天和7天的疼痛評(píng)分為（4.18±1.10）分和（1.55±0.52）分，均低于開(kāi)放組的（5.54±1.15）分和（3.45±0.58）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，效果顯著；微創(chuàng)組術(shù)后6個(gè)月的骨性融合率為82.61%，明顯高于開(kāi)放組的35.00%的融合率；微創(chuàng)組術(shù)后1年AOFAS為（77.55±5.70）分，明顯高于開(kāi)放組的（66.49±4.55）分。說(shuō)明微創(chuàng)手術(shù)治療足踝嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎能夠減少創(chuàng)傷程度、快速康復(fù)，具有較高的實(shí)用價(jià)值。但是微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)有一定的局限性，如受關(guān)節(jié)鏡角度限制以及嚴(yán)重畸形的病例難以糾正踝關(guān)節(jié)對(duì)線不良等。同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)難度較大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，手術(shù)技術(shù)要求高，不利于臨床推廣。而開(kāi)放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)具有創(chuàng)傷大、疼痛重、早期骨性融合率低、延遲活動(dòng)等弊端，因此對(duì)于活動(dòng)量大的人群不太適用［15］。不過(guò)對(duì)于晚期病例，由于踝關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重，開(kāi)放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)應(yīng)仍是首選術(shù)式。值得注意的是，術(shù)前應(yīng)制定周密的術(shù)式計(jì)劃，術(shù)中保持踝關(guān)節(jié)中立位，避免植骨塊植入后引起足下垂或足內(nèi)外翻畸形；復(fù)習(xí)解剖學(xué)知識(shí)，避免血管、神經(jīng)損傷。

綜上所述，微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)較開(kāi)放式手術(shù)在提高早期骨性融合率及改善足踝功能方面更具優(yōu)勢(shì)，并可降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)和住院時(shí)間。本研究病例數(shù)較少，無(wú)法較好地清除混雜因素，尚需要今后大樣本的對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證，為微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)提供更加科學(xué)的理論依據(jù)。