中國老年髖部骨折流行性病學(xué)特征分析

李興國，鄧葉龍，劉朝暉，楊德龍，王玉泉，孔令俊*

(1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中程度最嚴重的一種骨折，具有較高致殘率和死亡率，是創(chuàng)傷骨科的治療重點和難題。據(jù)預(yù)測，2020年我國新發(fā)髖部骨折患者將達到163.8萬，其醫(yī)療費用將達到850億元，給我國帶來巨大社會和經(jīng)濟負擔[1]。目前有關(guān)于老年髖部骨折的治療方法已經(jīng)取得一定的進展[2]，并且制定了相關(guān)專家共識[3]，但對其流行病學(xué)及臨床特征的研究較少，缺乏全國性的流行病學(xué)調(diào)查研究。本研究基于8個文獻數(shù)據(jù)庫，檢索我國老年髖部骨折流行病學(xué)特征研究現(xiàn)狀對并其進行綜合分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 納入標準 (1)研究對象：符合髖部骨折影像學(xué)診斷標準且患者年齡≥60歲：(2)研究類型：病例系列研究。

1.1.2 排除標準 (1)重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文、原始數(shù)據(jù)缺失的文獻；(2)綜述、系統(tǒng)評價的文獻。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of science、Cochrane、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(Chinese biomedical literature，CBM)、維普、萬方、中國知網(wǎng)8個數(shù)據(jù)庫，檢索國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)我國老年髖部骨折流行病學(xué)研究的文獻，檢索時限為2010年1月1日至今。采用中英文主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式。中文檢索詞包括：老年髖部骨折、流行病學(xué)、臨床特征、中國等；英文檢索詞包括：hip fractures in elderly，epidemiology，clinical features，China等。

1.2.2 文獻篩選和資料提取 由2名研究人員分別對檢索出來的文獻根據(jù)納入排除標準多次初篩確定最終納入文獻，對最終納入的文獻用GraphPad Prism 8軟件進行資料提取及整理分析。提取內(nèi)容包括：(1)文獻的基本信息：題目、第一作者、發(fā)表年份等；(2)研究的基本信息：研究對象的數(shù)量、人群分布、骨折類型、發(fā)病季節(jié)、住院時間、治療費用等。

1.2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，患者的年齡構(gòu)成分布、骨折類型分布，發(fā)病季節(jié)分布等計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α值取雙側(cè)0.05。

1.2.4 文獻偏倚風(fēng)險評價 對納入的文獻依據(jù)病例系列研究質(zhì)量評價(institute health economics，IHE)工具進行偏倚風(fēng)險評價，并核對結(jié)果。如出現(xiàn)分歧，則加入第3位研究者進行討論及協(xié)商。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果 共檢索獲得245篇文獻，其中PubMed檢索到35篇、Web of science 32篇、Cochrane 59篇、CBM 2篇、Embase 51篇、中國知網(wǎng)50篇、維普3篇、萬方13篇，經(jīng)過多次篩選，最終納入文獻17篇(見圖1)。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征 納入研究病例來源除李濤等[12]來自門診、急診患者和Chau等[15]來自香港醫(yī)院管理局系統(tǒng)外，其他研究都來源于各醫(yī)院住院患者。其中有3篇[18-20]單獨研究股骨轉(zhuǎn)子間骨折(見表1)。

表1 納入文獻基本特征

2.3 文獻偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 IHE工具共有8個領(lǐng)域20個條目，納入文獻均滿足60%以上條目，其中有5篇[5，14-15，18-19]滿足70%以上條目，整體納入文獻偏倚風(fēng)險可接受。

2.4 老年髖部骨折流行病學(xué)特征

2.4.1 性別和年齡分布情況 納入的17項研究患者總數(shù)量為75 407例，男24 552例(32.6%)、女50 855例(67.4%)。有7項研究[4-6，8-9，11，17]以年齡為組別將患者分為4組合計10 014例：60～69歲組共2 296例(22.9%)，其中男性925例，女性1 371例；70～79歲組共3 855例(38.5%)，其中男性1 367例，女性2 488例；80～89歲組共3 187例(31.8%)，其中男性1 098例，女性2 089例；90歲及以上組共676例(6.8%)，其中男性209例，女性467例(見圖2)。各年齡組女性患者均多于男性患者，各年齡組性別構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=29.70，P<0.001)。

圖2 10 014例患者的年齡分布情況

2.4.2 骨折類型分布情況 共有11篇研究[4-9，11-12，14，16-17]提及骨折類型，共納入13 791例患者，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折6 941例(49.7%)，股骨頸骨折6 850(50.3%)，見圖3。

圖3 13 791例患者的骨折類型分布情況

其中有6項研究[4-5，8-9，11，17]以年齡為組別將患者分為四組合計8 172例：60～69歲組共2 048例，其中股骨頸骨折1 286例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折762例；70～79歲組共2 787例，其中股骨頸骨折1 367例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折1 306例；80～89歲組共2 779例，其中股骨頸骨折1 255例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折1 524例；90歲及以上組588例，其中股骨頸骨折210例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折348例(見表2)。各年齡組骨折類型構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=195.0，P>0.05)。

表2 8 172例患者骨折類型分布

2.4.3 地區(qū)分布及發(fā)病因素 研究涉及我國各地區(qū)及省市共28個，包括香港、上海、北京等。有6篇研究[4，7-9，16-17]提及發(fā)病因素，其中跌倒是最為常見的發(fā)病因素，共納入5 657例患者，其中跌倒引起發(fā)病共5 047例(89.2%)，見圖4。

圖4 5 657例跌倒引起發(fā)病情況

2.4.4 發(fā)病季節(jié)分布情況 3項研究[6、8、16]提及發(fā)病與季節(jié)的關(guān)系，共3422例，其中春季845例(24.7%)、夏季784例(22.9%)、秋季795例(23.2%)、冬季998例(29.2%)，見圖5。冬季高于其他季節(jié)，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.35，P<0.001)。

圖5 3 422例患者發(fā)病季節(jié)分布情況

2.4.5 住院時間及住院費用情況 有4篇研究提及住院時間，6篇研究[4，9，11，13，16-17]提及住院費用情況。張健等[4]的研究顯示，1 139例手術(shù)治療患者中股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者(均采用閉合復(fù)位髓內(nèi)針固定)住院時間為(10.26±4.24)d，住院費用為(47 146.93±278.84)元，股骨頸骨折患者(54.13%采用半髖置換、17.49%采用全髖關(guān)節(jié)置換、28.37%采用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定)住院時間為(10.32±5.66)d，住院費用為(55 709.94±329.91)元；王長海等[8]的研究中顯示986例患者(手術(shù)治療954例，保守治療32例)平均住院時間為19.82 d；封碩林等[13]的研究中顯示6 197例手術(shù)患者住院時間為(18.83±10.89)d，住院費用為(40 018.80±24 240.69)元；尹英民等[17]研究顯示1 072例手術(shù)患者住院時間為(20.53±9.53)d，住院費用為(51 635.36+18 261.16)元。全髖置換的住院費用最高(67 624.23±25 708.07)元，其次是半髖置換(53 565.52±17 264.9)元，內(nèi)固定(45 140.11±16 772.54)元；王愛國等[9]的研究顯示224例患者治療費用為(23 490.83±10 837.89)元；馬彬彬[11]的研究顯示1 385例患者治療費用為(33 863.54±17 141.13)元；Chen等[16]的研究顯示1 356例患者接受手術(shù)治療和183例患者接受保守治療，其平均治療費用為(57 097.70±19 729.52)元。

3 討 論

本研究納入75 407例患者，男性32.6%，女性67.4%，男女比例約為1：2，這與Dhanwal等[21]的研究結(jié)果一致。而Veronese等[22]的研究顯示全球范圍內(nèi)髖部骨折發(fā)生率女性為18%，男性為6%，男女比例為3：1，這與本研究存在較大差異，這表明不同國家之間老年髖部骨折發(fā)病情況不同。多項研究證實老年髖部骨折女性患者顯著高于男性[23-25]，這與女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率明顯提升有很大關(guān)系[26]。老年女性髖部骨折多發(fā)的原因在于女性絕經(jīng)后早期雌激素缺乏而造成的骨量快速丟失、老年期持續(xù)性緩慢骨丟失及骨形成受阻。一個非常值得進一步研究的現(xiàn)象是，中國北方人群和南方人群髖部骨折的發(fā)病率具有截然相反的性別差異和地理位置差異[8]。此外本研究中股骨轉(zhuǎn)子骨折與股骨頸骨折比例約為1：1，這與Veronese等[22]的研究結(jié)果一致。文獻報道[27]男性以股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見，女性則以股骨頸骨折多見。直接暴力可引起股骨轉(zhuǎn)子間骨折，跌倒時大轉(zhuǎn)子直接撞擊地面，間接暴力也可引起股骨轉(zhuǎn)子間骨折，跌倒時肢體過度外展或內(nèi)收體位著地。股骨頸骨折則為間接外力傳導(dǎo)所致。老年人跌倒時應(yīng)力集中部位決定髖部骨折類型，應(yīng)力集中于股骨頸，則發(fā)生股骨頸骨折，應(yīng)力集中于轉(zhuǎn)子間則發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折。女性患者更易發(fā)生股骨頸骨折可能原因是：(1)女性骨盆較男性寬大且相對髖內(nèi)翻，應(yīng)力易集中股骨頸部位；(2)女性平均壽命高于男性；(3)女性體力活動相對較少；(4)女性骨密度下降較男性明顯尤其是絕經(jīng)后女性；(5)女性絕經(jīng)、雌激素水平下降[28]。

本研究中跌倒占比89.2%，跌倒是老年髖部骨折最主要的發(fā)病原因，老年人肌力與反應(yīng)能力降低導(dǎo)致其平衡能力降低是跌倒的直接原因[29-30]。楊洋等[31]一項關(guān)于877例髖部骨折患者的研究提出，前三位誘因分別為跌倒(64.88%)、墜落(20.07%)與車禍(10.49%)，且隨著年齡增長，跌倒引起骨折占比顯著增高。而來自合肥市的研究表明，造成髖部骨折前三位因素為跌倒扭傷(73.44%)、車禍(13.80%)和墜落(7.84%)[32]。研究顯示65歲以上老年人中約有1/3會發(fā)生跌倒，80歲以上老年人中約有1/2會發(fā)生跌倒，在跌倒患者中導(dǎo)致嚴重髖部骨折的比例可達到30%[33]。老年人由于內(nèi)在危險因素，包括年齡增長所致的生理機能退化因素、身心疾病所致的病理因素、特殊及多重用藥情況、心理因素以及外部環(huán)境所致的危險因素等，所以較年輕人更易出現(xiàn)平衡功能障礙和共濟失調(diào)現(xiàn)象，在身體的協(xié)調(diào)性方面出現(xiàn)異常，最終成為發(fā)生跌倒的高風(fēng)險人群[10]。因此積極預(yù)防跌倒是預(yù)防老年髖部脆性骨折重要方法之一。

本研究中冬季的患者數(shù)量占比29.2%高于其他季節(jié)，在一項關(guān)于大連市老年髖部骨折流行病學(xué)的研究中報道，冬季發(fā)病率明顯高于其他季節(jié)[6]。一項關(guān)于1 539例老年髖部骨折患者臨床特征研究指出冬季髖部骨折發(fā)生率為28.59%(440/1 539)，春季為26.12%(402/1 539)，夏季為23.00%(354/1 539)，秋季為22.29%(343/1 539)，冬季發(fā)病率明顯高于夏季和秋季，春季發(fā)病率明顯高于秋季[14]。冬季發(fā)病率高，一方面可能是因為冬季天氣寒冷老年人外出活動減少、光照強度較弱、日照時間相對較短，老年人維生素D缺乏和鈣劑不足，使得骨量丟失加快容易發(fā)生摔倒，增加冬季髖部脆性骨折的發(fā)生率；另一方面冬季天氣較為寒冷，雨雪過后易結(jié)冰、路面積雪融化慢，路面濕滑，再加上老年人冬季身穿衣物較多、動作笨拙、行動不便、平衡控制能力較差，容易摔倒增加髖部骨折發(fā)生率。不同地區(qū)自然環(huán)境不一，導(dǎo)致不同季節(jié)發(fā)病率的差異。因此研究老年髖部骨折與季節(jié)的關(guān)系在預(yù)防老年髖部骨折方面具有重要意義。

治療老年髖部骨折手術(shù)治療是首選[3]，但其花費巨大，包括住院手術(shù)治療費用和出院后日常家庭護理等巨額費用。由于中國人口基數(shù)巨大及老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松性骨折尤其是髖部骨折的經(jīng)濟和健康負擔日趨增大?；颊咭坏┌l(fā)生了髖部骨折，其活動能力下降、生活質(zhì)量受損、對家庭依賴性增大、社會醫(yī)療服務(wù)需求增加、精神和經(jīng)濟負擔加重[34-36]。綜合分析顯示：我國老年髖部骨折患者住院時間長，住院治療費用高，但由于骨折類型不同具體的治療方式也不同，內(nèi)置物材料的價格也存在較大差異，導(dǎo)致患者住院時間及住院治療費用存在差異，但總體趨勢是全髖置換的住院費用最高，半髖關(guān)節(jié)置換其次并且高于內(nèi)固定，保守治療費用最低。

本研究的局限性：研究數(shù)量有限，且我國不同地區(qū)患者分布不均，未能對不同地區(qū)的發(fā)病情況進行對比；不同地區(qū)自然環(huán)境不一，不同季節(jié)發(fā)病情況存在一定差異；不同地區(qū)的醫(yī)療水平、經(jīng)濟實力不一，住院時間及治療花費存在一定差異。所以，本研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。