運(yùn)用三維超聲VPQ 技術(shù)評(píng)價(jià)針灸治療頸動(dòng)脈硬化斑塊的臨床療效

黃熙暢，葉思婷，戚芷琪，孟令萃，周 婷，周俊合，趙 琳，符文彬，

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510000；3.深圳市寶安區(qū)婦幼保健院康復(fù)科，廣東 深圳 518000；4. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 510000；5. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510000）

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是指由于內(nèi)皮破損、局部炎癥反應(yīng)等原因造成血管內(nèi)壁脂質(zhì)沉積，突出于血管內(nèi)壁而形成的不規(guī)則斑塊［1］。隨著纖維組織增生、脂質(zhì)沉著，斑塊進(jìn)一步發(fā)展最終可導(dǎo)致管腔狹窄或斑塊破裂形成血栓［2］，是引起心腦血管事件發(fā)生的重要原因［3］?，F(xiàn)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，針灸療法可能是治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的一種有效方法，但仍需要高質(zhì)量證據(jù)予以支持［4］。

血管超聲具有非侵入性和無輻射的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于動(dòng)脈粥樣硬化的檢查，其中二維超聲用于頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、斑塊及狹窄發(fā)生率的檢查與評(píng)價(jià)，能較好預(yù)測(cè)腦血管事件的發(fā)生［5］。有研究表明，斑塊體積的定量測(cè)量可預(yù)測(cè)心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］，三維超聲能全面、客觀地反映斑塊的形態(tài)、大小及體積，具有較高的實(shí)用性與可重復(fù)性［7］。因此本研究選用三維超聲血管斑塊定量分析（VPQ）技術(shù)評(píng)價(jià)針灸治療前、后頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊結(jié)構(gòu)變化，觀察針灸對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年7 月～2019 年7 月廣東省中醫(yī)院針灸科門診就診患者40 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為針刺組和假針組，每組各20 例。針刺組男性7例，女性13 例，年齡45～70 歲，平均年齡（61.80±8.24）歲；假針組男性9 例，女性11 例，年齡39～70歲，平均年齡（58.30±9.11）歲。兩組患者的性別、年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、吸煙等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組一般資料比較（n＝20）Tab 1 Comparison of general information（n＝20）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)及超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)頒布的《中國(guó)健康體檢人群頸動(dòng)脈超聲檢查規(guī)范》［8］：局部動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）≥1.0 mm 診斷為內(nèi)中膜增厚，IMT≥1.5 mm 為斑塊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷；（2）頸動(dòng)脈增厚，無活動(dòng)性斑塊，且斑塊小于5 個(gè)；（3）年齡在25～70 歲之間；（4）近2 周否認(rèn)使用治療動(dòng)脈粥樣硬化的中西藥物；（5）自愿參加臨床研究并同意簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）頸動(dòng)脈狹窄＞50%或頸動(dòng)脈斑塊5 個(gè)和5個(gè)以上者；（2）有心肌梗塞、腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷或重大手術(shù)病史者；（3）合并其他嚴(yán)重疾病或精神疾病者；（4）糖尿病患者、疤痕體質(zhì)患者、孕婦、害怕針灸以及需要維持使用阿司匹林、阿托伐他汀等藥物的患者。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）受試者未能按研究者要求完成治療；（2）受試者突發(fā)嚴(yán)重疾病如心肌梗塞、腦血管意外等疾病，研究者認(rèn)為不再適合繼續(xù)研究的；（3）受試者因個(gè)人原因不配合安排，研究者認(rèn)為其依從性差，不適合進(jìn)行研究的；（4）受試者自行退出研究。一旦受試者脫落或退出，均應(yīng)準(zhǔn)確記錄受試者脫落或退出原因，不能用新的受試者替換病例。受試者發(fā)生不良事件均應(yīng)密切隨訪其情況直至不良事件穩(wěn)定或消失。

1.6 干預(yù)措施

1.6.1 針刺組 取穴百會(huì)、印堂、人迎、內(nèi)關(guān)、陽陵泉。操作取仰臥位，常規(guī)消毒上述穴位后，選取0.25 mmm×25 mm 的一次性針灸針，百會(huì)、印堂呈30°角斜刺進(jìn)針，其余穴位直刺進(jìn)針。進(jìn)針后行捻轉(zhuǎn)手法10～20 s，平補(bǔ)平瀉，以患者自覺局部有酸麻脹重的得氣感為度，人迎穴以見針體隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)為度。針刺深度為0.5～1.0 cm。留針30 min。治療每周2 次，共治療3 個(gè)月（12 周）。

1.6.2 假針組 取穴百會(huì)、印堂、人迎、內(nèi)關(guān)、陽陵泉。操作取仰臥位，常規(guī)消毒上述穴位后，將泡沫套疊膠墊置于腧穴上（1 cm×1 cm×1 cm）。采用0.25 mm×0.25 mm 的一次性無菌鈍頭針從中空管穿過泡沫膠墊觸碰受試者皮膚，鈍頭針無法刺破皮膚，僅在局部產(chǎn)生針體與皮膚觸碰的刺痛感，與正常針刺進(jìn)針時(shí)具有相似的痛感。留針30 min。治療每周2 次，共治療3 個(gè)月（12 周）。

1.7 觀察指標(biāo)

三維超聲VPQ 技術(shù)基于實(shí)時(shí)三維容積成像對(duì)斑塊進(jìn)行三維實(shí)時(shí)全容積斷層掃描，并能自動(dòng)獲取容積數(shù)據(jù)、識(shí)別及定量分析斑塊多個(gè)物理參數(shù)，相較于傳統(tǒng)的二維超聲能夠獲得更多的圖像信息，在斑塊的診斷、治療及療效評(píng)價(jià)方面具有重要價(jià)值［9］。本研究采用Philips EPIQ 型彩色多普勒超聲診斷儀行三維超聲檢查，測(cè)量IMT、斑塊體積（PV）及斑塊回聲灰階中位值（GSM）。其中IMT 指頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜到中膜的距離。PV 與GSM 基于實(shí)時(shí)三維容積成像，儀器系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別并勾畫血管壁及斑塊邊界，采集斑塊容積數(shù)據(jù)后，人為將兩側(cè)斑塊體積數(shù)據(jù)相加，便可得到斑塊總體積。而GSM 則是由系統(tǒng)自動(dòng)分析斑塊回聲特性進(jìn)行定量評(píng)估從而得到的測(cè)量值［10］。GSM 數(shù)值越低，斑塊穩(wěn)定性越差，臨床風(fēng)險(xiǎn)越高［11］。三維超聲檢查由廣東省中醫(yī)院超聲科實(shí)施，分別在治療前、治療3 個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較選用配對(duì)t檢驗(yàn)，不滿足條件的選用Wilcoxon 帶符號(hào)秩檢驗(yàn)。組間比較采用方差分析，不滿足條件的選用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、后PV、GSM、IMT 的比較

針刺組治療前、后PV、左側(cè)GSM、右側(cè)GSM差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而左側(cè)IMT、右側(cè)IMT 治療前、后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。假針組治療前后PV、左側(cè)GSM、右側(cè)GSM、左側(cè)IMT、右側(cè)IMT 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2、3）。

表2 兩組治療前、后斑塊PV 比較（mm3，±s）Tab 2 Comparison of PV before and after treatment（mm3，±s）

表2 兩組治療前、后斑塊PV 比較（mm3，±s）Tab 2 Comparison of PV before and after treatment（mm3，±s）

組別針刺組假針組n Z P 20 20治療前79.40±88.20 47.85±41.35治療12 周后68.85±82.53 50.50±42.28-2.158-0.175 0.031 0.861

表3 兩組治療前、后GSM 與IMT 比較（±s）Table 3 Intra-group comparison of GSM and IMT before and after treatment（±s）

表3 兩組治療前、后GSM 與IMT 比較（±s）Table 3 Intra-group comparison of GSM and IMT before and after treatment（±s）

組別n Z P GSM IMT（mm）針刺組（左）針刺組（右）假針組（左）假針組（右）針刺組（左）針刺組（右）假針組（左）假針組（右）15 18 14 16 20 20 20 20治療前63.40±10.00 60.89±19.76 50.93±19.50 65.56±22.74 0.92±0.18 0.86±0.17 0.93±0.20 0.89±0.17治療12 周后74.73±19.28 68.78±24.28 49.57±21.34 67.69±22.89 0.90±0.17 0.85±0.18 0.91±0.18 0.87±0.15-2.217-2.691-1.073-0.826-1.633-0.816-1.289-0.966 0.027 0.007 0.283 0.409 0.102 0.414 0.197 0.334

針刺組與假針組治療前雙側(cè)IMT、PV、GSM組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中左側(cè)IMT（Z＝-0.152，P＝0.880），右 側(cè)IMT（Z＝-0.084，P＝0.933），PV（Z＝-0.785，P＝0.433），左側(cè)GSM（Z＝-1.835，P＝0.066），右側(cè)GSM（Z＝-0.604，P＝0.546）。

針刺組與假針組雙側(cè)頸動(dòng)脈PV 治療前、后的差值組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），左側(cè)斑塊GSM 治療前、后的差值組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。右側(cè)斑塊GSM、雙側(cè)IMT治療前、后差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組頸動(dòng)脈超聲指標(biāo)差值組間比較（±s）Table 4 Comparison of carotid ultrasound index differences between two groups（±s）

表4 兩組頸動(dòng)脈超聲指標(biāo)差值組間比較（±s）Table 4 Comparison of carotid ultrasound index differences between two groups（±s）

注：差值指治療前減治療后所得數(shù)值。

指標(biāo)PV（mm3）左側(cè)GSM右側(cè)GSM左側(cè)IMT（mm）右側(cè)IMT（mm）分組針刺組假針組針刺組假針組針刺組假針組針刺組假針組針刺組假針組n Z P 20 20 15 14 18 16 20 20 20 20差值10.55±22.34-2.65±12.89-8.50±18.09 0.95±5.28-7.10±11.22-1.70±12.12 0.02±0.05 0.03±0.09 0.02±0.11 0.02±0.08 0.045 0.007 0.156 0.791 0.535-2.007-2.683-1.417-0.266-0.620

2.2 典型圖片

該患者來自針刺組，在開始治療前用三維超聲探頭采集圖像后，運(yùn)用VPQ 技術(shù)對(duì)圖像進(jìn)行分析處理得出斑塊總體積為168 mm3，GSM 為69，治療3個(gè)月后復(fù)查超聲結(jié)果提示斑塊總體積109 mm3，GSM 為73，可見斑塊總體積較前減小，而GSM 較前升高（圖1～4）。

圖1 治療前-三維超聲探頭采集的圖像Fig 1 Iages collected by a three-dimensional ultrasound probe before treatment

圖2 治療前-利用VPQ 軟件計(jì)算后的數(shù)據(jù)界面Fig 2 Data interface calculated with VPQ software before treatment

圖3 治療3 個(gè)月后-三維超聲探頭采集的圖像Fig 3 Images collected by a three-dimensional ultrasound probe three months after treatment

圖4 治療3 個(gè)月后-利用VPQ 軟件計(jì)算后的數(shù)據(jù)界面Fig 4 Data interface calculated with VPQ software three months after treatment

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的概念，祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無此病名，根據(jù)其臨床特征可歸屬“脈積”、“脈痹”、“中風(fēng)”等范疇，病因病機(jī)主要以痰濁血瘀為主，治療該病應(yīng)重視活血化瘀法的運(yùn)用［12］?！夺t(yī)學(xué)入門》云：“人心動(dòng)，則血行于諸經(jīng)，……是心主血也”，血液的正常運(yùn)行有賴于心臟的正常搏動(dòng)。一旦心臟功能失常，血液運(yùn)行緩慢或心陽不足，血液凝滯而瘀阻脈絡(luò)，則易形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊?！鹅`樞·邪客》云：“諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)”，本研究穴位選取內(nèi)關(guān)穴，屬于手厥陰心包經(jīng)，心包代心受邪，針刺此穴可通心陽，化血瘀。痰濁內(nèi)生積聚于脈管易形成動(dòng)脈硬化斑塊，其多由脾胃功能失調(diào)，臟腑氣化功能失常引起?！毒霸廊珪吩疲骸拔杆臼芗{，脾司運(yùn)化，一納一運(yùn)”，脾胃密切合作，才能運(yùn)化水谷、運(yùn)化水液?；瞪岬母緫?yīng)重視后天脾胃之本的調(diào)養(yǎng)，從脾胃二經(jīng)入手。人迎穴為足陽明胃經(jīng)上的穴位，與脾經(jīng)相表里。胃以降為順，以通為用。針刺此穴具有通胃氣、降濕濁之效，同時(shí)其解剖部位在頸動(dòng)脈搏動(dòng)處附近，對(duì)于頸動(dòng)脈具有近治作用。痰濁及血瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)生可導(dǎo)致人體氣機(jī)升降出入失常，阻礙經(jīng)脈氣血運(yùn)行，氣機(jī)不暢則易引起血液郁滯，形成動(dòng)脈硬化斑塊。《醫(yī)學(xué)見能》云：“膽者，肝之腑，屬木，主升清降濁”，膽合于肝，助肝之疏泄，以調(diào)暢臟腑氣機(jī)。膽為陽木，而肝為陰木，陽主陰從，因此取足少陽膽經(jīng)陽陵泉，其與肝經(jīng)相表里，協(xié)肝氣共奏條暢氣機(jī)、升清降濁之功。《靈樞·官能》：“用針之要，勿忘其神”，針刺“治神”是針灸取效的關(guān)鍵，輔以百會(huì)、印堂以安神定志。

結(jié)果表明，針刺組與假針組雙側(cè)頸動(dòng)脈PV 治療前、后的差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中針刺組治療后總體積較前減小，而假針組較前稍增大，提示針灸療法可以減小頸動(dòng)脈PV。GSM 值可以反映斑塊的內(nèi)在成分，從而評(píng)價(jià)斑塊的性質(zhì)及易損性［13］，據(jù)此可以預(yù)測(cè)缺血性腦血管意外的發(fā)生，其數(shù)值越高斑塊性質(zhì)越穩(wěn)定，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)越低［14］。兩組患者左側(cè)斑塊GSM 治療前、后的差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中針刺組治療后左側(cè)GSM 較前升高，而假針組較前稍降低，提示針灸療法可以穩(wěn)定左側(cè)頸動(dòng)脈斑塊。針刺組右側(cè)GSM 治療后差值雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但也有升高趨勢(shì)，提示右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)可能趨于穩(wěn)定?？梢?，針灸療法具有減小斑塊體積，穩(wěn)定斑塊的作用。

本研究通過三維超聲VPQ 技術(shù)發(fā)現(xiàn)針灸治療前后頸動(dòng)脈硬化斑塊體積和內(nèi)在成分發(fā)生變化，針灸療法可以減小斑塊體積，穩(wěn)定斑塊性質(zhì)。針灸療法可能在一定程度上延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)程，降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量并開展有關(guān)其作用機(jī)制的臨床研究。