結直腸癌患者圍術期靜脈血栓栓塞癥風險篩查與管理路徑的應用效果分析

鄭文琳 劉群慧 季金鳳 錢 春 胡成文

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)2種表現(xiàn)形式，外科手術是VTE的常見誘因。結直腸癌患者由于腫瘤本身會引發(fā)血液高凝狀態(tài)，加上術前禁食水、術中低體溫、術后較長時間的臥床等原因導致血液黏稠度增加、血流減慢或遲緩，其他如高齡、肥胖或伴基礎疾病等，均導致VTE發(fā)生的風險增加。目前研究認為，結直腸癌患者術后發(fā)生VTE的風險遠高于其他腹部手術，VTE一旦發(fā)生，輕者會出現(xiàn)血栓逐漸演變?yōu)楹筮z癥，重者會伴發(fā)肺動脈栓塞，嚴重危及患者生命。因此，結直腸癌患者圍術期VTE的篩查、防治和護理尤為重要。本研究探討圍術期血栓風險篩查與管理路徑在結直腸癌根治術患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2019年1月至2020年4月在安徽省腫瘤醫(yī)院行結直腸癌根治術的190例患者為研究對象。其中男性121例，女性69例，年齡29～85歲，平均(64.5±14.9)歲。納入標準：①經(jīng)病理確診為結直腸癌，需行限期或擇期手術治療患者；②無血液、循環(huán)等系統(tǒng)疾病史；③無認知、溝通障礙且同意參加本研究。排除標準：①有凝血功能異常或血栓發(fā)生史；②有嚴重的心血管及肝、腎功能嚴重異常等內科合并癥；③拒絕參與本研究者。采用非同期對照臨床試驗設計，將實施風險篩查和管理路徑前(2019年1月～6月)的95例患者設為對照組，實施后(2019年7月～2020年4月)的95例患者設為干預組。兩組患者性別、年齡、手術類型、手術時間、Caprini評分及D-二聚體等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基礎資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，主要內容包括：講解并發(fā)放血栓預防手冊，向患者和家屬介紹VTE的危害及預防重要性，從飲食、生活方式、運動等方面進行指導，指導患者進行踝泵練習、術后早期下床、定時翻身等。

1.2.2 干預組 在常規(guī)護理的基礎上，應用風險篩查與管理路徑，具體方法如下：

1.2.2.1 醫(yī)護聯(lián)動的VTE管理團隊的組建與培訓 由護士長擔任組長，4名護理骨干(包括2名護理碩士)、2名主治醫(yī)師擔任組員，科主任擔任顧問。小組成員通過查閱文獻、參照血栓預防相關指南與共識，結合臨床實踐經(jīng)驗，通過組內會議及向8位臨床醫(yī)療與護理專家咨詢，制定VTE風險篩查與管理路徑，主要包括入院、術前、術中、術后及出院管理5個階段。在實施前，由護士長對全科護士進行VTE知識培訓與考核。責任護士與醫(yī)師形成相對固定的診療團隊，以醫(yī)護小組的形式為患者提供血栓篩查、預警、預防、診斷、治療、康復及評價。

1.2.2.2 風險篩查與管理路徑 具體措施 (1)入院篩查。①量表篩查：入院后2 h內采用Caprini 2010血栓風險評估量表，該量表根據(jù)危險因素在VTE形成中的影響權重賦予不同分值，累加分數(shù)后將VTE發(fā)生風險分為不同等級，并給予相應措施。低危(0～1分)無須特別措施，盡早活動；中危(2分)告知增加活動量，給予機械預防；高危(3～4分)宣教多下床活動，并評估有無出血風險，若無給予機械預防與藥物預防，若有給予機械預防；極高危(≥5分)宣教多下床活動、評估有無出血風險，若無給予機械預防與藥物預防，若有給予機械預防，待出血風險降低后仍給予藥物預防。②生物學指標及彩超篩查：入院次日完成D-二聚體及雙下肢血管彩超檢查。(2)術前管理。根據(jù)患者Caprini風險評估等級、D-二聚體檢查及雙下肢血管彩超結果采取針對性抗血栓措施，結合科室既往血栓案例對患者及家屬進行血栓預防、疼痛管理知識宣教，采用視頻宣教法講解術后早期下床活動意義、抗血栓襪作用及抗血栓壓力泵治療意義，發(fā)放血栓預防手冊；由責任護士床邊指導踝泵練習；麻醉科術前訪視，宣教多模式鎮(zhèn)痛概念，了解患者夜間睡眠情況，不能入睡患者給予口服安定。(3)術中管理。①溫濕度管理：維持術中溫度24℃～26℃，濕度50%～60%，術中常規(guī)使用保溫毯，做好下肢保暖工作，將腹腔沖洗液加溫至(39±2)℃；②體位：根據(jù)手術需要，合理擺放體位，骨凸處和受壓部位均用體墊保護，并定期觀察皮膚情況；③及時輸血治療：避免患者因術中失血過多，有效血容量不足，引發(fā)凝血酶大量釋放，破壞凝血-纖溶系統(tǒng)平衡，致血液呈高凝狀態(tài)；④鎮(zhèn)痛管理：由麻醉醫(yī)師制定鎮(zhèn)痛治療方案，預防與減輕患者術后疼痛，提高患者對護理干預依從性。(4)術后管理。①基礎預防：術后評估患者生命體征、疼痛、肌力狀況，協(xié)助患者行踝泵練習，每組5～15次，每天4組，建立《結直腸術后活動計劃表》，記錄患者完成情況。②物理藥物預防：術后6 h內完成Caprini血栓風險復評，并進行風險分層，采取相對應護理措施。物理預防包含，術后第1天實施抗血栓壓力泵治療，每天2次，每次30 min；藥物預防包含，Caprini血栓評估5～8分者，術后遵醫(yī)囑給予抗凝治療和壓力泵治療，并持續(xù)7～10 d；Caprini血栓評估>8分者遵醫(yī)囑給予抗凝治療及壓力泵治療持續(xù)至少15 d，抗凝治療期間持續(xù)評估患者出血風險。③疼痛管理：采取多模式鎮(zhèn)痛，除應用鎮(zhèn)痛泵外，術后每12 h給予帕瑞西布鈉預防性鎮(zhèn)痛，使用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)動態(tài)評估并記錄患者疼痛評分，減輕患者術后疼痛。④術后早期下床活動：術后早期下床活動是預防結直腸癌術后VTE簡單而有效的方法，而能否有效完成活動計劃較關鍵。除腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術患者術后48 h后下床外，其他結直腸手術患者鼓勵術后24 h內下床，首次下床活動不超過10 min，床邊坐3 min，無不適，站立3 min，無不適，步行3 min，根據(jù)個人體力決定活動時間和次數(shù)。術后第2天循序漸進，以患者自覺無心慌不適為宜，同時在《結直腸術后活動計劃表》記錄患者每天活動依從性，提高術后24 h下床執(zhí)行率。⑤合理補液：因腸道手術的特殊性，患者術前禁食水，腸道準備致脫水、術后早期禁食水等, 充分補液對預防VTE有重要意義，每天根據(jù)患者生理需要量、額外丟失量(包括腸道準備、嘔吐、引流、尿量、造口排出量等)給予合理補液與靜脈營養(yǎng)支持。⑥生物學指標及彩超檢查：術后第3天查凝血功能指標，雙下肢水腫者及時行腿圍測量、雙下肢血管彩超，胸悶、呼吸困難者行CT平掃，早期發(fā)現(xiàn)PTE。(5)出院管理。出院前一天查雙下肢血管彩超，并給予用藥、飲食及運動指導，1周后電話隨訪患者下肢有無水腫。

1.2.3 評價指標 ①采用多普勒超聲診斷儀診斷患者血栓發(fā)生情況； ②兩組患者術前、術后第3天和第2周的凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、血小板計數(shù)及D-二聚體水平；③兩組患者住院時間及住院費用。

2 結果

2.1 兩組患者DVT發(fā)生率比較 對照組發(fā)生血栓13例(13.69%)，其中伴下肢水腫患者6例，無癥狀下肢肌間靜脈血栓患者7例；干預組發(fā)生血栓4例(4.21%)，其中伴下肢水腫患者1例，無癥狀下肢肌間靜脈血栓患者3例。干預組血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

χ

= 5.233，

P

=0.022)。2.2 兩組患者不同時間點凝血功能指標比較 兩組患者不同時間點凝血功能指標進行重復測量方差分析，PT、FIB、血小板計數(shù)、D-二聚體不同時間點水平存在差異(

P

<0.001)；組間PT、FIB、D-二聚體水平存在差異(

P

<0.05)；其中D-二聚體同時存在干預和時間的交互效應(

P

<0.05)；見表2。

表2 兩組患者下肢深靜脈血栓凝血功能監(jiān)測指標比較

2.3 兩組患者住院天數(shù)及費用比較 干預組患者住院天數(shù)、住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院天數(shù)與住院費用比較

3 討論

近年來，隨著外科加速康復理念與手術技術的進步，腸道術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率已顯著降低，但圍術期靜脈血栓防治和管理仍存在不少問題，國內絕大多數(shù)醫(yī)院尚未建立院內VTE風險管理體系和規(guī)范可行的臨床防治路徑。已有研究顯示，結直腸癌患者術后DVT發(fā)生率較其他腹部手術高2～3倍，因此，制定規(guī)范的圍術期VTE篩查與管理路徑使血栓的風險評估、治療護理、癥狀監(jiān)測、應急處置等流程環(huán)環(huán)相扣，利于早期發(fā)現(xiàn)血栓高?；颊?，并有效地給予抗血栓治療，對于降低血栓的發(fā)生，促進患者康復具有重要臨床意義。

3.1 圍術期VTE風險篩查與管理路徑可降低靜脈血栓的發(fā)生 本研究針對結直腸癌患者術后的血栓預防制定入院、術前、術中、術后、出院5段式管理方案，將診療護理流程化、合理化，同時采取優(yōu)化的聯(lián)合篩查、治療與護理措施。結果顯示，干預組術后血栓發(fā)生率為4.21%，低于對照組(

P

<0.05)，且均低于國內研究者單一將踝泵運動儀或氣壓治療儀應用于結直腸癌術后患者血栓的預防(VTE發(fā)生率為6.0%左右)，提示聯(lián)合預防措施較單一預防措施有效，與李曉強等研究結論一致。本研究結果顯示，干預組患者的住院天數(shù)、住院費用均低于對照組，這與Mohn等、Bell等等觀點相一致，提示對結直腸癌患者實施圍術期VTE血栓管理對于縮短患者平均住院日，促進患者術后康復和提升生活質量具有很好的作用。3.2 圍術期VTE風險篩查與管理路徑可有效改善凝血功能 D-二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能，其在血液中的濃度對VTE的動態(tài)預防、診斷、療效評估及預后判斷皆具有重要的意義，已被列入VTE診斷和治療指南。Caprini評估量表可直觀反映外科手術患者深靜脈血栓發(fā)生風險，獲得《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》與《中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療指南》的推薦使用。本研究采用D-二聚體值監(jiān)測聯(lián)合Caprini量表評估患者血栓風險，制定干預方案。干預組術前、術后3天、術后2周PT、FIB與D-二聚體水平均低于對照組，其中，隨著住院時間延長，干預組與對照組患者D-二聚體水平下降幅度不同，干預組下降幅度較大(

P

<0.05)，這可能得益于本研究VTE血栓風險篩查與管理路徑在患者入院、術前、術中、術后與出院的全流程管理。采用基于Caprini評分、D-二聚體水平及雙下肢血管彩超結果實施干預的血栓管理策略，可有效降低結直腸癌患者圍手術期血栓的發(fā)生風險，與高蔚等研究結果相似。

綜上所述，VTE風險篩查與管理路徑的應用可有效降低結直腸癌術后患者血栓的發(fā)生、縮短住院時間及降低治療費用。但本研究樣本僅來自一所醫(yī)院，具有一定的局限性。建議進一步擴大樣本數(shù)和開展多中心研究。