針灸治療偏頭痛臨床證據(jù)評(píng)價(jià)

★ 楊駿 熊俊 袁婷 王雪（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

偏頭痛為反復(fù)發(fā)作的慢性頭痛，在發(fā)作前或時(shí)伴局灶性神經(jīng)癥狀，發(fā)作時(shí)以一側(cè)或雙側(cè)劇烈搏動(dòng)性頭痛為主，伴有惡心、畏光、恐聲和對(duì)難聞氣味的感知，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天［1］。發(fā)病人群廣泛，無論是青春期兒童還是老年人均可出現(xiàn)，青春期后女性發(fā)病率高于男性。2013年世界衛(wèi)生組織（WTO）發(fā)布的全球疾病負(fù)擔(dān)顯示，偏頭痛為人類第三位常見疾病和世界范圍內(nèi)致殘的第六大原因［2］，甚者罹患抑郁、焦慮、心腦血管性疾病等，增加誘發(fā)認(rèn)知能力下降、腦梗死、開角型青光眼等風(fēng)險(xiǎn)［3-5］。

偏頭痛發(fā)病機(jī)制尚無一致性定論，當(dāng)前主流觀念有顱內(nèi)血管的血管痙攣收縮、三叉神經(jīng)血管學(xué)說、皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制學(xué)說、遺傳基因?qū)W說等［6］。藥物治療上采用麥角胺類藥物、選擇性5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑、抗癲癇藥物、鈣離子拮抗劑、抗抑郁藥等。針灸作為中醫(yī)的特色非藥物干預(yù)措施，臨床應(yīng)用有效，在控制癥狀，改善患者生活質(zhì)量發(fā)揮重要作用。

當(dāng)前有大量涉及針灸治療偏頭痛文獻(xiàn)報(bào)道，尚缺乏對(duì)此臨床證據(jù)進(jìn)行合理評(píng)價(jià)。故研究者以現(xiàn)階段臨床問題為導(dǎo)向，全面回顧針灸治療偏頭痛的相關(guān)文獻(xiàn)，遵循循證醫(yī)學(xué)的方法和“由高至低”原則選取高質(zhì)量的證據(jù)，系統(tǒng)歸納與分析得出科學(xué)結(jié)論。

臨床問題總結(jié)如下：①針灸治療偏頭痛是否有效？②針灸與常規(guī)西藥治療偏頭痛是否存在差異？③不同針灸方法的療效是否存在差異？④針灸時(shí)效性是否存在差異？本文將圍繞以上幾個(gè)問題展開研究。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對(duì)象為原發(fā)性偏頭痛患者，有明確診斷依據(jù)?；颊吣挲g、性別、種族及偏頭痛病程、證型、病例來源不限。②文獻(xiàn)研究類型：關(guān)于針灸治療偏頭痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)一次研究和二次研究。③干預(yù)措施：觀察組為針灸療法，具體種類主要以第七版國家級(jí)規(guī)劃教材《刺法灸法學(xué)》為選擇標(biāo)準(zhǔn)［7］（操作方式不限）；對(duì)照組不限。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①各數(shù)據(jù)庫之間重復(fù)檢索到的文獻(xiàn)及一文多發(fā)或多語種發(fā)表。②理論基礎(chǔ)探討、機(jī)制研究、綜述、會(huì)議等。③對(duì)照組設(shè)置不符合要求，例如：疾病組與非疾病組的對(duì)照研究。④結(jié)局指標(biāo)不符合要求。⑤與此次研究臨床問題無關(guān)。⑥無法獲得全文及非中、英文文獻(xiàn)。

1.3 結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)為總有效率、視覺模擬評(píng)分法（VisualAnalogueScale, VAS）［8］。治療有效率以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］為療效參考標(biāo)準(zhǔn)。

次要結(jié)局指標(biāo)為頭痛程度、生存質(zhì)量。其中頭痛程度參考《中國偏頭痛診斷治療指南》［11］或《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］的頭痛積分或中醫(yī)證候積分，生存質(zhì)量評(píng)定參照SF-36生存質(zhì)量量表［12］或偏頭痛殘疾程度評(píng)估問卷 （Migraine Disability Assessment Questionnaire，MI-DAS）、頭痛影響測評(píng)量表-6 （HIT-6）。

1.4 文獻(xiàn)獲取方法使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索：全面檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）,中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方（WF）、Pubmed、Embase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫。輔以手工檢索: 對(duì)江西中醫(yī)藥大學(xué)圖書館的中醫(yī)藥期刊進(jìn)行手工檢索，納入相關(guān)的參考文獻(xiàn)及碩博學(xué)位論文。檢測策略為：中文文獻(xiàn)檢索詞，疾病的限定詞“偏頭痛”“偏頭風(fēng)”“偏頭疼”或“少陽頭痛”為篇名；干預(yù)措施的限定詞為“針灸”“針刺”或“灸法”在篇名中出現(xiàn)；并且“隨機(jī)”在摘要中出現(xiàn)，“臨床”在全文出現(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。英文檢索詞以“migraine disorders ”為 主 題 詞；干 預(yù) 措 施“acupuncture treatment” 或“acupuncture”or“acupuncture therapy”or“moxibustion”主題詞；文獻(xiàn)類型檢索“systematic review”“meta analysis”“clinical study”or“randomized controlled trial”；限 定 選 項(xiàng)“human”。檢索日期均截至到2019-05-07。檢索結(jié)果題錄下載后導(dǎo)入Note Express 2.2文獻(xiàn)管理器進(jìn)行管理，然后通過 WPS 表格進(jìn)行文獻(xiàn)資料篩選整理與分析評(píng)估。檢索策略見附表1。

表1 針灸VS西藥1b級(jí)證據(jù)基本信息

2 證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及策略

2.1 證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)分級(jí)參照2001牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)水平“新五級(jí)”分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，方法學(xué)質(zhì)量參考Jadad評(píng)分量表［13］，≥4分視為高質(zhì)量，＜4分為低質(zhì)量。

2.2 證據(jù)評(píng)價(jià)策略研究人員在評(píng)價(jià)前系統(tǒng)學(xué)習(xí)了的相關(guān)理論知識(shí)，理解并掌握文獻(xiàn)方法學(xué)及循證證據(jù)等級(jí)分類。圍繞回答針灸臨床問題納入合格文獻(xiàn)，采用“新五級(jí)”證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及Jadad評(píng)分量表對(duì)文章進(jìn)行分類，2位研究者（楊駿、袁婷）獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，交叉核評(píng)中如遇分歧通過協(xié)商或者第三者（熊?。┎脹Q，評(píng)價(jià)過程中遵循“就高不低”原則得出證據(jù)療效結(jié)論。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。連續(xù)變量采用均數(shù)差MD；分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），兩者效應(yīng)量均用95 %CI表示，P≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以P＜0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，若同質(zhì)性較好則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。

3 結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果通過七大數(shù)據(jù)庫對(duì)針灸治療偏頭痛進(jìn)行檢索，初步檢索得到1 204篇文獻(xiàn)。借用Note Express 2.2文獻(xiàn)管理器及閱讀題目，摘要及全文，庫間剔重638篇，不同語種或一文多發(fā)13篇，綜述或理論研究20篇，動(dòng)物機(jī)制研究58篇，會(huì)議論文9篇，與此次研究無關(guān)322篇，無法獲取原文或計(jì)劃書14篇。最終確定納入研究的文獻(xiàn)130篇。文獻(xiàn)流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

3.2 證據(jù)概況依據(jù)“新五級(jí)”牛津證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)，基本特征如下：1a級(jí)證據(jù)14篇，1b有23篇，93篇2b。如圖2所示由內(nèi)到外分別展示問題一至問題四的證據(jù)概況?？傮w觀察，該問題研究納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏低，各類臨床問題證據(jù)級(jí)別參差不齊。

圖2 證據(jù)概況

3.3 療效評(píng)價(jià)

3.3.1 針灸治療偏頭痛的療效共納入9項(xiàng)1a級(jí)證據(jù)，1b高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有11項(xiàng)，2b低質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)8項(xiàng)。2018年發(fā)表的1項(xiàng)［14］A級(jí)證據(jù)納入14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和1 155名參與者，Meta分析結(jié)果顯示針灸相比于假針灸在減少偏頭痛發(fā)作頻率與緩解疼痛癥狀上有顯著優(yōu)勢，MD=-1.05，95 % CI（-1.75，-0.34），P=0.004，VAS積 分MD=-1.19，95 % CI（-1.75，-0.63），P＜0.000 1。

3.3.2 針灸VS常規(guī)西藥的差異針灸VS西藥相關(guān)的證據(jù)文獻(xiàn)共納入1a級(jí)證據(jù)4篇，9篇1b級(jí)證據(jù)，71篇2b級(jí)證據(jù)。最新的1篇［15］1a級(jí)證據(jù)共納入7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1285名偏頭痛患者，基于當(dāng)前證據(jù)得出針刺在縮短病程與緩解癥狀優(yōu)于西藥，但其遠(yuǎn)期療效的優(yōu)效性待更多高質(zhì)量臨床證據(jù)支持。隨訪34月偏頭痛天數(shù)SMD=-0.30，95 %CI（-0.45，-0.16），P=0.000。頭痛程度SMD=-0.32，95 %CI（-0.52，-0.11），P=0.000。隨訪56月偏頭痛天數(shù)天數(shù)MD=-0.66，95 %CI（-1.18，-0.13），P=0.010。頭痛程度SMD=-0.31，95 %CI（-0.47，-0.15），P=0.000。隨訪34月治療有效率，RR=1.24，95 %CI（1.04，1.47），P=0.020。隨機(jī)分組后隨訪56月的治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RR=1.18，95 %CI（0.97，1.43），P=0.110。

將納入的1b級(jí)別證據(jù)基本信息整理如下表2所示，其中Wang, L.P［20］開展的一項(xiàng)多中心、雙盲的隨機(jī)對(duì)照研究顯示在偏頭痛發(fā)作天數(shù)上針刺優(yōu)于西比靈，而在減輕疼痛強(qiáng)度和改善生活質(zhì)量上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.3.3 不同針灸干預(yù)方式的差異不同針灸干預(yù)方式文獻(xiàn)共納入17篇，其中1b有3篇［25-27］，14篇2b。1b級(jí)證據(jù)Jada評(píng)分最高的文獻(xiàn)Ceccherelli,，F(xiàn)［27］為比較體針對(duì)照耳針治療無先兆性偏頭痛療效，納入35名患者，按照隨機(jī)表隨機(jī)分為體針組和耳針組，通過不透光的信封方式進(jìn)行隨機(jī)分配隱藏，在患者與醫(yī)生雙盲情況下分別觀察患者VAS評(píng)分，Zung氏自評(píng)抑郁量表。結(jié)果顯示一個(gè)療程后和隨訪的第1個(gè)月、第3個(gè)月兩組干預(yù)方式療效無顯著差異，在隨訪的第6個(gè)月顯示耳針明顯優(yōu)于體針，其中耳針治療后的遺留痛為16.8 %，體針為48.83 %，P=0.038。

3.3.4 針刺時(shí)效性差異最新一項(xiàng)［28］A級(jí)證據(jù)報(bào)道，共納入15篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1288名偏頭痛患者，主要結(jié)局指標(biāo)參照VAS評(píng)分判定療效的Meta分析顯示對(duì)于即刻效應(yīng)，針刺相比于假針刺及西藥均無同統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而針刺對(duì)偏頭痛的短期和遠(yuǎn)期干預(yù)效應(yīng)均優(yōu)于假針刺和西藥治療。

4 討論

既往廖茜珣［29］通過檢索了6大數(shù)據(jù)庫，采用“老五級(jí)”的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來探究刺血療法治療偏頭痛的臨床證據(jù)。肯定了刺血療法治療偏頭痛的療效，相比于西藥可能等效。本次研究從臨床問題出發(fā)，擴(kuò)大研究范圍，且廣泛檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，運(yùn)用“新五級(jí)”評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)多角度評(píng)析針灸治療偏頭痛臨床證據(jù)。一方面從針灸自身效應(yīng)而言，多篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)都支持針灸治療篇頭痛有效性，另一方面從針灸的外部效應(yīng)而言，以臨床常用西藥為比較，針灸在縮短病情與改善部分癥狀上有其優(yōu)越性，但是針灸有效性仍需更多高質(zhì)量臨床證據(jù)支持。

綜觀多個(gè)臨床問題的研究結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)針灸時(shí)效性有所差異，比較對(duì)象差異極大地影響針灸時(shí)效性的結(jié)論。在不同針灸干預(yù)方式比較短期療效和即刻療效差異不顯著，相比于西藥而言，針灸時(shí)效性尚無定論。最新的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出針灸的即刻療效與假針刺、西藥無顯著差異。出現(xiàn)此類現(xiàn)象一方面源自于觀結(jié)局指標(biāo)不一致，療效評(píng)定比較不具有可比性。為求更可靠的臨床證據(jù)，仍需要大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的開展，從不同的觀察治療與多項(xiàng)療效結(jié)局綜合評(píng)定針灸治療時(shí)效性。

此次研究對(duì)象有較多關(guān)于針灸VS西藥療效報(bào)道，而文獻(xiàn)質(zhì)量總體不高，證據(jù)推薦程度偏低，在高質(zhì)量報(bào)道中各項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)局指標(biāo)差異性而無法進(jìn)行同質(zhì)性比較。面對(duì)偏頭痛不同階段，臨床工作者應(yīng)因時(shí)用藥，針灸操作也應(yīng)辨證施治及因人而異。故此在臨床設(shè)計(jì)上一方面要遵循臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性，考慮疾病不同階段選擇合理的診療方案。另一方面對(duì)療效理解不能局限于有效率或當(dāng)前癥狀體征，也要顧及患者的生存質(zhì)量、心理狀態(tài)，以此達(dá)到綜合分析，同時(shí)針灸聯(lián)合西藥復(fù)合干預(yù)措施的優(yōu)效性或是等效性也是臨床值得關(guān)注的熱點(diǎn)。

本次證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法相比于既往研究有所改進(jìn)，方法學(xué)評(píng)價(jià)采用改良Jadad量表，證據(jù)評(píng)價(jià)運(yùn)用“新五級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)。但在2014年更新的針灸治療偏頭痛臨床實(shí)踐指南［30］中強(qiáng)調(diào)采用GRADE作為證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，GRADE區(qū)別于其他評(píng)價(jià)方式在于證據(jù)質(zhì)量判斷是證據(jù)體［31］，并且作為當(dāng)前證據(jù)分類分級(jí)的國際最高標(biāo)準(zhǔn)，這是也是日后力求研究科學(xué)性與證據(jù)推廣性的中值得參考之處。