安寧療護(hù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參與現(xiàn)狀與對(duì)策研究*

譚清立 李麗桃 林岱衡

隨著我國(guó)人口老齡化不斷加劇，腫瘤發(fā)病率的不斷提高，死亡質(zhì)量相對(duì)較低，安寧療護(hù)的需求逐漸增大。21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)老年人口數(shù)量持續(xù)上漲，2020年我國(guó)65歲及以上的人數(shù)約為1.9億，占總?cè)丝诘?3.5%[1]，預(yù)計(jì)2025年我國(guó)65歲及以上的老年人將會(huì)超2.1億，約占總?cè)丝诘?5.0%[2]。同時(shí)，腫瘤的發(fā)病率也在不斷提高，數(shù)據(jù)顯示我國(guó)2020年因?yàn)榛紣盒阅[瘤而去世的人數(shù)已經(jīng)超過(guò)了300萬(wàn)[3]。而安寧療護(hù)在惡性腫瘤患者臨終階段不可或缺。2015年，《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》公布的死亡質(zhì)量數(shù)據(jù)顯示，在總共80個(gè)國(guó)家或地區(qū)的死亡質(zhì)量排名中，我國(guó)排在倒數(shù)第十[4]，表明我國(guó)的死亡質(zhì)量相對(duì)較低，而安寧療護(hù)服務(wù)是提升我國(guó)臨終患者死亡質(zhì)量的關(guān)鍵，但目前我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)還處于探索階段。

大量研究表明，安寧療護(hù)不僅可以提高患者的生命質(zhì)量，而且能節(jié)約醫(yī)療資源及其費(fèi)用支出。如Kelley等[5]研究得出，在去世前的15天～30天入院接受安寧療護(hù)(臨終關(guān)懷，下文默認(rèn)二者等同)服務(wù)的患者大概可以節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用6 430美元(約合42 057元人民幣)。美國(guó)、英國(guó)、日本等國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度很早就參與到安寧療護(hù)中。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參與安寧療護(hù)能報(bào)銷患者接受安寧療護(hù)服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，減輕患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)，也可在一定程度上減輕安寧療護(hù)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)壓力。

2016年，我國(guó)正式提出把“安寧療護(hù)”作為法律術(shù)語(yǔ)代替“臨終關(guān)懷”在相關(guān)政策及法律文件中使用。目前，我國(guó)在多個(gè)地區(qū)積極開(kāi)展安寧療護(hù)試點(diǎn)，部分地區(qū)將安寧療護(hù)服務(wù)納入了醫(yī)保。本文主要討論我國(guó)安寧療護(hù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參與現(xiàn)狀和存在問(wèn)題，并提出針對(duì)性對(duì)策建議。

1 我國(guó)安寧療護(hù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參與現(xiàn)狀

1.1 安寧療護(hù)試點(diǎn)城市

我國(guó)政府越來(lái)越重視安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展，大力推行安寧療護(hù)試點(diǎn)。2017年10月《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于開(kāi)展安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知》發(fā)布，選定上海市普陀區(qū)、北京市海淀區(qū)、四川省德陽(yáng)市、河南省洛陽(yáng)市和吉林省長(zhǎng)春市五個(gè)市(區(qū))進(jìn)行第一批試點(diǎn)。2019年5月《國(guó)家衛(wèi)健委關(guān)于開(kāi)展第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知》發(fā)布，此次大量增加試點(diǎn)城市，分別在上海市、北京市以及河北省、山西省等的72個(gè)地市和直轄市轄區(qū)開(kāi)展第二批安寧療護(hù)的試點(diǎn)[6]。

1.2 相關(guān)政策具體內(nèi)容

安寧療護(hù)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合是推動(dòng)我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展的重要途徑，多個(gè)試點(diǎn)城市紛紛出臺(tái)相關(guān)政策，鼓勵(lì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)積極參與安寧療護(hù)，并分別在支付方式、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、保障項(xiàng)目等方面提出明確的指導(dǎo)意見(jiàn)及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1 我國(guó)部分城市安寧療護(hù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策匯總

1.3 安寧療護(hù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)間

安寧療護(hù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)間一般為3個(gè)～6個(gè)月。2018年首批試點(diǎn)城市中，四川省德陽(yáng)市要求支付時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月，超過(guò)6個(gè)月的需向醫(yī)保部門再次申報(bào)[7]。江西省撫州市指出原則上按床日支付結(jié)算時(shí)間不多于20天[8]。遼寧省大連市規(guī)定，將經(jīng)過(guò)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院診斷為癌癥晚期或終末期的患者，且Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分低于50分、生存期限預(yù)估少于3個(gè)月的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊呓邮馨矊幆熥o(hù)所產(chǎn)生的費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按床日付費(fèi)的方式進(jìn)行結(jié)算，原則上支付時(shí)間不多于3個(gè)月，超過(guò)3個(gè)月后延長(zhǎng)的結(jié)算時(shí)間一般不多于30天[9]。安徽省淮北市制定了安寧療護(hù)患者按床日結(jié)算的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，原則上一般不超6個(gè)月[10]。四川省攀枝花市規(guī)定支付時(shí)間一般不超過(guò)6個(gè)月[11]。

1.4 安寧療護(hù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式及標(biāo)準(zhǔn)

大部分安寧療護(hù)醫(yī)保試點(diǎn)城市開(kāi)始采用按床日付費(fèi)的支付方式，也有城市實(shí)行的是單病種定額支付。遼寧省大連市、河北省邢臺(tái)市、山東省淄博市、安徽省淮北市、四川省德陽(yáng)市、江西省撫州市、廣東省深圳市等城市的安寧療護(hù)已實(shí)行由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按床日付費(fèi)。重慶市、甘肅省蘭州市、廣東省中山市等多地政府發(fā)布相關(guān)通知，鼓勵(lì)探索安寧療護(hù)實(shí)施按床日付費(fèi)的支付方式。吉林省長(zhǎng)春市為了改變心理咨詢、護(hù)理服務(wù)等必要的安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目未包括在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的現(xiàn)狀，在通過(guò)大量科學(xué)的研究與測(cè)算后嘗試將安寧療護(hù)服務(wù)費(fèi)用實(shí)行單病種定額支付[12]。

根據(jù)安寧療護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別，按床日付費(fèi)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)從160元到500元不等，目前部分可查試點(diǎn)城市的數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。四川省德陽(yáng)市不同級(jí)別的試點(diǎn)單位每天結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)320元/人，二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同三級(jí)，一級(jí)280元/人[7]。江西省撫州市床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)試點(diǎn)單位320元/人/天，二級(jí)試點(diǎn)單位300元/人/天，一級(jí)試點(diǎn)單位260元/人/天[8]。遼寧省大連市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參與安寧療護(hù)的支付結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)除了同樣按定點(diǎn)單位級(jí)別梯度式劃分支付標(biāo)準(zhǔn)外，對(duì)住院天數(shù)大于90天的按原來(lái)標(biāo)準(zhǔn)的60%進(jìn)行結(jié)算[9]。山東省淄博市安寧療護(hù)醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)劃分為兩個(gè)層次：二級(jí)及以上的試點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)不多于500元/人/天，一級(jí)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)不多于300元/人/天，然后再根據(jù)不同試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷[13]。

表2 我國(guó)部分安寧療護(hù)試點(diǎn)城市按床日支付標(biāo)準(zhǔn) 單位：元/人/天

1.5 安寧療護(hù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障項(xiàng)目

安寧療護(hù)的服務(wù)項(xiàng)目有護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、心理咨詢、生活照料、社工服務(wù)、心理治療(音樂(lè)治療等)、哀傷輔導(dǎo)、疼痛評(píng)估、生存期評(píng)估等[14]?；幢笔嗅t(yī)保對(duì)于安寧療護(hù)住院期間所發(fā)生的護(hù)工費(fèi)、膳食費(fèi)、超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)等不負(fù)責(zé)，需患者自己承擔(dān)[10]。攀枝花市規(guī)定安寧療護(hù)醫(yī)保的結(jié)算項(xiàng)目為床位費(fèi)和藥物、處置、檢查等一些對(duì)癥治療的費(fèi)用[11]。醫(yī)保參保者可以報(bào)銷在定點(diǎn)的醫(yī)療單位接受安寧療護(hù)服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)保藥品費(fèi)用和符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用[15]。2016年發(fā)布的《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”)的保障范圍，對(duì)于需要生活照料及長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的重度失能患者，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金為其報(bào)銷保障范圍內(nèi)的長(zhǎng)期護(hù)理所產(chǎn)生的費(fèi)用。因此，目前安寧療護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障項(xiàng)目主要是符合醫(yī)保規(guī)定的藥品費(fèi)用及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)地區(qū)(49個(gè))把生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目納入保障范圍。

2 我國(guó)安寧療護(hù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參與過(guò)程中的問(wèn)題

2.1 醫(yī)院對(duì)安寧療護(hù)意義的認(rèn)識(shí)有待提高

安寧療護(hù)是為減緩疾病終末期患者病痛與心靈傷害，提升終末期患者生命質(zhì)量的特殊護(hù)理服務(wù)[16],具有臨終關(guān)懷的人文屬性。安寧療護(hù)不僅是解決終末期患者的醫(yī)療實(shí)際需求，并且具有深刻的社會(huì)意義，它是醫(yī)療事業(yè)慈善性質(zhì)的表現(xiàn)，是充滿醫(yī)學(xué)人道主義的事業(yè)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的加入為安寧療護(hù)增添社會(huì)屬性，互助共濟(jì)的保險(xiǎn)理念融合安寧療護(hù)深遠(yuǎn)的社會(huì)價(jià)值，將推動(dòng)公共醫(yī)療事業(yè)更好地履行社會(huì)責(zé)任。但目前一些醫(yī)院對(duì)此積極性不夠，不愿承擔(dān)安寧療護(hù)科室的盈虧負(fù)擔(dān)，醫(yī)療事業(yè)慈善投入與營(yíng)收績(jī)效未能有效協(xié)調(diào)；醫(yī)院未能充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療產(chǎn)業(yè)不僅要關(guān)心“生”，也應(yīng)關(guān)心“死”的醫(yī)學(xué)人道主義價(jià)值，所以臨終患者舒緩療護(hù)服務(wù)未能廣泛開(kāi)展。而最大限度地維護(hù)終末期患者生命質(zhì)量與人格尊嚴(yán)——“優(yōu)生優(yōu)逝”，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要目的之一，公共衛(wèi)生體系建設(shè)應(yīng)充分考慮此方面的訴求，強(qiáng)化社會(huì)對(duì)安寧療護(hù)倫理正當(dāng)性的認(rèn)識(shí)與扶持。

2.2 安寧療護(hù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)有待完善

目前，大部分安寧療護(hù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市執(zhí)行按床日付費(fèi)的醫(yī)保付費(fèi)方式，支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的級(jí)別從150元/人/天到500元/人/天不等。支艷紅等[17]通過(guò)研究上海市中心城區(qū)、郊區(qū)、崇明縣等不同區(qū)域18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)現(xiàn)，安寧療護(hù)住院患者的醫(yī)療費(fèi)用差異主要與病程的長(zhǎng)短有關(guān)。相較于我國(guó)當(dāng)前的床日支付標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)安寧療護(hù)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)更加精細(xì)，其將常規(guī)居家照護(hù)、連續(xù)家庭護(hù)理、短期入院治療、常規(guī)入院治療四種服務(wù)分別設(shè)置不同的費(fèi)率，進(jìn)而根據(jù)地域差異進(jìn)行調(diào)整[18]。因此，如何因地制宜地完善安寧療護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式，通過(guò)科學(xué)的研究和精算完善我國(guó)安寧療護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)，是推動(dòng)我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵一環(huán)。

2.3 安寧療護(hù)中的公平問(wèn)題亟待關(guān)注

安寧療護(hù)服務(wù)主體為疾病終末期行為不便甚至行為自主能力完全喪失的患者。當(dāng)患者生命體征驟降，承受巨大病痛時(shí)，醫(yī)務(wù)人員會(huì)建議采取安寧緩和(即停止部分侵入性醫(yī)療操作，存在機(jī)體功能迅速衰竭的可能)以減輕患者痛苦。若患者陷入昏迷而無(wú)法表達(dá)自身所承擔(dān)的強(qiáng)烈疼痛，就容易出現(xiàn)患者家屬的診療決定權(quán)與安寧緩和行使權(quán)的矛盾，患者所享有的行使安寧緩和措施的個(gè)人權(quán)利此時(shí)未必能被完全履行，對(duì)患者并不公平。換個(gè)角度看，這其實(shí)是患者家屬維護(hù)患者健康權(quán)與患者意愿的矛盾，是當(dāng)前預(yù)囑制度缺失而存在的漏洞。此外，若此時(shí)患者家屬未臨現(xiàn)場(chǎng)且未及時(shí)取得溝通，主治醫(yī)師為簽約安寧療護(hù)服務(wù)的患者采取安寧緩和是否涉嫌“專斷醫(yī)療行為”，即對(duì)于具有診療決定權(quán)的患者家屬是否公平？維護(hù)患者安寧療護(hù)服務(wù)的公平獲取和協(xié)調(diào)安寧療護(hù)服務(wù)涉及的各方權(quán)益顯得格外重要。

2.4 安寧療護(hù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍較小

目前，安寧療護(hù)試點(diǎn)地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的安寧療護(hù)服務(wù)保障項(xiàng)目主要是符合醫(yī)保規(guī)定的藥品費(fèi)用及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，大部分試點(diǎn)城市并沒(méi)有把一些安寧療護(hù)不可缺少的項(xiàng)目，如心理輔導(dǎo)、哀傷輔導(dǎo)、疼痛評(píng)估、生活照料等包括于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍內(nèi)。如淮北市明確指出醫(yī)保不負(fù)責(zé)接受安寧療護(hù)服務(wù)發(fā)生的超出標(biāo)準(zhǔn)部分的床位、護(hù)工費(fèi)用等[10]。韓啟德[19]認(rèn)為安寧療護(hù)的意義并非靠藥物體現(xiàn)，而在于心理輔導(dǎo)和照顧，而現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中關(guān)于心理輔導(dǎo)、護(hù)理服務(wù)方面的費(fèi)用報(bào)銷相對(duì)較少。對(duì)于臨終患者來(lái)說(shuō)，心理輔導(dǎo)及精神輔導(dǎo)方面的服務(wù)往往比其他治療更有必要。因此，如何擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)安寧療護(hù)的保障范圍，成為安寧療護(hù)發(fā)展過(guò)程中亟待解決的問(wèn)題。

2.5 安寧療護(hù)及其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普及程度不高

目前，安寧療護(hù)的試點(diǎn)只在我國(guó)72個(gè)市(區(qū))開(kāi)展，未實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參與安寧療護(hù)的全國(guó)廣泛開(kāi)展，可見(jiàn)安寧療護(hù)及其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普及程度不高，導(dǎo)致民眾對(duì)該類特殊護(hù)理服務(wù)知曉率低。唐爭(zhēng)艷等[20]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，西安市的社區(qū)居民對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)識(shí)程度低，在被調(diào)查的240人中，有48.3%的居民從來(lái)沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)。柳星月等[21]調(diào)查江蘇鎮(zhèn)江的500名大學(xué)生發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生對(duì)于安寧療護(hù)的了解程度也比較低，有近42%的受訪學(xué)生表示幾乎不了解安寧療護(hù)。許多人并不了解安寧療護(hù)是什么、服務(wù)項(xiàng)目有哪些，而對(duì)于安寧療護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參與情況更是知之甚少。以上說(shuō)明，我國(guó)在安寧療護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、保障項(xiàng)目等方面的普及不夠。

2.6 缺少相關(guān)法律支持

雖然我國(guó)正在逐步擴(kuò)大安寧療護(hù)的試點(diǎn)，但是目前無(wú)論是在國(guó)家層面還是地方層面都鮮有安寧療護(hù)方面的針對(duì)性立法[22]。而在提及安寧療護(hù)的一些法律法規(guī)中，主要提出要加強(qiáng)安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)以及鼓勵(lì)安寧療護(hù)服務(wù)的開(kāi)展。雖然一些安寧療護(hù)的試點(diǎn)省市積極對(duì)安寧療護(hù)的發(fā)展提供政策支持，但是缺乏明確的法律支持。法律制度的缺失非常不利于安寧療護(hù)的發(fā)展。

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理融入，提升安寧療護(hù)的社會(huì)價(jià)值

迄今為止所發(fā)展起來(lái)的各類社會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)均經(jīng)歷了醫(yī)學(xué)倫理與市場(chǎng)體量的考量。而阻礙安寧療護(hù)進(jìn)一步發(fā)展的倫理障礙在于社會(huì)上“優(yōu)生優(yōu)逝”新式思想未能完全取代“好生惡死”的傳統(tǒng)生死觀[23]。安寧療護(hù)服務(wù)為患者臨終前帶去尊重，也為患者家庭減輕心理、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。醫(yī)學(xué)人道主義精神不僅重視終末期患者生活質(zhì)量，還應(yīng)關(guān)注患者家庭的實(shí)際情況。時(shí)至今日，越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到，家人的逝去不應(yīng)該對(duì)家庭當(dāng)下與未來(lái)的生活產(chǎn)生久遠(yuǎn)的負(fù)面影響。安寧療護(hù)應(yīng)進(jìn)一步融入醫(yī)學(xué)倫理研究范疇，清除安寧療護(hù)程序執(zhí)行中的倫理障礙；應(yīng)通過(guò)立法，尊重患者的生死觀和自主決定權(quán)，并以此影響社會(huì)整體觀念。公共衛(wèi)生體系建設(shè)應(yīng)憑借社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的共濟(jì)能力，廣泛深化安寧療護(hù)社會(huì)價(jià)值，進(jìn)一步擴(kuò)大安寧療護(hù)覆蓋范圍，以節(jié)約大量三級(jí)醫(yī)療資源；調(diào)動(dòng)慈善組織等對(duì)社會(huì)觀念的影響作用，推動(dòng)社會(huì)各界對(duì)安寧療護(hù)事業(yè)的支持與價(jià)值觀輸出，帶動(dòng)社會(huì)形成尊重患者人格尊嚴(yán)、尊重患者個(gè)人選擇權(quán)的疾病終末期生死觀。

3.2 完善安寧療護(hù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按床日付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)的安寧療護(hù)試點(diǎn)城市按床日付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同的機(jī)構(gòu)等級(jí)，簡(jiǎn)單制定不同的支付標(biāo)準(zhǔn)，而按床日付費(fèi)的支付方式應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，通過(guò)更科學(xué)精細(xì)的測(cè)算得出更為精準(zhǔn)的支付時(shí)間和支付費(fèi)率，并做出動(dòng)態(tài)調(diào)整，以減少不合理支出和更好地滿足臨終患者的需求。應(yīng)加強(qiáng)安寧療護(hù)日均費(fèi)用、平均住院天數(shù)等與支付標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)因素的評(píng)估，制定更為精細(xì)化的按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。另外，還可運(yùn)用拉大不同等級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷結(jié)算比例梯度的方法來(lái)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，從而將臨終患者向基層醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心引導(dǎo)，以降低不必要的醫(yī)治成本，減少醫(yī)?；鸩缓侠淼馁M(fèi)用支出[24]。相關(guān)部門可借鑒他國(guó)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以完善安寧療護(hù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)體系，推動(dòng)我國(guó)安寧療護(hù)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的進(jìn)程。

3.3 擴(kuò)大安寧療護(hù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍

安寧療護(hù)患者最主要的需求是通過(guò)心理咨詢、心理治療(音樂(lè)治療等)、精神輔導(dǎo)等關(guān)懷服務(wù)提高其生命質(zhì)量，以及為其家屬提供哀傷輔導(dǎo)以面對(duì)親人的離去。對(duì)此，應(yīng)進(jìn)一步探索、制定安寧療護(hù)服務(wù)的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者切實(shí)需要，同時(shí)結(jié)合不同地區(qū)的發(fā)展水平，在醫(yī)保基金可承受的范圍內(nèi)，更多地將心理慰藉、精神輔導(dǎo)等方面的安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，合理拓寬安寧療護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。

3.4 加強(qiáng)安寧療護(hù)及其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度

加強(qiáng)安寧療護(hù)的普及力度對(duì)安寧療護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展至關(guān)重要。在社區(qū)方面，可以在社區(qū)宣傳欄、社區(qū)微信群等普及安寧療護(hù)及其醫(yī)保的相關(guān)內(nèi)容；在學(xué)校方面，可以利用學(xué)校官方公眾號(hào)、班級(jí)群等來(lái)宣傳安寧療護(hù)的知識(shí)，還可以鼓勵(lì)學(xué)校開(kāi)展“優(yōu)生優(yōu)逝”的死亡教育公益講座、組織大學(xué)生到安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)做志愿者等方式提高大學(xué)生對(duì)安寧療護(hù)相關(guān)情況的了解；在新聞媒體方面，應(yīng)多在報(bào)刊、電視、互聯(lián)網(wǎng)上普及和宣傳。

3.5 提升公平性，制定保障公平的相關(guān)政策法規(guī)

安寧療護(hù)作為一項(xiàng)利國(guó)利民的公益性事業(yè)，需要政府的重視與支持。建議制定一部專門的“安寧療護(hù)法”，并對(duì)我國(guó)安寧療護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參與的具體辦法做出詳細(xì)明確的規(guī)定，地方也可結(jié)合自身實(shí)際情況制定地方性法規(guī)。同時(shí)，還可立法設(shè)置健全的“預(yù)囑制度”，確定患者預(yù)立突發(fā)情況下的醫(yī)療選擇與決策委托人，以法理協(xié)調(diào)健康權(quán)與患者自主選擇權(quán)間的矛盾，基于患者自主意愿維護(hù)多方權(quán)益，保證公平性。安寧療護(hù)法律體系的建設(shè)需要成熟的理論支持，因此，還需要學(xué)術(shù)界在安寧療護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法學(xué)理論方面多做相關(guān)研究，以建立起符合我國(guó)國(guó)情的安寧療護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系。