血清白蛋白水平對慢性心力衰竭心臟再同步化治療患者預后的預測價值

祖克拉·吐爾洪，印婷婷，努爾孜葉·阿布里克木

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟起搏電生理科1，腎病科2，新疆 烏魯木齊 830000）

流行病學調(diào)查顯示[1]，我國心力衰竭的患病率為0.9%。心臟再同步化治療（CRT）被認為是最佳藥物基礎上改善心衰患者預后的重要手段[2，3]。CRT 可提高慢性心力衰竭合并心室收縮不同步患者的生活質(zhì)量，降低死亡率和心衰再住院率[4]。但是目前仍有近30%經(jīng)過嚴格篩選的心衰患者不能從CRT 治療中獲得預期療效，且臨床上也缺乏早期提示CRT 患者預后的敏感標記物[5，6]。研究發(fā)現(xiàn)[7]，血清白蛋白水平降低是評估心衰患者綜合狀態(tài)的一個重要指標，同時也是慢性心衰患者不良預后的獨立危險因素。然而，關于探討血清白蛋白水平與CRT 心衰患者預后關系的研究較少?；诖?，本研究主要探討血清白蛋白水平對慢性心力衰竭心臟再同步化治療預后的預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年2 月～2016 年12 月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟中心首次行CRT 植入術的合入選標準的189 例患者，均符合歐洲心臟病學會（ESC）指南推薦的CRT 治療Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb 類適應證，排除年齡＜18 歲、懷孕及哺乳期婦女、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤患者、嚴重感染者。

1.2 方法 通過查閱患者電子病歷收集患者臨床資料，包括一般資料（年齡、性別、體重指數(shù)）、基礎心臟病、伴隨疾病、NYHA 分級、生化檢查和入院超聲心動圖等資料。術后隨訪3 年，定義隨訪終點為全因死亡（包含心臟移植）和心衰再住院（重復住院只計算1 次），通過電話隨訪，確定患者終點事件及發(fā)生時間。根據(jù)入院時患者血清白蛋白檢測結果，將血清白蛋白≥35 g/L 分為白蛋白正常組，血清白蛋白＜35 g/L 分為低白蛋白組。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用（n）或（%）表示，比較采用χ2檢驗。采用單因素和多因素Cox 比例風險回歸模型分析血清白蛋白水平對心臟再同步化治療患者全因死亡以及心力衰竭再入院的風險評估作用。采用Kaplan-Meier 生存分析比較兩組患者累計無終點事件的生存率，以雙側P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 共納入189 例符合入組條件的慢性心力衰竭接受心臟再同步化治療的患者，白蛋白正常組102 例（53.97%），低白蛋白組87 例（46.03%）。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、冠心病、高血壓、高脂血癥、心房顫動、NYHA 分級、左心室射血分數(shù)、BNP 以及肌酐比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,見表1。

表1 兩組臨床資料比較（，n）

表1 兩組臨床資料比較（，n）

2.2 兩組心臟再同步化治療患者終點事件生存時間比較 低白蛋白組心臟再同步化治療術后隨訪1年、2 年、3 年總生存率、心力衰竭再入院率低于白蛋白正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心臟再同步化治療患者終點事件生存時間比較[n（%）]

2.3 血清白蛋白對心臟再同步化治療患者全因死亡以及心力衰竭再入院的影響 全因死亡和心衰再住院分別作為因變量納入分析，血清白蛋白水平作為自變量分別代入單因素Cox 回歸模型和多因素Cox回歸模型，多因素校正的指標為表1 中的所有臨床指標，采用最大似然比前進法，結果顯示血清白蛋白水平為慢性心力衰竭心臟再同步化治療患者全因死亡以及心力衰竭再入院的獨立保護因素，其中血清白蛋白每下降1 g/L，心臟再同步化治療患者全因死亡風險增加54.4%（HR=1.544，95%CI:1.156～3.768，P=0.014），而因心力衰竭再入院的風險增加118.9%（HR=2.189，95%CI：1.393～4.459，P=0.027）見表3、表4。

表3 血清白蛋白對心臟再同步化治療患者全因死亡的影響

表4 血清白蛋白對心臟再同步化治療患者心力衰竭再住院的影響

3 討論

CRT 是通過左右心室起搏的方式恢復心室間及室內(nèi)的同步性，糾正收縮功能障礙，減少二尖瓣反流，進一步逆轉(zhuǎn)心室重塑，改善心功能和臨床癥狀，降低病死率，而探尋CRT 有效性的人群特征，篩選最大獲益人群，積極干預影響CRT 療效的危險因素對改善心衰患者預后具有重要意義。

血清白蛋白水平被認為是評估患者綜合狀態(tài)的重要指標之一[8]。白蛋白主要由肝臟產(chǎn)生，其濃度降低受多種因素的影響，包括肝臟合成較少、腎臟丟失過多、降解增加、血液濃縮稀釋等。心衰與血清白蛋白水平互為因果，相互影響，一方面白蛋白水平是心衰患者整體狀態(tài)的一種反映，可作為心衰的一個反應性指標，其機制可能與心衰引起水鈉潴留血容量增加稀釋有關；再者，胃腸道充血導致攝人減少引起營養(yǎng)不良亦與其相關，同時心衰患者肝臟瘀血可導致肝功能損傷，進一步造成白蛋白合成減少。另一方面，白蛋白水平較低本身就會影響心衰的預后，加重心衰的病情進展，白蛋白水平較低時，降低膠體滲透壓，進一步加重心衰患者的肺瘀血，且白蛋白廣泛參與人體的抗氧化、損傷修復、內(nèi)皮功能障礙和炎癥反應等過程，因此白蛋白水平降低，不僅加重心衰患者全身炎癥損傷，且不利于心功能恢復和改善患者心室重塑[9，10]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，低白蛋白組心臟再同步化治療術后隨訪1 年、2 年、3 年總生存率、心力衰竭再入院率低于白蛋白正常組（P＜0.05），與張興通等[11]研究結論一致。Khidir MJH 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥可預測充性心衰患者的預后。本研究通過多因素Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白在校正了年齡、性別、體重指數(shù)、肌酐水平、心功能及合并癥情況后，仍為全因死亡以及因心衰再入院的獨立危險因素，血清白蛋白每下降1 g/L，心臟再同步化治療患者全因死亡風險增加54.4%（HR=1.544，95%CI:1.156～3.768，P=0.014），而因心力衰竭再入院的風險增 加118.9%（HR=2.189，95%CI：1.393～4.459，P=0.027），提示血清白蛋白水平較低是慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療不良臨床預后的獨立危險因素，增加術后3 年內(nèi)全因死亡以及心衰再入院風險，其可能原因為血清白蛋白本身對心衰患者的預后存在影響，當?shù)桶椎鞍装l(fā)生時，膠體滲透壓會降低，從而加重肺淤血，而肺淤血加重與心衰患者的不良預后顯著相關；同時，血清白蛋白廣泛參與人體抗氧化、損傷修復等過程，當血清白蛋白降低時，這些保護性作用就會減弱，進而導致癌癥、肺部疾病等發(fā)生危險性增加，從而增加慢性心衰死亡的風險。Khairy P 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，低白蛋白在心衰患者中的患病率達到了29.8%，在校正了相關臨床因素后發(fā)現(xiàn)低白蛋白是急性患者院內(nèi)死亡的獨立預測因子。Chen A 等[8]研究也發(fā)現(xiàn)，低白蛋白是評估老年急性重癥心衰患者院內(nèi)死亡風險的獨立指標，可以協(xié)助發(fā)現(xiàn)高?；颊撸狙芯拷Y果再次證實了以上結論。

綜上所述，血清白蛋白水平較低是慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療不良臨床預后的獨立危險因素，可增加術后3 年內(nèi)全因死亡以及心衰再入院風險，將術前血清白蛋白水平納人評估心臟再同步化治療術后死亡風險之中，對于術前白蛋白水平較低患者，通過增加營養(yǎng)狀態(tài)，改善肝腎功能等輔助治療提高心臟再同步化治療的療效，使患者生存獲益，降低術后死亡率具有重要意義。