國外非自殺性自傷表露行為的研究進(jìn)展*

許伽彬 江 琴 林麗華 魏 璊

非自殺性自傷(non-suicidal self-injury，NSSI)是指個體在沒有致死意圖的情況下使用如切割、燒傷、嚴(yán)重抓傷等方式對身體組織進(jìn)行直接和故意的破壞或改變，且不被社會認(rèn)可的行為[1]。多數(shù)研究表明，該行為在青少年群體中發(fā)生率最高，在成年早期開始逐漸降低[2]，國內(nèi)一項(xiàng)Meta分析研究發(fā)現(xiàn)中學(xué)生NSSI檢出率為27.4%[3]，也有針對青年群體如大學(xué)生的Meta分析研究發(fā)現(xiàn)NSSI檢出率為16.6%[4]。許多研究表明，NSSI是自殺最重要的預(yù)測因素之一，如Hamza等[5]在對大學(xué)生群體進(jìn)行5年的縱向研究發(fā)現(xiàn)大一出現(xiàn)自傷行為的大學(xué)生在之后的自殺風(fēng)險(xiǎn)將會顯著提升。NSSI也被發(fā)現(xiàn)與精神障礙、人格障礙、抑郁、焦慮、人際關(guān)系惡化、欺凌行為、物質(zhì)濫用等呈顯著正相關(guān)[6]，對個體身心狀況造成嚴(yán)重影響。鑒于NSSI帶來的巨大不良影響，對個體，尤其是青少年和青年人NSSI表露(NSSI disclosure)的識別可能有助于更早發(fā)現(xiàn)其NSSI行為并進(jìn)行干預(yù)以預(yù)防更嚴(yán)重的后果。

NSSI表露是指個體無論動機(jī)如何，自愿地向其他對象表露NSSI的行為[7]。國外研究表明，NSSI群體同精神分裂癥、情感障礙等心理健康疾病一樣，會受到來自社會群體外顯或內(nèi)隱的污名化和歧視[8]。

目前在國外對NSSI的研究中，NSSI表露是一大研究熱點(diǎn)，其主要集中在對NSSI個體的定性研究、對NSSI表露現(xiàn)狀和功能的實(shí)證研究和少量對NSSI表露對象(如父母、心理咨詢師、同伴)的研究，而在我國目前尚未有學(xué)者開展相關(guān)研究。本文梳理了國外對NSSI表露研究內(nèi)容，包括NSSI表露特征、作用和阻礙因素等，為國內(nèi)學(xué)者研究NSSI表露和預(yù)防NSSI提供參考。

1 NSSI表露評估方法

國外研究主要通過發(fā)放問卷的方式調(diào)查NSSI表露的發(fā)生率。如Frost等[9]在問卷中添加一道題目“你是否向任何人透露過你的NSSI行為？如果有，請選擇透露對象”；Hasking等[10]在問卷中設(shè)置一道是或否的選擇題詢問個體是否有過NSSI表露。在量表方面，NSSI評估工具量表(non-suicidal self-injury assessment tool，NSSI-AT)中就包括個體是否與他人談?wù)撨^自傷問題、交談頻率以及有益交談的數(shù)量[11]。此外，也有學(xué)者編制了直接測量NSSI和自殺行為表露的工具，F(xiàn)rey等[12]在2018年編制的自傷和自殺表露量表(self-harm and suicide disclosure scale)通過10個條目測量被試的表露深度。但通過現(xiàn)有文獻(xiàn)還未發(fā)現(xiàn)用于測量NSSI表露特性和影響因素的工具。

2 NSSI行為特征

2.1 NSSI表露率

目前國外的研究中，青少年和青年群體NSSI表露的報(bào)告率在50%左右。Armiento等[13]對268名青少年和大學(xué)生的調(diào)查中表明，有43%的個體透露曾有NSSI 經(jīng)歷。Baetens等[14]在對英國1 528名12歲～18歲的青少年調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有51.8%的NSSI青少年會與外界交流他們的NSSI經(jīng)歷。Hasking等[10]對2 637名高中生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有59%的高中生至少向一個人透露過他們的NSSI經(jīng)歷。Whitlock等[15]在對美國1 992名大學(xué)生的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在NSSI群體中，58.7%的個體有過NSSI表露。而在年齡跨度更大的橫向研究中，NSSI表露的報(bào)告率更高。如Martin等[16]對澳大利亞12 006名年齡跨度在10歲～100歲的社區(qū)樣本調(diào)查中表明，有71%的自傷史個體至少告訴過一位家庭成員或朋友自己的自傷經(jīng)歷。目前研究可以看出，NSSI群體的表露率不低，并且隨著年齡的增長，NSSI表露率也會上升。

2.2 NSSI表露對象

青少年和青年人群體在表露對象選擇上有顯著偏向。同輩和朋友最有可能成為NSSI表露的對象。而在家庭成員中，個體選擇母親作為表露對象的可能性遠(yuǎn)高于其他家庭成員。29.56%～71.00%的青少年和青年人群體認(rèn)為朋友或同輩是他們NSSI表露和傾訴的對象[11,13,17-18]，12.00%～58.00%的青少年和青年群體認(rèn)為伴侶或者配偶是他們的NSSI表露對象[10,13,17,19]，并且隨年齡增長，他們會逐漸傾向選擇伴侶或配偶作為他們NSSI表露和傾訴的對象，其原因可能是隨著年齡增大，個體與配偶或伴侶相處時間更多，親密程度更高。研究也發(fā)現(xiàn)年輕群體在對家庭成員的表露中，會更偏向選擇父母進(jìn)行NSSI表露。在Armiento等[13]的研究中發(fā)現(xiàn)，有30%的青少年會選擇母親作為NSSI表露對象，顯著大于選擇父親(19%)、兄弟(14%)、姐妹(17%)進(jìn)行NSSI表露的比例。

此外，青少年和青年人可能更愿意選擇非專業(yè)的渠道或?qū)ο筮M(jìn)行NSSI表露，如家人、朋友、配偶和網(wǎng)絡(luò)等，而面對專業(yè)對象或渠道如醫(yī)務(wù)工作人員、精神科醫(yī)生和心理治療師等，其NSSI表露率相對較低。在Armiento等[13]和Muehlenkamp等[19]的研究中，個體對心理治療師、精神科醫(yī)生、醫(yī)務(wù)工作人員的表露率僅12%～27%，初高中和大學(xué)教師或教授被表露率更低，只有2%～10%，其原因可能包括NSSI個體對非專業(yè)對象如家人、朋友更熟悉和信任，有足夠的安全感進(jìn)行表露，也有個體害怕被精神科醫(yī)生或心理咨詢師貼上“有心理問題”的標(biāo)簽而不愿意表露[20]。

2.3 NSSI的網(wǎng)絡(luò)表露傾向

國外研究發(fā)現(xiàn)，青少年和青年人更傾向在網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行NSSI表露。如Sutherland等[21]對自殘網(wǎng)站的自傳體故事進(jìn)行定性分析發(fā)現(xiàn)，在線上向陌生人表露自傷比向所愛的人傾訴更容易。一項(xiàng)研究對雅虎網(wǎng)站上關(guān)于NSSI的108個帖子及其回復(fù)進(jìn)行內(nèi)容分析，發(fā)現(xiàn)在尋求接納和認(rèn)同的帖子下的回復(fù)中NSSI表露率最高(31%)[22]。一項(xiàng)對YouTube網(wǎng)站上有關(guān)NSSI的視頻的評論研究發(fā)現(xiàn)其約有40%的NSSI表露評論[23]。Frost等[24]的一項(xiàng)研究表明，在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行了NSSI表露的個體不傾向于在現(xiàn)實(shí)生活中進(jìn)行NSSI表露，因?yàn)檫@些個體在行為方式上不太可能會在線下進(jìn)行NSSI表露，且線上NSSI表露已經(jīng)滿足了他們的需求。綜上所述，相對于現(xiàn)實(shí)環(huán)境，青少年與青年人更傾向在網(wǎng)絡(luò)上表露的可能原因有：(1)匿名表達(dá)，減少病恥感；(2)更容易尋找同質(zhì)群體認(rèn)同；(3)能滿足NSSI表露的功能。

3 NSSI表露的作用與功能

NSSI表露本質(zhì)上是一種社會互動行為，該行為在很大程度上受到表露對象的反應(yīng)所決定。目前，有研究將NSSI表露后得到的反應(yīng)對其個體的影響結(jié)果好壞分為積極反饋和消極反饋。NSSI表露后得到的積極反饋能使個體獲得幫助、情感支持、宣泄隱瞞NSSI的壓力、減輕社會孤立、促進(jìn)個體與同質(zhì)群體的交流溝通，提高群體認(rèn)同，促進(jìn)NSSI恢復(fù)、情感自我表露、抑制自傷沖動[9,25]。Frost等[24]對網(wǎng)絡(luò)NSSI表露的定量研究發(fā)現(xiàn)，NSSI表露有減少社會孤立、尋求幫助、分享隱私等作用。Armiento等[13]發(fā)現(xiàn)NSSI表露率高的個體的同伴友誼質(zhì)量也較高，這可能也提示著高質(zhì)量的同齡人友誼可能促進(jìn)NSSI表露。而NSSI表露的消極反饋可能會為個體帶來更大的心理負(fù)擔(dān)和消極情緒，阻礙個體的NSSI表露，從而失去獲得幫助的機(jī)會[9]。生活中，他人對NSSI表露的消極不良反饋如回避、沉默、誤解、貶損、責(zé)備等都可能會強(qiáng)化個體NSSI行為，促進(jìn)NSSI沖動以及被污名后誘發(fā)的錯誤認(rèn)知和消極情緒[26]。

此外，隱瞞NSSI行為對個體具有直接的負(fù)面影響，其中最重要的影響就是個體容易失去獲得治療和恢復(fù)的機(jī)會。如Pachankis[27]發(fā)現(xiàn)長時間的隱瞞污名化身份的個體會導(dǎo)致痛苦、內(nèi)疚和焦慮情緒的增加，以及緊張的社會關(guān)系。綜上所述，NSSI表露積極或消極的體驗(yàn)不但取決于個體自身的主觀感受，更取決于表露對象(如父母、朋友、醫(yī)生等)的反饋。NSSI表露作用有利有弊。一方面，表露行為本身有助于發(fā)泄隱瞞NSSI行為而累積的壓力，并且積極反饋有助于提高個體獲得幫助的可能性，得到社會支持和情感支持，達(dá)到減少自傷行為的結(jié)果；另一方面，若NSSI表露后出現(xiàn)消極反饋則有可能降低個體日后NSSI表露的可能性，并引發(fā)消極情緒和進(jìn)一步加劇NSSI行為的嚴(yán)重程度。

4 NSSI表露的阻礙因素

如前所述，NSSI表露的作用因受到表露對象的態(tài)度和NSSI個體的行為選擇而存在較大差異，由于這些影響因素的存在，個體NSSI的表露情況也不盡相同，因此探討NSSI表露的阻礙因素及其特征和影響程度，對進(jìn)行NSSI干預(yù)和NSSI表露促進(jìn)具有重要意義。NSSI表露的阻礙因素主要來源于兩大方面，一是外部的社會人際因素：被污名化、人際關(guān)系、消極反饋；二是內(nèi)部的個體認(rèn)知因素，如羞恥感、態(tài)度等。

4.1 社會人際因素的阻礙

多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)社會對NSSI的污名是阻礙NSSI表露的第一種重要外部因素。污名是指社會對某些個體或群體的貶低性、侮辱性的標(biāo)簽，它使個體或群體擁有了(或被相信擁有)某些被貶抑的屬性或特質(zhì)，這些屬性或特質(zhì)不僅使被污名者產(chǎn)生自我貶損心理,亦導(dǎo)致了社會對其歧視和不公正的待遇[28]。國外研究發(fā)現(xiàn)，NSSI和精神疾病、吸毒、艾滋病等群體一樣，會受到社會群體的歧視和偏見，社會公眾認(rèn)為NSSI行為不僅與精神疾病有關(guān)，并且是一種操縱或?qū)で箨P(guān)注的表現(xiàn)[29]。Piccirillo等[30]使用關(guān)于自傷、紋身和非故意毀容導(dǎo)致傷疤的問卷調(diào)查和內(nèi)隱聯(lián)想測驗(yàn)(implicit association test,IAT)測量大學(xué)生的態(tài)度后發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生們對自傷形成的傷疤具有強(qiáng)烈的內(nèi)隱和外顯偏見。Long[20]在對20名NSSI個體和對NSSI經(jīng)驗(yàn)豐富的咨詢師的定性研究發(fā)現(xiàn)，NSSI個體都表述曾有受到歧視、被貼標(biāo)簽等負(fù)面經(jīng)歷，咨詢師發(fā)現(xiàn)普通人乃至咨詢師本身都會對NSSI個體產(chǎn)生更多負(fù)面反應(yīng)。在這種污名的社會環(huán)境中，個體可能傾向隱瞞其不被認(rèn)可的行為或經(jīng)歷[31]。Bril-Barniv等[32]在對精神疾病患者的定性研究中發(fā)現(xiàn)，個體會因?yàn)楹ε卤黄缫?、排斥和“貼標(biāo)簽”而選擇隱瞞。因此，NSSI個體可能會隱藏自己的NSSI行為，以避免被污名可能帶來負(fù)面后果，從而降低了NSSI表露率。

第二種因素是NSSI表露對人際關(guān)系的影響造成的阻礙。個體進(jìn)行污名身份表露是一個復(fù)雜的風(fēng)險(xiǎn)決策過程[32]。多項(xiàng)質(zhì)性研究表明個體會考慮NSSI表露后對表露對象的影響，以及對個體和表露對象之間的人際關(guān)系的影響。Rosenrot等[33]的質(zhì)性研究中也發(fā)現(xiàn)個體因?yàn)楹ε卤煌榛蚱渌恕百N標(biāo)簽”而選擇隱瞞NSSI。Long等[34]在對10名NSSI個體的定性研究中發(fā)現(xiàn)，研究對象認(rèn)為對家人NSSI表露將增添家人們的擔(dān)心和苦惱，或產(chǎn)生新的問題，因此選擇隱瞞NSSI。Long[20]的定性研究還發(fā)現(xiàn)NSSI個體擔(dān)心NSSI表露會對他們未來的職業(yè)選擇造成負(fù)面影響。這些發(fā)現(xiàn)表明，個體在決定是否隱瞞或表露NSSI行為時，不僅會考慮表露將如何影響他們本身，還會評估表露后果對他們?nèi)穗H關(guān)系的影響。

第三種因素是表露對象對NSSI表露的消極反饋。Rosenrot等[33]的研究發(fā)現(xiàn)，來自表露對象(如父母、朋友)的沉默、回避或憤怒等的消極反應(yīng)會阻礙個體再次NSSI表露，表露對象對表露拒絕和反對式的回應(yīng)可能會導(dǎo)致NSSI個體心理壓力增加，甚至可能造成比隱瞞更加嚴(yán)重的后果。Wadman等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，若父母對個體NSSI表露的反應(yīng)過于情緒化(如憤怒、哭泣、叫喊)或回避時，青少年進(jìn)一步的表露和尋求幫助的行為會受到阻礙。

4.2 個人認(rèn)知因素的阻礙

目前多項(xiàng)質(zhì)性研究表明，羞恥感或“病恥感”是阻礙NSSI表露的重要內(nèi)部因素。研究普遍認(rèn)為，這種羞恥感源于來自公眾的污名在個體內(nèi)化后形成的自我污名，即個體在感知到的來自社會公眾的偏見、刻板印象和歧視,并可能由此產(chǎn)生的負(fù)面自我概念,形成病恥感。Piccirillo等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，NSSI個體的自我污名與更嚴(yán)重的NSSI顯著相關(guān)。Rosenrot等[33]的定性研究發(fā)現(xiàn)這種羞恥感是阻礙NSSI表露的第一重要因素，同時也是個體在進(jìn)行NSSI表露后經(jīng)常出現(xiàn)的情緒反應(yīng)。

此外，對NSSI的個體而言，對NSSI行為的態(tài)度也是十分重要的影響因素。NSSI作為一種應(yīng)對方式，具有幫助個體調(diào)節(jié)情緒、自我控制等作用，而進(jìn)行NSSI表露很可能會得到關(guān)注和治療，從而失去NSSI的有利作用。Long等[34]的定性研究就發(fā)現(xiàn)有些NSSI個體報(bào)告NSSI是他們調(diào)節(jié)情緒、解決問題的方式，盡管他們知道這是不健康、不適宜的應(yīng)對方式，但是不想因?yàn)楸砺抖ニ淮送?，NSSI能使個體獲得“控制感”，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為自己能通過NSSI實(shí)現(xiàn)自我控制，因此不認(rèn)為自己有任何問題。Ammerman等[36]的實(shí)證研究證實(shí)了這個觀點(diǎn)，那些對NSSI行為認(rèn)可并且對其抱著“無所謂”態(tài)度的個體不太可能進(jìn)行NSSI表露，而那些視NSSI為困擾和無益的應(yīng)對方式的個體更容易進(jìn)行NSSI表露，以尋求幫助。

因此，對NSSI表露行為的研究不僅要關(guān)注其社會(支持)環(huán)境的影響，更應(yīng)當(dāng)考慮NSSI個體自身認(rèn)知、情緒狀態(tài)。

5 研究展望

本文整理分析了國外有關(guān)NSSI表露的文獻(xiàn)，對NSSI表露在不同群體的發(fā)生率、表露對象的選擇率、NSSI表露的作用和阻礙因素等進(jìn)行歸納總結(jié)。盡管NSSI研究越來越受到人們的關(guān)注, 我國研究者也對NSSI的影響因素、心理機(jī)制和心理干預(yù)等方面進(jìn)行了廣泛研究。但針對NSSI行為的早期，即NSSI表露的特征、影響因素等仍在許多方面有待進(jìn)一步探索。

第一，缺乏對NSSI表露的量化研究和質(zhì)性研究。在國外，對NSSI表露的質(zhì)性研究較定量研究更多，但總體而言還是偏少。一方面，是由于對NSSI表露的關(guān)注相對較晚，目前研究處于廣泛初步探索階段，未有合適的工具測量其影響因素；另一方面，是NSSI的個體數(shù)據(jù)難以大規(guī)模地獲取，而且由于污名化和自我保護(hù)的影響，個體更傾向于隱瞞NSSI行為，進(jìn)一步影響量化研究的進(jìn)行。此外，量化研究中對NSSI表露的研究多為橫向研究，縱向研究十分稀少，但其對于從經(jīng)驗(yàn)上了解NSSI表露的預(yù)測因素和影響至關(guān)重要。而在我國，目前尚未發(fā)現(xiàn)針對NSSI表露進(jìn)行研究的文獻(xiàn)，這表明NSSI表露在我國的研究有待推進(jìn)。此外，對比國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，我國青少年NSSI率相對較高，因此，采取大規(guī)模的廣泛抽樣調(diào)查可能更適用于我國青少年NSSI表露的研究。但是在我國的集體主義文化背景下,社會強(qiáng)調(diào)情感抑制、避免羞恥和保存面子[37]，個體可能更傾向隱藏自己的NSSI行為。未來研究可基于我國國情和文化特點(diǎn)，在參考國外已有研究的基礎(chǔ)上，對NSSI表露進(jìn)行本土化的研究，通過質(zhì)性研究、橫斷面研究或縱向研究等方式對我國青少年NSSI表露現(xiàn)狀、心理機(jī)制、影響因素、測量方式、干預(yù)措施等進(jìn)行深入探索，以便早期發(fā)現(xiàn)和控制NSSI。

第二，NSSI表露研究群體的種類有待進(jìn)一步拓展。目前，國外針對NSSI表露的研究對象主要是兒童、青少年和大學(xué)生等高發(fā)人群。而研究表明，除上述人群外，同性戀群體、雙性戀群體、變性人群體和一些患有如抑郁障礙、焦慮障礙、邊緣性人格障礙等心理問題的群體，也是NSSI的高發(fā)人群[38]，但鮮有研究關(guān)注這類群體的NSSI表露行為。對NSSI表露在不同群體間的現(xiàn)狀差異、功能、影響因素和發(fā)生機(jī)制等的研究不僅有助于了解這些群體的NSSI現(xiàn)狀，及時進(jìn)行干預(yù)和救助，還有助于針對性地制定面向不同群體的NSSI表露干預(yù)策略。

第三，促進(jìn)NSSI表露方面還有待進(jìn)一步的研究。在文章中，筆者總結(jié)了對NSSI表露的阻礙因素。但國外研究發(fā)現(xiàn)，表露對象對NSSI表露的積極反饋能促進(jìn)其進(jìn)一步表露，這對后續(xù)的干預(yù)治療提供巨大的幫助。相對于那些接受了較低水平的情緒支持的個體，那些在自傷后獲得了高水平的情緒支持的個體更有可能報(bào)告他們在未來會再次表露，表明積極的情感表露體驗(yàn)的重要性和實(shí)用性[2,39-40]。因此，未來研究應(yīng)對NSSI表露促進(jìn)因素進(jìn)行探究，如減輕NSSI患者對NSSI表露的恐懼，探究NSSI表露的動機(jī)等。

第四，消除公眾對NSSI污名化的干預(yù)有待進(jìn)一步的研究。國外研究表明，基于這種對NSSI的普遍污名化，表露對象更有可能對NSSI表露采取消極反饋，進(jìn)而阻礙NSSI的表露，造成如加重自傷、誘發(fā)自殺意念等更加嚴(yán)重的后果[41]。因此，在基于前面研究展望的基礎(chǔ)上，開展減輕NSSI污名化認(rèn)知的干預(yù)是很有必要的，特別是針對醫(yī)務(wù)工作者、教育工作者、父母等人群開展NSSI的心理教育和對NSSI表露的應(yīng)對措施教育。因?yàn)檫@類人群是NSSI患者更容易接觸到，更有可能成為表露對象的人群[42]，他們對NSSI表露的反饋對NSSI患者的影響尤為巨大。同時，還應(yīng)當(dāng)探索減少公眾對NSSI的普遍負(fù)性認(rèn)知的干預(yù)方式。