敘事醫(yī)學(xué)融入臨床的在地化探索*

高 靜 黃蘭英 廖文娟 張莎莎

哥倫比亞大學(xué)長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院醫(yī)生麗塔·卡倫于2001年正式提出“敘事醫(yī)學(xué)”概念，麗塔·卡倫認(rèn)為，敘事醫(yī)學(xué)是用敘事的能力來(lái)實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，對(duì)患者的故事進(jìn)行認(rèn)知、吸收、闡釋，并為之感動(dòng)[1]。這種“敘事能力”有助于醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中提高對(duì)患者的共情能力、職業(yè)精神、可信賴程度和對(duì)自己的反思[2]，成為醫(yī)學(xué)人文落地的工具。

目前，敘事醫(yī)學(xué)理念和意義在我國(guó)臨床中已得到廣泛傳播，但實(shí)踐方面明顯滯后，特別是對(duì)中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)研究，還處于初步發(fā)展階段，在臨床中運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)的方法學(xué)探索與具體實(shí)踐方面缺乏[3]。而敘事醫(yī)學(xué)理念，恰與中醫(yī)學(xué)“形神合一”的整體觀相通融[4]。因此，在地化探索敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)人文傳播中的應(yīng)用具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

1 敘事醫(yī)學(xué)視角下醫(yī)學(xué)人文精神培養(yǎng)的路徑

本研究以上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院為試點(diǎn)， 引入“敘事醫(yī)學(xué)”理念，通過(guò)制定實(shí)施方案及考核機(jī)制，運(yùn)用精讀、反思性寫作、同伴教育等手段，在地化開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)教育，以期提高醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)。

1.1 制定實(shí)施方案及考核機(jī)制

制定敘事醫(yī)學(xué)實(shí)施方案及考核機(jī)制是敘事醫(yī)學(xué)能夠在院內(nèi)推廣的基礎(chǔ)保證，為其有序開(kāi)展?fàn)I造良好的制度環(huán)境。在領(lǐng)導(dǎo)班子層面，院領(lǐng)導(dǎo)牽頭成立了敘事醫(yī)學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，制定了詳細(xì)的實(shí)施方案，將敘事醫(yī)學(xué)納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃中，做好頂層設(shè)計(jì)，培養(yǎng)細(xì)則分解到各職能科室，細(xì)化責(zé)任清單，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。在職能科室層面，宣傳部門作為主管敘事醫(yī)學(xué)教育的職能部門，在醫(yī)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，履行指導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)、管理、督查和抓好落實(shí)的職責(zé)。相關(guān)職能科室積極配合：科技處設(shè)立了敘事醫(yī)學(xué)課題研究專項(xiàng)基金，并對(duì)有科研成果的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行表彰和額外獎(jiǎng)勵(lì)；教學(xué)處規(guī)范人文教育教學(xué)制度，將敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容納入到了崗前培訓(xùn)、出科考核、年度考核結(jié)業(yè)等；黨委教師工作部將醫(yī)學(xué)人文與年度師德師風(fēng)考核掛鉤。以相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為督導(dǎo)，每季度對(duì)敘事醫(yī)學(xué)開(kāi)展情況進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果作為精神文明工作重要組成部分，與績(jī)效分配、年底評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。

在臨床科室層面，臨床科主任與醫(yī)院簽訂了《敘事醫(yī)學(xué)培養(yǎng)責(zé)任書》，科主任帶頭踐行敘事醫(yī)學(xué)，鼓勵(lì)全科醫(yī)護(hù)人員共同參與。

1.2 開(kāi)展精細(xì)閱讀

醫(yī)院購(gòu)買國(guó)外醫(yī)學(xué)人文經(jīng)典之作《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》，由國(guó)內(nèi)醫(yī)生編寫并出版的首本敘事書籍《醫(yī)述：重癥監(jiān)護(hù)室里的故事》及“元病理敘事”故事，如《當(dāng)呼吸化成空氣》等，以科室為單位，分發(fā)給參與敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，讓醫(yī)務(wù)人員精讀敘事醫(yī)學(xué)作品。通過(guò)《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》讓醫(yī)生了解什么是敘事醫(yī)學(xué)，什么是敘事故事，如何用敘事能力開(kāi)啟醫(yī)患互信的大門。通過(guò)《醫(yī)述：重癥監(jiān)護(hù)室里的故事》讓醫(yī)生了解如何以醫(yī)者的身份踐行敘事醫(yī)學(xué)。通過(guò)“元病理敘事”故事，即生過(guò)病的醫(yī)生所撰寫的關(guān)于自身與疾病之間的自傳敘事，引起患者共鳴的同時(shí)，幫助醫(yī)生理解臨床現(xiàn)實(shí)中患者的心理狀態(tài)。醫(yī)院還利用午休時(shí)間，每月在院內(nèi)開(kāi)設(shè)了“文學(xué)鑒賞”課程，課程的內(nèi)容主要涉及這三本書，并以教學(xué)鑒賞與分組研討相結(jié)合的方式，引導(dǎo)閱讀，精讀文本。

1.3 開(kāi)展反思性寫作

1.3.1 “60s聽(tīng)患者說(shuō)”訓(xùn)練

醫(yī)院開(kāi)展“60s聽(tīng)患者說(shuō)”訓(xùn)練。寫作平行病歷的一個(gè)前提是允許患者自由地傾訴，醫(yī)生必須要具有傾聽(tīng)的能力。訓(xùn)練時(shí)間定義為“60s”的依據(jù)來(lái)源于1984年《內(nèi)科學(xué)年報(bào)》發(fā)表的一篇文章，文章顯示如果讓患者把自己認(rèn)為應(yīng)該讓醫(yī)生知道的信息都說(shuō)完，平均需要60秒(60s)[5]。

一方面，醫(yī)院將Charon[6]每次門診會(huì)面的經(jīng)典開(kāi)場(chǎng)白，如“請(qǐng)您先敘述下您認(rèn)為我應(yīng)該知道的事情吧”等帶有人文色彩的用語(yǔ)做成小卡片發(fā)放給臨床醫(yī)生，用以提示醫(yī)生使用人文用語(yǔ)，引導(dǎo)門診患者說(shuō)出自己的故事，而不僅僅是癥狀。并要求醫(yī)生“60s”內(nèi)不打斷患者完整敘述自己所有想要告訴醫(yī)生的情況，為了保證訓(xùn)練效果，“敘事醫(yī)學(xué)”督導(dǎo)每季度對(duì)訓(xùn)練情況進(jìn)行抽查。

另一方面，每季度召開(kāi)住院患者座談會(huì)。每次邀約不同住院科室，如普外科、消化內(nèi)科、婦產(chǎn)科、眼科等科室的患者及其家屬進(jìn)行座談，其科室參與培訓(xùn)的醫(yī)生須同時(shí)被邀約參加，傾聽(tīng)患者心聲，會(huì)議由宣傳處主持。在傾聽(tīng)的過(guò)程中，主持人要求醫(yī)生“60s”內(nèi)不打斷患者敘述，并要與患者有眼神或者表情的互動(dòng)。在患者述說(shuō)完畢后，請(qǐng)醫(yī)生對(duì)患者所說(shuō)的相關(guān)情況做出回應(yīng)。

1.3.2 構(gòu)建中醫(yī)平行病歷

中醫(yī)是注重?cái)⑹碌尼t(yī)學(xué)，特別是中醫(yī)醫(yī)案的書寫，這一點(diǎn)與平行病歷是不謀而合的。例如，近代名醫(yī)趙守真在《治驗(yàn)回憶錄》自序中寫道：“醫(yī)案，乃臨床經(jīng)驗(yàn)之記實(shí)，非借以逞才華尚浮夸也。蓋病情變化，隱微曲折，錯(cuò)綜復(fù)雜，全資醫(yī)者慎思、明辨、審問(wèn)之精詳……敘之方案，揆合法度。俾讀之者儼然身臨其證，可以啟靈機(jī)、資參證，融化為己用”[4]。此外，古典醫(yī)籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的《湯頭歌》等對(duì)疾病的描述也多用敘事法。經(jīng)典的文學(xué)名著《紅樓夢(mèng)》中在寫秦可卿、林黛玉等脈象時(shí)，也多用醫(yī)學(xué)敘事的表述。

故此，醫(yī)院挖掘古代中醫(yī)醫(yī)案的內(nèi)涵，描摹古代醫(yī)者醫(yī)案的寫法。邀請(qǐng)了行業(yè)內(nèi)著名的中醫(yī)老專家，對(duì)醫(yī)案的書寫進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)，并在臨床進(jìn)行試點(diǎn)，要求參與培訓(xùn)的臨床醫(yī)生為同一位患者書寫兩份病歷：一份是標(biāo)準(zhǔn)病歷，主要是記錄患者的生理病理等特征；另一份是中醫(yī)醫(yī)案，文體不限，可以是原始文本，也可以?shī)A敘夾議，倡導(dǎo)獨(dú)到的觀察，獨(dú)特的思考，臨床思維印痕深刻，在反思與創(chuàng)新中感悟人生。

1.4 開(kāi)展同伴教育

通過(guò)同伴分享臨床案例來(lái)開(kāi)展同伴教育，如邀請(qǐng)高年資的醫(yī)生以“故事分享會(huì)”的形式，向低年資的醫(yī)生講述在臨床上的所見(jiàn)所聞、醫(yī)患關(guān)系、診治過(guò)程等成功或失敗的感悟。如醫(yī)院腫瘤科的一位醫(yī)生就曾為大家講過(guò)這樣一則故事，他在考試結(jié)束后，被家人告知父親得了甲狀腺乳頭狀癌。他將故事來(lái)龍去脈以及自己的反思，寫成了一篇名為《甲癌來(lái)臨，一次父與子的對(duì)話》，在父與子的對(duì)話中，引出甲狀腺癌患者術(shù)后指導(dǎo)的科普知識(shí)，辨證論治過(guò)程中體現(xiàn)作者的臨床反思。通過(guò)傾聽(tīng)父親的病情，對(duì)其即時(shí)癥狀、既往病史、病情全過(guò)程的演變細(xì)節(jié)給予持續(xù)關(guān)注，給父親制定了專屬藥方，父親的病情有了明顯的好轉(zhuǎn)，心情也逐漸明朗。他提到在傾聽(tīng)、寫作的這段時(shí)間里，深刻意識(shí)到病證結(jié)合的診療模式會(huì)幫助臨床醫(yī)生做出更準(zhǔn)確的病情判斷與治療措施選擇。醫(yī)院運(yùn)用同伴分享的形式，利用朋輩之間的影響力,加深對(duì)敘事醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人文的理解。

2 成效與存在的問(wèn)題

2021年2月，筆者對(duì)參與敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷60份，收回46份。其中，近90%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“通過(guò)開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)，提高了在疾病診療過(guò)程中的共情能力”，60%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“加強(qiáng)了醫(yī)患溝通能力，減少了不必要的醫(yī)患矛盾”，42%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“增強(qiáng)了職業(yè)認(rèn)識(shí)和建立了良好的職業(yè)心態(tài)”。

敘事醫(yī)學(xué)在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)學(xué)人文的傳播，符合大勢(shì)所趨，但在具體的實(shí)踐過(guò)程中還存在以下問(wèn)題。

2.1 專業(yè)的閱讀技巧及思想分析缺乏

醫(yī)院雖然利用午休，開(kāi)展了“文學(xué)鑒賞”的課程，但培訓(xùn)的時(shí)間和數(shù)量上還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，更多地是寄希望于醫(yī)務(wù)人員課后摸索。然而，醫(yī)務(wù)人員無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)細(xì)讀出他人及同行敘事過(guò)程中的框架、形式、時(shí)間、情節(jié)和意愿，并基于此總結(jié)出敘事的時(shí)間性、獨(dú)特性、因果關(guān)系/偶然性、主體間性和倫理性等特征。因此大部分醫(yī)務(wù)人員讀完書之后的體驗(yàn)是，書是讀了，但是記不住，更不能深切體會(huì)其中的人文精神，更談不上去指導(dǎo)日常的診療工作。

2.2 中醫(yī)人文特色不鮮明

參與本次研究的醫(yī)務(wù)人員，90%畢業(yè)于醫(yī)院附屬的高等中醫(yī)院校，深受中醫(yī)老前輩們學(xué)術(shù)思想、崇高醫(yī)德的熏陶。而本次閱讀更多地是涉及西醫(yī)方面的人文書籍，未從身邊的名中醫(yī)入手，將他們具有典型敘事脈案進(jìn)行整理，并融入到文本閱讀中去，所以醫(yī)務(wù)人員覺(jué)得未與自身專業(yè)、臨床實(shí)踐相結(jié)合，在閱讀的過(guò)程中，較難理解作者字里行間蘊(yùn)含的人文思想，因此內(nèi)心上會(huì)存在抵觸閱讀的心理。

2.3 反思性寫作易浮于表面

醫(yī)務(wù)人員寫出一篇文章很容易，但大多是平鋪直敘，針對(duì)每個(gè)臨床故事的反思甚少，學(xué)術(shù)價(jià)值不突出，學(xué)術(shù)思想和臨證思辨特點(diǎn)未能充分體現(xiàn)?！靶拧⑦_(dá)”能做到，但是“雅”較難體現(xiàn)。主要原因有三點(diǎn)。

2.3.1 故事思維還未形成

王子旭等[7]提出，故事思維可以使醫(yī)務(wù)工作者學(xué)會(huì)傾聽(tīng)，找準(zhǔn)患者的痛點(diǎn)，使他們學(xué)會(huì)感同身受地傾聽(tīng)患者對(duì)病情的訴說(shuō)，敏銳地 “閱讀”和 “解讀”疾病的故事。在醫(yī)院快節(jié)奏的工作中，“天下武功唯快不破”的臨床診療模式似乎已成常態(tài)，醫(yī)務(wù)人員總是想著第一時(shí)間將客觀的檢查手段、疾病相關(guān)的證據(jù)收集到手才是最重要的，忽視了傾聽(tīng)的重要性。長(zhǎng)此以往，“聽(tīng)故事的能力”越來(lái)越弱。

在本次研究的過(guò)程中，醫(yī)生在60s內(nèi)打斷患者的不在少數(shù)。門診工作量大是一方面，但缺乏故事思維模式是醫(yī)生不能成為一名合格傾聽(tīng)者的重要原因。而醫(yī)務(wù)人員從思想上并未認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，即使有“人文用語(yǔ)”提醒，也會(huì)淡化中醫(yī)傳統(tǒng)的“望、聞、問(wèn)、切”四診法，更不會(huì)有的放矢地“告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開(kāi)之以其所苦”，他們從觀念上認(rèn)為“聽(tīng)患者說(shuō)太多”是做無(wú)用功，而看得見(jiàn)的藥品、手術(shù)等才是治療疾病的利器，這就導(dǎo)致了行動(dòng)上的改變未能如期跟上。

2.3.2 病案信息收集存在難度

反思性寫作其實(shí)是醫(yī)患共同配合完成的一份記錄，患者是故事中的主角，診療者將患者的點(diǎn)滴穿成串，組成一篇具有人文色彩的文章，從中有所收獲后反哺臨床。一方面，由于其中涉及到患者的隱私，不少患者對(duì)病案采集存在反感。另一方面，由于醫(yī)患之間信息的不對(duì)稱性，患者往往對(duì)醫(yī)療救治有著過(guò)高的期望，甚至?xí)幸恍┎磺‘?dāng)?shù)囊?，因此?duì)醫(yī)生有很強(qiáng)的防備心，醫(yī)患之間缺乏足夠的信任。醫(yī)患之間未達(dá)成一致的情況，導(dǎo)致病案信息采集存在困難，這也限制了反思性寫作順利的開(kāi)展。

2.3.3 代寫現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生

在本次調(diào)查中，筆者還發(fā)現(xiàn)存在代寫現(xiàn)象。這種現(xiàn)象出現(xiàn)在參與培訓(xùn)的部分臨床科主任身上。他們由于臨床業(yè)務(wù)繁忙，雖有心參加，卻無(wú)力寫作。因此，會(huì)發(fā)生資料的搜集者和撰稿者不是同一人。而醫(yī)學(xué)反思是中醫(yī)平行病歷的點(diǎn)睛之筆，可獨(dú)立出現(xiàn)于文末，也可以議論形式融入故事敘述之中[8]。當(dāng)撰寫者與診療者不是同一人時(shí)，診療者的聚焦點(diǎn)、立場(chǎng)、學(xué)術(shù)思想、獨(dú)特的診療經(jīng)驗(yàn)，就無(wú)從體現(xiàn)，“議病反思”環(huán)節(jié)就沒(méi)有落地落實(shí)。

2.4 同伴教育缺乏專業(yè)性

同伴教育有著非正式、低成本、耗時(shí)少、帶來(lái)可持續(xù)行為改變等優(yōu)勢(shì)，但是它對(duì)同伴教育者的素質(zhì)要求較高，醫(yī)生不是專業(yè)的同伴教育者，因此，在知識(shí)儲(chǔ)備、溝通技巧、管理、操作等方面未受到過(guò)專業(yè)的訓(xùn)練，他們只是單純故事分享，但只靠故事分享一般不能改變行為，如何借用這種教育理念調(diào)動(dòng)起同伴全員參與的積極性，影響被教育者行為選擇，深化對(duì)人文精神的認(rèn)識(shí)，是值得我們思考的。

3 對(duì)策

3.1 多措并舉，規(guī)范敘事醫(yī)學(xué)工具的使用

在研讀方面，梳理醫(yī)院歷代的名醫(yī)名家的醫(yī)案，分析醫(yī)案的框架、形式、情節(jié)、意愿、敘事特征等，對(duì)于中醫(yī)院來(lái)說(shuō)，會(huì)更合適。并將梳理好的醫(yī)案，按照時(shí)間遠(yuǎn)近的順序進(jìn)行排列，制定好每篇研讀的截止日期，制定好課程進(jìn)度，不定期邀請(qǐng)名中醫(yī)進(jìn)行授課，幫助醫(yī)務(wù)人員理解。

在寫作方面，規(guī)范寫作流程。醫(yī)院可設(shè)立專人，對(duì)寫作流程進(jìn)行事前-事中-事后的把控。醫(yī)生每寫一篇中醫(yī)平行病歷前，應(yīng)與患者及其家屬就寫作的目的以及寫作過(guò)程中會(huì)涉及到的信息、隱私等，通過(guò)圓桌會(huì)議的形式告知患者，在充分征求患者同意，醫(yī)患雙方達(dá)成一致的基礎(chǔ)上，再開(kāi)展寫作。在寫作過(guò)程中，從醫(yī)案醫(yī)話中，選取素材，以半命題形式讓醫(yī)務(wù)人員參與反思性寫作培訓(xùn)。針對(duì)代寫情況，以正面引導(dǎo)的方式，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員自己開(kāi)展寫作。針對(duì)不按時(shí)提交中醫(yī)平行病歷的醫(yī)生，可在內(nèi)網(wǎng)上進(jìn)行每月公示，督促醫(yī)務(wù)人員全員參與。

3.2 引入“象思維”，幫助醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建“故事思維”

在傾聽(tīng)方面，引入“象思維”方式，來(lái)幫助醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建“故事思維”，從而提升醫(yī)務(wù)人員“聽(tīng)故事”的能力?！跋笏季S”來(lái)源于中醫(yī)，指的是依象而思慮、據(jù)象以辨證、據(jù)證而施治等幾個(gè)步驟，最終實(shí)現(xiàn)據(jù) “象”而 “思”的根本目的[9]?；颊咴诓粩唷皵⑹觥奔膊〉倪^(guò)程中，會(huì)流露出情緒、情感、認(rèn)知等狀態(tài)，將相關(guān)聯(lián)的“象”捕捉起來(lái)，觀表象而司外揣內(nèi)，帶著問(wèn)題去聽(tīng)，更有利于醫(yī)務(wù)人員沉下心來(lái)去聽(tīng)患者的故事，并在此基礎(chǔ)上得出每位患者辨證論治的結(jié)果。

3.3 引入醫(yī)務(wù)社工，助力敘事醫(yī)學(xué)走深走實(shí)

針對(duì)醫(yī)務(wù)人員在知識(shí)儲(chǔ)備、溝通技巧、管理、操作等方面欠缺的情況，引入專業(yè)的醫(yī)務(wù)社工。醫(yī)務(wù)社工可理性評(píng)估敘事醫(yī)學(xué)項(xiàng)目開(kāi)展的需求，利用專業(yè)技能為醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)社工通過(guò)排摸每個(gè)病例的情況，掌握病例特點(diǎn)，對(duì)有共同需求的醫(yī)務(wù)工作者開(kāi)展集體輔導(dǎo)。并互動(dòng)和交流，分享敘事故事經(jīng)驗(yàn)，深化醫(yī)務(wù)人員的人文精神。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，敘事學(xué)與中醫(yī)學(xué)的在地化融合，是厚植敘事醫(yī)學(xué)理念，培養(yǎng)中醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)的有效途徑。中醫(yī)師在臨床中已經(jīng)重視“議病反思”這個(gè)環(huán)節(jié)，重視將“天人合一”的人文關(guān)懷理念嵌入到臨床診療的整個(gè)過(guò)程，這是一個(gè)好的兆頭。目前，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì) “十三五”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《敘事醫(yī)學(xué)》已出版，標(biāo)志著敘事醫(yī)學(xué)和敘事醫(yī)學(xué)教育在國(guó)內(nèi)的發(fā)展進(jìn)入了新的階段，這將使得敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方面有章可循。但是，想要有大的改觀仍需努力。如何用中醫(yī)師喜聞樂(lè)見(jiàn)的方式開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)、如何用敘事醫(yī)學(xué)影響到中醫(yī)師的疾病觀，進(jìn)而影響到中醫(yī)師的臨床路徑選擇，促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)與中醫(yī)的深度融合，這才是亟需解決的。