雙側(cè)入路與經(jīng)上關(guān)節(jié)突橫突單側(cè)入路PVP手術(shù)治療腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效比較

鄭科，劉藝明，王曉陸，郁賢舜，單濤，杜怡斌

(合肥市第一人民醫(yī)院脊柱外科，安徽合肥 230000)

骨質(zhì)疏松癥是一種以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)退化為特征的骨骼疾病，隨著社會(huì)老齡化，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]，其最常見的并發(fā)癥是骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)[2]，易導(dǎo)致持續(xù)性腰背痛，對(duì)病人的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[3]。OVCF引起腰背痛的同時(shí)，遠(yuǎn)期也會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，如椎體畸形、功能性殘疾、相鄰椎體再骨折等，使遠(yuǎn)期死亡率增加[4]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是治療OVCF的經(jīng)典微創(chuàng)手術(shù)，可快速緩解疼痛，有效地提高了患者的生活質(zhì)量[5]。手術(shù)入路選擇上，早期采用雙側(cè)入路，但經(jīng)上關(guān)節(jié)突橫突基底單側(cè)入路由于手術(shù)操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、骨水泥彌散良好等優(yōu)點(diǎn)，也被廣泛接受。本研究系統(tǒng)回顧了合肥市第一人民醫(yī)院2018年1月～2018年12月治療的52例腰椎OVCF患者，比較經(jīng)上關(guān)節(jié)突橫突基底單側(cè)入路和傳統(tǒng)雙側(cè)入路PVP手術(shù)治療腰椎OVCF的療效差異，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前MRI提示腰椎單椎體骨折；(2)術(shù)前骨密度(bone mineral density，BMD)測定T值<-2.5；(3)手術(shù)方式為PVP；(4)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多椎體壓縮性骨折；(2)陳舊性椎體骨折；(3)合并下肢骨折或全身多發(fā)骨折，影響術(shù)后功能鍛煉；(4)有惡性腫瘤病史或其他免疫缺陷、血液病患者；(5)合并嚴(yán)重心、肺疾病等全身功能狀態(tài)較差者：(6) 既往有腰部疼痛慢性病史者；(7)病理性骨折，或既往有慢性腰痛病史者；(8)高能量損傷致AO分型B型和C型骨折。

共收集腰椎單椎體OVCF患者52例，根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為兩組：單側(cè)組(經(jīng)上關(guān)節(jié)突橫突基底單側(cè)入路)30例，雙側(cè)組(傳統(tǒng)雙側(cè)入路)22例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因、BMD(T值)、骨折椎體分布、術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性(見表1)。單、雙側(cè)手術(shù)均使用同一廠家器械。本研究已獲得合肥市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者的知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

單側(cè)穿刺組：根據(jù)術(shù)前CT及MRI設(shè)計(jì)最佳穿刺路徑，預(yù)估皮膚最佳穿刺位置并做好標(biāo)記?；颊呷「┡P位，腹部懸空。C臂機(jī)透視定位傷椎，調(diào)整C臂機(jī)角度，使傷椎棘突位于椎體后正中。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。選擇椎弓根投影外側(cè)已標(biāo)記穿刺點(diǎn)，以1%利多卡因行逐層浸潤麻醉，直至骨膜表面。透視監(jiān)視下經(jīng)橫突-椎弓根交界處穿刺，術(shù)中加大穿刺外展角，使穿刺針在側(cè)位：經(jīng)皮將穿刺針尖端置于近傷椎體前緣約 1/3處；正位：加大穿刺角度使其近于傷椎棘突中線。取出穿刺針內(nèi)置針芯，更換鈍頭導(dǎo)針置于針芯位置，然后退出穿刺針外管，并沿導(dǎo)針置入工作套管，在套管內(nèi)用擴(kuò)孔鉆在傷椎內(nèi)鉆出骨隧道至針芯位置；拔出擴(kuò)孔鉆。將1:1配置好的處于拉絲中期的骨水泥緩慢推注填充傷椎；骨水泥凝固后，旋轉(zhuǎn)手柄拔出工作套管，結(jié)束手術(shù)。

雙側(cè)穿刺組：常規(guī)行雙側(cè)椎弓根入路PVP手術(shù)，此為臨床熟知操作，不再贅述。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1天，鼓勵(lì)患者下地行走，無需佩戴胸腰支具等，出院后指導(dǎo)患者行規(guī)律抗骨質(zhì)疏松藥物治療，根據(jù)骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)，給予骨化三醇(羅鈣全，0.3 μg)，維D鈣咀嚼片(迪巧，碳酸鈣750 mg+D3 100IU)治療。鼓勵(lì)多曬太陽，適度運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診定期復(fù)查，了解術(shù)后功能恢復(fù)情況及指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)定

觀察指標(biāo)包括：兩組受傷后至手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，骨水泥用量，骨水泥彌散等級(jí)(根據(jù)術(shù)后X 線：I級(jí)：彌散≤25%，即正位骨水泥投影≤1/2，側(cè)位≤1/2；II級(jí)：彌散 25%～50%，即正位或側(cè)位骨水泥投影≤1/2，另一體位投影>1/2；III級(jí)：骨水泥彌散>50%，即正、側(cè)位投影均>1/2)和骨水泥滲漏情況。術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)，測量傷椎前緣高度、Cobb角并評(píng)測VAS評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

52例患者術(shù)后VAS評(píng)分變化顯著，提示PVP的止痛效果良好；但椎體高度變化不明顯，提示PVP的傷椎矯正效果不足。術(shù)后隨訪12～18(15.56±2.15)個(gè)月，兩組受傷后至手術(shù)時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)的傷椎前緣高度、Cobb角和VAS評(píng)分，骨水泥彌散等級(jí)及骨水泥滲漏率等指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；單側(cè)組患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥用量均顯著少于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見表2-3。單側(cè)組發(fā)生6例骨水泥滲漏，包括椎間盤滲漏2例，脊柱旁軟組織滲漏3例，椎旁靜脈滲漏1例，發(fā)生率20%；雙側(cè)組發(fā)生7例骨水泥滲漏，包括椎間盤滲漏2例，脊柱旁軟組織滲漏3例，穿刺針通道滲漏2例，發(fā)生率31.82%。兩組滲漏率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)療效指標(biāo)比較

表3 兩組患者PVP手術(shù)情況比較

3 討論

關(guān)于單側(cè)與雙側(cè)椎弓根穿刺PVP手術(shù)的優(yōu)劣，目前尚存在爭議[6]。Steinmann等[7]認(rèn)為，術(shù)后疼痛緩解與椎體骨水泥的對(duì)稱分布有關(guān)，因此雙側(cè)PVP更為優(yōu)越。然而，Tohmeh等[8]認(rèn)為，經(jīng)單側(cè)與雙側(cè)入路PVP可提供相同的椎體硬度，療效并無顯著差異。本研究結(jié)果也表明，單側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突橫突基底部穿刺PVP和雙側(cè)傳統(tǒng)穿刺PVP在骨水泥彌散等級(jí)、椎體前緣高度變化、Cobb角、VAS評(píng)分方面，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3.1 單側(cè)與雙側(cè)穿刺PVP的椎體強(qiáng)化情況

Steinmann等[7]發(fā)現(xiàn)，與雙側(cè)PVP相比，單側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突橫突基底部PVP手術(shù)也可以提供相似的椎體剛度恢復(fù)和治療效果。生物力學(xué)研究也表明，此兩種術(shù)式在椎體強(qiáng)度、剛度或高度的恢復(fù)方面沒有顯著性差異[9]。Liebschner等[10]在損傷模型上使用虛擬椎體成形術(shù)，發(fā)現(xiàn)單側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突橫突基底部PVP手術(shù)在恢復(fù)椎體穩(wěn)定性方面可能遜于傳統(tǒng)雙側(cè)PVP，可能是由于當(dāng)單側(cè)壓縮應(yīng)力作用于邊界時(shí)，未支撐側(cè)會(huì)優(yōu)先變形所致;且PVP單側(cè)穿刺注射骨水泥在骨折椎體中分布可能不均勻，容易主要局限在一側(cè)，易引起脊柱失穩(wěn)和腰背疼痛[11]。

3.2 單側(cè)與雙側(cè)穿刺PVP的疼痛緩解情況

OVCF的治療目的是能夠有效地控制疼痛，恢復(fù)時(shí)間短，無需長期護(hù)理和康復(fù)護(hù)理。Stevenson等[12]和Georgy等[13]研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)和雙側(cè)穿刺PVP術(shù)均取得了令人滿意的結(jié)果，患者的臨床結(jié)果參數(shù)與術(shù)前相比均有顯著的改善。Kaufmann等[14]回顧性分析158例PVP患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)骨水泥用量與術(shù)后疼痛無顯著相關(guān)性。由于聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的細(xì)胞毒性作用，其被注入到傷椎椎體可導(dǎo)致末梢神經(jīng)壞死，同時(shí)骨水泥阻止了骨折碎片中的微運(yùn)動(dòng)，使患者術(shù)后疼痛顯著減輕[15]。Chen等[16]的一項(xiàng)Meta分析顯示，單側(cè)穿刺組與雙側(cè)穿刺組治療OVCF的VAS評(píng)分無顯著性差異，說明單側(cè)組疼痛緩解程度與雙側(cè)組相當(dāng)。本研究也表明，單側(cè)注入的骨水泥較少，且骨水泥彌散等級(jí)與雙側(cè)組相當(dāng)，兩組術(shù)后1 d、1月及末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.3 骨水泥注入量與椎體高度相關(guān)性

PVP雙側(cè)穿刺注射骨水泥可更好地抬高塌陷的終板，恢復(fù)椎體的高度，但是手術(shù)時(shí)間長，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究采用PVP單側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突橫突基底部穿刺注射骨水泥，可經(jīng)橫突椎弓根交界處穿刺，術(shù)中加大了穿刺外展角，使穿刺針在正位透視中到達(dá)椎體中線，同樣可以使骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻，盡管骨水泥注入的量較雙側(cè)少，但是手術(shù)時(shí)間短，射線暴露少，臨床效果與雙側(cè)注入無明顯差異，同樣具有使傷椎塌陷終板抬高和遠(yuǎn)期局部Cobb角丟失較少的優(yōu)點(diǎn)[17]。在本研究中，雙側(cè)組末次隨訪椎體前緣高度較術(shù)前恢復(fù)的均數(shù)(0.33 cm)稍大于單側(cè)組(0.31 cm)，且方差較小、離散度較小，可見雙側(cè)穿刺PVP在椎體穩(wěn)定性方面具有一定的優(yōu)勢，但兩組差異并不顯著(P>0.05)。

本研究中，兩組水泥滲漏率分別為單側(cè)組20%(6/30)和雙側(cè)組31.82%(7/22)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而雙側(cè)穿刺組水泥注入量大于單側(cè)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢婋S著骨水泥注入量的增加，泄漏的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

總之，單側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突橫突基底部入路和雙側(cè)傳統(tǒng)入路穿刺PVP治療腰椎OVCF均安全有效。但由于單側(cè)穿刺手術(shù)時(shí)間短、X線照射量少、骨水泥注入量和外滲風(fēng)險(xiǎn)小，是一種手術(shù)更便捷、風(fēng)險(xiǎn)率更低的替代方法，同時(shí)提高了手術(shù)的成本-效益，尤其適用于一側(cè)椎弓根變異、脊柱側(cè)彎、椎體扭轉(zhuǎn)、透視困難等患者。本研究為回顧性對(duì)照研究，可能存在病例選擇偏倚；其次，研究病例樣本量小，雖經(jīng)擴(kuò)展研究期限，但僅52例患者符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，需要更多研究、更大樣本總結(jié)該技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)；第三，本研究雖然為同一組術(shù)者，但存在較高的不均一性，包括不同的致傷原因和術(shù)前患者不同的治療情況等。