椎間孔鏡下In-Space固定與PLIF傳統(tǒng)融合內(nèi)固定治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床價(jià)值

馮志杰

(唐山市第二醫(yī)院老年骨科，河北唐山，063000)

后路腰椎減壓融合術(shù)(posterior lumbar decompression and fusion,PLIF)是重建腰椎間盤突出癥患者脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)其生理序列、緩解疼痛的常用方式，但可能造成相鄰節(jié)段退行性病變，影響腰椎穩(wěn)定性，增加腰椎滑脫、小關(guān)節(jié)退變等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1,2]。經(jīng)皮棘突間動(dòng)態(tài)固定(In-Space)技術(shù)屬非融合技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)下置入，保留脊柱生物力學(xué)功能及手術(shù)節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能，在維持脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)可避免傳統(tǒng)剛性融合缺陷；且手術(shù)經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除、減壓，已被證實(shí)有較高的微創(chuàng)價(jià)值[3]。但I(xiàn)n-Space技術(shù)與PLIF手術(shù)的療效比較，目前鮮有報(bào)道。本科將In-Space技術(shù)用于治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥，相較于傳統(tǒng)PLIF而言，獲得了更為滿意的短期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年10月～2018年7月本科收治的89例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)證實(shí)伴神經(jīng)根管、中央管或椎間孔狹窄，X線片證實(shí)腰椎活動(dòng)度超過10°，診斷明確為單節(jié)段腰椎間盤突出癥；②伴不同程度腰背痛，單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛及神經(jīng)源性跛行；③保守治療12周無效；④接受In-Space固定或PLIF傳統(tǒng)融合內(nèi)固定；⑤至少完成1年隨訪調(diào)查，資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腰椎手術(shù)史；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，或腰椎腫瘤，以及合并腰椎感染、骨折者；③嚴(yán)重脊柱畸形或側(cè)彎，或腰椎滑脫Ⅲ度以上；④棘突或椎板發(fā)育異常。按治療方式分為A組(In-Space固定，n=47)與B組(PLIF傳統(tǒng)融合內(nèi)固定，n=42)。兩組基線情況對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

1.2 手術(shù)方法

A組應(yīng)用椎間孔鏡下In-Space動(dòng)態(tài)固定，患者俯臥位，腰部墊枕、維持后正中線與手術(shù)床面平行，透視下確定并標(biāo)記責(zé)任椎間隙，以病變椎間盤上側(cè)、脊柱后正中旁開12～15 cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，透視確定針尖位于椎弓根中心連線，應(yīng)用1%利多卡因皮下至肌層穿刺麻醉，切開皮膚約8～10 mm，穿刺點(diǎn)與軀干矢狀面呈15°左右，經(jīng)側(cè)后肌群刺入責(zé)任椎間隙纖維環(huán)，正位透視觀察穿刺針位于同側(cè)椎間隙關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，側(cè)位位于椎間隙后側(cè)1/4處近椎體上緣處后，向椎間盤中心注射造影劑(2 mL)+亞甲藍(lán)(1 mL)混合液共3 mL，行椎間盤造影，再次確認(rèn)責(zé)任椎間隙，亞甲藍(lán)染色。置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入套管，遇骨性組織時(shí)環(huán)鉆擴(kuò)孔，直至插入纖維環(huán)2 cm處，置入椎間孔鏡(德國Joimax公司，THESSYS椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng))，摘除髓核，探查神經(jīng)根，切除神經(jīng)根周圍染色突出組織。射頻止血，封閉，退外套管。擴(kuò)大椎間孔鏡切口至15 mm，側(cè)位透視下置入導(dǎo)針，平行于終板，垂直于矢狀面，進(jìn)入棘間，逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄?，直至接觸棘突上下側(cè)，透視指導(dǎo)下置入In-Space棘間動(dòng)力裝置(瑞士Synthes公司)，定位中線，C臂透視下位置滿意后打開側(cè)翼，撐開棘間。反復(fù)沖洗創(chuàng)口，置管引流，關(guān)閉切口，無菌敷料包扎。B組應(yīng)用傳統(tǒng)PLIF融合內(nèi)固定手術(shù)。

表1 兩組基線情況對(duì)比

A組術(shù)后絕對(duì)臥床3 d，3 d后佩戴保護(hù)腰圍下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)開始腰背肌功能鍛煉，術(shù)后4周去保護(hù)腰圍后正?；顒?dòng)，6周內(nèi)避免提重物、彎曲、扭轉(zhuǎn)等操作；B組絕對(duì)臥床1周，12周后去保護(hù)腰圍正?；顒?dòng)。兩組術(shù)后均持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物5 d預(yù)防感染，術(shù)后1～2 d后拔出引流管。術(shù)后兩組均隨訪12～15個(gè)月，平均(13.56±2.36)個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率；②術(shù)前和術(shù)后隨訪期間，應(yīng)用VAS評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，應(yīng)用日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)分(Japanese orthopaedic associationscores,JOA)、Oswestry障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[4]評(píng)估患者腰椎功能的變化。④術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月均行腰椎X線片檢查，測定相鄰節(jié)段腰椎活動(dòng)度(range of motion,ROM)的變化[5]，并測定手術(shù)前后椎間隙高度的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間相近(P>0.05)；A組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于B組，臥床時(shí)間及住院時(shí)間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。A組術(shù)后發(fā)生尿儲(chǔ)留1例，患肢乏力1例，總發(fā)生率4.26%；B組術(shù)后發(fā)生椎間隙感染1例，尿儲(chǔ)留3例，患肢乏力3例，硬脊膜撕裂3例，神經(jīng)根刺激1例，總發(fā)生率26.19%，A組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，JOA評(píng)分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)；組間比較，A組術(shù)后術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的VAS評(píng)分顯著低于B組(P<0.05)，術(shù)后3、6、12個(gè)月的ODI指數(shù)評(píng)分顯著低于B組(P<0.05)，術(shù)后3、6個(gè)月的JOA評(píng)分顯著高于B組(P<0.05)，見表3-4。

術(shù)前，兩組ROM、椎間隙高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月，A組相鄰節(jié)段ROM顯著低于B組(P<0.05)，椎間隙高度顯著高于B組(P<0.05，表5)。

表2 兩組手術(shù)情況對(duì)比

表3 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較分)

表4 兩組手術(shù)不同時(shí)間JOA、ODI指數(shù)比較

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月腰椎穩(wěn)定性比較

3 討論

PLIF是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典術(shù)式，早期常廣泛用于腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥患者治療中，減壓效果確切[6,7]，但遠(yuǎn)期易出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變，影響腰椎功能[8]；此外，PLIF術(shù)中需大面積解剖椎旁軟組織，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量大，同時(shí)術(shù)中長時(shí)間牽拉椎旁肌，大部分患者術(shù)后主訴腰痛[9]。隨著非融合固定技術(shù)的發(fā)展，棘突間撐開裝置逐漸用于腰椎不穩(wěn)、腰椎間盤突出等腰椎退行性疾病治療中，通過將責(zé)任節(jié)段撐開，避免過度后伸，增加椎間隙高度，盡可能降低椎間盤及小關(guān)節(jié)負(fù)荷，維持脊柱穩(wěn)定性；同時(shí)可保留棘突肌肉附著處，盡可能保護(hù)椎旁肌，降低組織損傷，減輕術(shù)后疼痛程度[10]。但既往行棘突間撐開裝置置入時(shí)，對(duì)腰椎后方韌帶結(jié)構(gòu)及部分棘突骨質(zhì)可能造成不同程度的破壞，有內(nèi)固定移位、松動(dòng)等可能性，或增加棘突骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。而In-Space棘突間動(dòng)力裝置可經(jīng)外側(cè)入路送入，術(shù)中無需剝離及牽開棘突旁肌肉，術(shù)中無需切除棘突骨質(zhì)，僅需對(duì)棘間韌帶穿孔，盡量保留了脊柱后方解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，有助于脊柱屈伸控制[12]。本研究中A組患者選用In-Space裝置置入，同時(shí)輔助應(yīng)用微創(chuàng)椎間孔鏡技術(shù)，通過小切口建立工作通道，經(jīng)后外側(cè)入路，減少了傳統(tǒng)PLIF術(shù)式經(jīng)后正中入路對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞，可減少神經(jīng)根損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較B組少，臥床時(shí)間及住院時(shí)間均較A組短，這與王旭陽[13]研究結(jié)論存在相似，考慮主要由于A組患者在椎間孔減壓后，經(jīng)孔道微創(chuàng)置入In-Space裝置，無需剝離椎旁肌，減少了對(duì)腰椎后方結(jié)構(gòu)的破壞，對(duì)組織創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，可縮短患者術(shù)后臥床及住院時(shí)間，促進(jìn)其康復(fù)。

同時(shí)，A組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分較B組低，腰椎功能JOA、ODI指數(shù)的改善效果均優(yōu)于B組，提示椎間孔鏡聯(lián)合In-Space的臨床效果顯著。筆者分析其原因?yàn)椋鹤甸g孔鏡聯(lián)合In-Space技術(shù)既可充分減壓、解除神經(jīng)根壓迫，同時(shí)適當(dāng)撐開置入間隙，最大限度保留了脊柱動(dòng)靜力，穩(wěn)定了解剖結(jié)構(gòu)，維持了脊柱后方結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，可促進(jìn)術(shù)后腰椎功能恢復(fù)[14]。此外，A組整體手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，隨訪12個(gè)月，相鄰節(jié)段ROM無明顯改變，且低于B組；同時(shí)術(shù)后12個(gè)月椎間隙高度丟失程度低于B組。結(jié)果表明，椎間孔鏡聯(lián)合In-Space技術(shù)可減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于保持腰椎活動(dòng)度、提高脊柱穩(wěn)定性，用于治療單節(jié)段腰椎盤突出癥有較高的可行性。因此，筆者主張對(duì)符合指征的單節(jié)段腰椎盤突出癥患者應(yīng)用椎間孔鏡下In-Space動(dòng)態(tài)固定治療，以提高術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，減少椎間隙高度丟失，減輕患者術(shù)后疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。