經(jīng)側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療高血壓性基底核腦出血療效分析

鄧如明 張 鵬

腦出血占所有腦中風(fēng)的10%～15%，具有高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)，是常見(jiàn)的危急重癥。尤其在中老年人群中，急性高血壓性基底核腦出血的血腫范圍較大，出血量較多，神經(jīng)功能損傷情況嚴(yán)重，預(yù)后較差。

神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)是高血壓性基底核腦出血臨床常用治療手段，具有操作方便、創(chuàng)傷較小、康復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)。既往在常規(guī)經(jīng)顳葉皮質(zhì)切開(kāi)神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)中，需要牽拉腦皮質(zhì)以提供手術(shù)操作空間，對(duì)于腦皮質(zhì)損傷較大，給術(shù)后康復(fù)和臨床預(yù)后帶來(lái)影響。無(wú)牽拉技術(shù)輔助下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)是臨床最新術(shù)式，其主要利用腦部天然手術(shù)通道進(jìn)行手術(shù)操作，可最大限度減少對(duì)腦皮質(zhì)損傷。本研究對(duì)比觀察無(wú)牽拉技術(shù)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療高血壓性基底核腦出血的應(yīng)用效果，為高血壓性基底核腦出血術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年9月亳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的103例高血壓性基底核腦出血病例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為顳葉切開(kāi)組和側(cè)裂-島葉組，顳葉切開(kāi)組患者(52例)接受牽拉技術(shù)輔助下的常規(guī)經(jīng)顳葉皮質(zhì)切開(kāi)入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療，側(cè)裂-島葉組患者(51例)接受無(wú)牽拉技術(shù)輔助下的經(jīng)側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且影像學(xué)檢查顯示均為符合中國(guó)腦出血診治指南手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的基底節(jié)區(qū)出血；②年齡50～70歲；③均于腦出血6 h內(nèi)入院并接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)腦血管畸形及動(dòng)脈瘤破裂引起的出血。②排除精神疾病、神經(jīng)疾病者。③凝血功能障礙。④既往顱腦損傷史。⑤重要臟器功能缺陷或衰竭。所選病例均經(jīng)家屬或患者本人同意，且獲亳州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者基線資料 (年齡、性別、高血壓病程、身體質(zhì)量指數(shù)、出血部位等)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩種手術(shù)入路方式患者一般資料比較

1.2 治療方法 顳葉切開(kāi)組和側(cè)裂-島葉組均采用神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)方案，均于腦出血6 h內(nèi)接受手術(shù)?；颊呷朐汉笕瘫O(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸、意識(shí)狀態(tài)等生命指征，保持生命體征穩(wěn)定。顳葉切開(kāi)組行牽拉技術(shù)輔助下的經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療，即沿顳中回處或腦溝將大腦皮質(zhì)切開(kāi)，作1.5～2.0 cm造瘺口，手持腦壓板牽開(kāi)皮質(zhì)實(shí)施穿刺操作至血腫腔部位，置入神經(jīng)內(nèi)鏡及手術(shù)器械，進(jìn)入血腫腔后神經(jīng)內(nèi)鏡下觀察顱腦基底節(jié)區(qū)血腫的特點(diǎn)，從多個(gè)方向由淺及深輕柔地清除血腫，判斷責(zé)任動(dòng)脈，并根據(jù)出血情況行雙極電凝止血，留置引流管后將神經(jīng)內(nèi)鏡及手術(shù)器械退出，復(fù)位骨瓣后縫合手術(shù)切口。側(cè)裂-島葉組行無(wú)牽拉輔助下的經(jīng)側(cè)裂-島葉入路的神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)，即于耳前(血腫同側(cè))翼點(diǎn)做3.5～5.0 cm頭皮切口，采用顯微剪刀剪開(kāi)側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，順著蛛網(wǎng)膜間隙分離側(cè)裂靜脈等組織，然后置入神經(jīng)內(nèi)鏡及手術(shù)器械進(jìn)行血腫清除和止血操作，操作要點(diǎn)及要求同切開(kāi)組，血腫清除后縫合手術(shù)切口。顳葉切開(kāi)組和側(cè)裂-島葉組患者術(shù)后均予止血、護(hù)胃、抗癲癇、降血壓、抗感染等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 以術(shù)后再出血率、血腫清除率、并發(fā)癥率、術(shù)后神經(jīng)功能、術(shù)后生活質(zhì)量、血清炎性指標(biāo)等作為觀察指標(biāo)。血腫清除率：術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT檢測(cè)顱內(nèi)血腫清除是否滿意及有無(wú)再出血，血腫清除率=完全清除血腫病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。再出血率：術(shù)后7天再次復(fù)查頭顱CT，判斷血腫情況，與術(shù)后即刻的頭顱CT結(jié)果對(duì)比，再出血率=再出血病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。術(shù)后并發(fā)癥(住院期間，平均約2周)：包括顱內(nèi)感染、肺部感染、消化道出血、癲癇、腦梗死等。術(shù)后神經(jīng)功能及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：于術(shù)后6個(gè)月分別采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)和日常生活能力評(píng)定量表(Barthel)進(jìn)行測(cè)評(píng)。血清炎癥的相關(guān)指標(biāo)：治療后7 天抽取空腹靜脈血4 mL，離心(3 000 r/min，10 min)取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)血清炎癥因子[核因子κB (nuclear factor-kappaB, NF-κβ)、血管性血友病因子(von willebrand factor, vWF)、腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor alpha, TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)]的表達(dá)水平，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海臻科生物科技公司。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后再出血率、血腫清除率、并發(fā)癥率比較 側(cè)裂-島葉組和顳葉切開(kāi)組血腫清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)；側(cè)裂-島葉組的再出血率、并發(fā)癥率低于顳葉切開(kāi)組(

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<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后血腫清除率、再出血率、并發(fā)癥率比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能改善情況及生活質(zhì)量情況比較 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分和Barthel評(píng)分差值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能改善情況及生活質(zhì)量情況比較分)

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平比較 側(cè)裂-島葉組患者術(shù)后血清炎性因子水平(NF-κβ、vWF、TNF-α、MMP-9)降幅均大于顳葉切開(kāi)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平比較

3 討論

高血壓性基底核腦出血常伴有神經(jīng)功能損傷，血腫體積與高血壓性基底核腦出血后神經(jīng)功能損傷程度直接相關(guān)。腦出血后引起的顱內(nèi)占位效應(yīng)可導(dǎo)致顱內(nèi)壓力迅速上升，引起腦細(xì)胞缺血缺氧，血腫分解產(chǎn)物還可使周圍正常腦組織發(fā)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)及誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡等，導(dǎo)致不可逆的病理性損害。有效快速清除血腫是高血壓性基底核腦出血臨床治療效果的關(guān)鍵因素。神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)是治療高血壓性基底核腦出血的常用術(shù)式，常規(guī)經(jīng)顳葉皮質(zhì)切開(kāi)清除血腫，易造成神經(jīng)功能損傷，且操作空間狹小，易對(duì)血腫周圍腦組織造成二次損傷。經(jīng)側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)可利用腦部天然通道建立手術(shù)操作通路，可避免對(duì)操作通路周圍腦組織牽拉，同時(shí)術(shù)中開(kāi)放側(cè)裂池部分腦脊液釋放，一方面擴(kuò)大手術(shù)操作空間，另一方面也可在一定程度迅速降低顱內(nèi)壓。本研究結(jié)果證實(shí)，側(cè)裂-島葉組的術(shù)后再出血率、并發(fā)癥率均低于顳葉切開(kāi)組。

從解剖結(jié)構(gòu)層面分析，基底節(jié)區(qū)腦出血在腦組織表面的血腫投影常以側(cè)裂為中心，其離血腫的部位比較近，從島葉皮層切開(kāi)可以直接進(jìn)入血腫腔，能最大程度降低手術(shù)對(duì)腦組織的損傷，也符合微創(chuàng)治療的原則。側(cè)裂-島葉組臨床預(yù)后較好的另一個(gè)主要原因是再出血率低，在本研究納入的病例中，出血的責(zé)任血管大多是豆紋動(dòng)脈，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路時(shí)，豆紋動(dòng)脈在內(nèi)鏡直視下得到充分的探查和電凝處理，與顳葉切開(kāi)路徑相比較，可以避免對(duì)顳葉的皮層、白質(zhì)、屏狀核等神經(jīng)結(jié)構(gòu)造成損傷，減少了術(shù)后發(fā)生癲癇、偏癱、失語(yǔ)等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，側(cè)裂-島葉組NIHSS評(píng)分降幅大于顳葉切開(kāi)組(

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<0.05)，Barthel評(píng)分升幅高于顳葉切開(kāi)組(

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<0.05)，表明經(jīng)側(cè)裂-島葉入路清除基底節(jié)區(qū)血腫預(yù)后較好，可改善患者生活質(zhì)量和降低神經(jīng)功能損傷。

腦血管的功能是血腦屏障重要組成部分，在高血壓性腦出血病理生理過(guò)程中，其功能狀態(tài)可對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生極大影響。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血后，vWF、NF-κβ會(huì)發(fā)生異常增高，并引發(fā)一系列免疫炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)細(xì)胞因子高度表達(dá)，損傷腦血管功能，影響疾病轉(zhuǎn)歸。TNF-α及MMP-9表達(dá)水平增高可明顯增加神經(jīng)元細(xì)胞外基質(zhì)降解，并加重血管源性腦水腫，增大血腫面積，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。鐘國(guó)富等研究表明，采取早期強(qiáng)化降壓治療高血壓腦出血，在調(diào)節(jié)血清TNF-α水平方面優(yōu)于采取標(biāo)準(zhǔn)降壓者，且患者神經(jīng)功能改善效果更佳。從既往研究分析來(lái)看，上述炎癥因子的表達(dá)水平均可影響腦出血疾病的轉(zhuǎn)歸。本研究中，側(cè)裂-島葉組患者術(shù)后血清炎性因子水平(NF-κβ、vWF、TNF-α、MMP-9)降幅均大于顳葉切開(kāi)組，提示無(wú)牽拉下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療高血壓性基底核腦出血，在一定程度上避免術(shù)中牽拉腦組織損傷帶來(lái)的炎性反應(yīng)，這可能是其臨床應(yīng)用效果更佳的又一重要原因。

綜上所述，對(duì)于高血壓性基底核腦出血患者，選擇神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，具有術(shù)中損傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕等優(yōu)勢(shì)，可改善術(shù)后神經(jīng)功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。