新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎后腸狹窄的診治*

劉 偉

泰安市婦幼保健院外三科，山東 泰安 271000

原發(fā)性小兒結(jié)腸狹窄臨床罕見，可由先天性及繼發(fā)性因素引起，其中繼發(fā)原因以新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）為主［1］。NEC是小兒外科常見急腹癥，由于起病急、發(fā)展迅速及延誤診斷，病死率可高達50.0%［2］。NEC患兒經(jīng)過保守治療后如果出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、腹脹等，需要警惕腸狹窄發(fā)生的可能性，其臨床表現(xiàn)取決于狹窄的嚴重程度。一期腸狹窄切除腸吻合效果良好，對于延誤診斷、病情危重的患兒可考慮分期手術(shù)［3］。本研究選取泰安市婦幼保健院近年收治的21例新生兒小腸結(jié)腸炎后腸狹窄患兒，分析其臨床特點及診療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年2月—2020年9月泰安市婦幼保健院收治并確診為NEC、并于NEC急性期存活的患兒167例為觀察對象，分析其臨床資料。其中發(fā)生NEC后腸狹窄者21例（12.6%），未發(fā)生腸狹窄者146例（87.4%）。NEC后狹窄21例中男性16例，女性5例。早產(chǎn)兒14例（66.7%），年齡4～202 d，平均45.5 d，其中極低出生體質(zhì)量兒（＜1500 g）3例，Bell分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期14例，Ⅲ期2例?；純壕?jīng)內(nèi)科保守治療。納入標準：①明確NEC病史并單次或多次保守治療的患兒；②術(shù)中探查確診為腸狹窄。排除標準：出現(xiàn)消化道穿孔或病情危重行急診造瘺。

1.2 診治方法

診斷為NEC后腸狹窄的21例患兒均經(jīng)內(nèi)科保守治療，出現(xiàn)不同程度的腹脹（95.2%，20／21）、嘔吐（42.9%，9／21）、血便（42.9%，9／21）、喂養(yǎng)不耐受（38.1%，8／21）。對所有患兒行手術(shù)治療，術(shù)前行X線腹部立位片及高頻超聲定位檢查，15例行鋇灌腸造影檢查。18例得到完整隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05則認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例的一般情況比較

NEC后腸狹窄組與無腸狹窄組在一般情況、分娩方法、出生體重、母親孕期合并癥等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 輔助檢查

NEC后腸狹窄組患兒腹部立位片顯示充氣擴張的腸曲影，20例出現(xiàn)階梯狀液氣平面。高頻超聲檢查顯示：19例腸管廣泛性擴張積液，擴張腸袢間可發(fā)現(xiàn)細小的遠端腸管，狹窄遠端結(jié)腸內(nèi)見少量內(nèi)容物。15例術(shù)前行鋇灌腸造影檢查，12例提示腸狹窄。

2.3 兩組確診NEC后臨床資料比較

腸狹窄組Ⅰ期NEC的比例為5.1%，明顯低于無狹窄組（25.3%），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組間Ⅱ期和Ⅲ期NEC的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義；腸狹窄組確診日齡與NEC發(fā)病日齡平均間隔為29.5天。腸狹窄組與無腸狹窄組在NEC發(fā)病日齡、NEC手術(shù)治療例數(shù)、血白細胞（WBC）／血小板（PLT）水平、合并敗血癥例數(shù)、死亡例數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；腸狹窄組確診NEC時C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平高于無腸狹窄組，CRP增高持續(xù)時間、住院時間長于無腸狹窄組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組確診NEC后臨床資料比較［n（%）］

2.4 治療結(jié)果

21例NEC后腸狹窄患兒，術(shù)中發(fā)現(xiàn)回腸狹窄4例，結(jié)腸狹窄17例。21例均行Ⅰ期腸切除腸吻合術(shù)，術(shù)后均治愈出院，無死亡病例。術(shù)后平均5天開始進食，平均住院時間13.5天。18例獲遠期隨訪，17例飲食及發(fā)育正常，1例出現(xiàn)粘連性腸梗阻，行腸粘連松解術(shù)后治愈出院。

3 討 論

腸狹窄為NEC患兒最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于結(jié)腸，少數(shù)病例可以發(fā)生多處狹窄，通常需手術(shù)治療［4］。后期并發(fā)癥包括膽汁淤積、短腸綜合征、腦損傷等，嚴重影響患兒的生存質(zhì)量［5-6］，多數(shù)學(xué)者認為，炎癥反應(yīng)及腸壁血管內(nèi)血栓形成是繼發(fā)性腸狹窄主要病理機制［7-8］。腸狹窄發(fā)生部位80%以上在結(jié)腸，本組病例結(jié)腸狹窄占89.95%，與文獻報道一致［9-10］。NEC后腸狹窄的主要臨床表現(xiàn)依次為腹脹（95.2%，20／21）、嘔 吐（42.9%，9／21）、血 便（42.9%，9／21）、喂養(yǎng)不耐受（38.1%，8／21）等。其表現(xiàn)程度與Bell分期相關(guān)，Ⅱ期和Ⅲ期患兒更容易出現(xiàn)腹脹、排便減少及便血等表現(xiàn)［11］。

腹部立位X線平片，為一種簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)的檢查方法，為NEC后腸狹窄的診斷首選［12］。本組NEC患兒影像學(xué)特征為固定擴張的腸管及低位腸梗阻表現(xiàn)，部分表現(xiàn)為腸管僵直，以及階梯狀氣液平。超聲檢查的方法為低頻探頭掃查全腹，探查患兒腹脹充氣情況，評估患兒除外幽門疾病、有無腹腔占位性病變等，然后用高頻探頭自賁門開始依次掃查，注意有無異常擴張腸袢，觀察擴張腸管與萎癟腸管間的梗阻位置。鋇灌腸造影是NEC后結(jié)腸狹窄的首選診斷方法，必要時做上消化道造影［13］。有研究發(fā)現(xiàn)CRP可以作為預(yù)測Ⅲ期NEC后腸狹窄和手術(shù)治療的輔助指標［14］，當CRP＜46 mg／L時NEC患兒無腸狹窄發(fā)生，而CRP水平持續(xù)增高是腸狹窄的危險因素［15］。

手術(shù)治療是NEC后腸狹窄唯一有效的方法。目前手術(shù)方式多數(shù)采取Ⅰ期狹窄段切除腸吻合，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)多采用腹腔鏡治療NEC后腸狹窄［16］。術(shù)中腸狹窄部位判斷至關(guān)重要，主要表現(xiàn)為腸管變細小、腸管壁增厚、僵硬，狹窄部分的腸管有漿膜外纖維滲出、索帶形成及腸壁粘連。本組病例行Ⅰ期腸狹窄切除腸吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。由于切除了部分結(jié)腸，可能導(dǎo)致水分及營養(yǎng)物質(zhì)丟失，引發(fā)水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良等問題，應(yīng)加強圍手術(shù)期處理。本組患兒在完成手術(shù)后，聯(lián)合新生兒科、營養(yǎng)科制定圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)方案，術(shù)后恢復(fù)良好。長期隨訪1例術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻，再次手術(shù)行腸粘連松解術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。