髕上入路和髕下入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折的療效對比

馬梓元，郭萬愷，郭勝洋，高峰，王彬，周小小，付備剛，夏勝利，*

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院，上海 201318)

脛骨干骨折是創(chuàng)傷骨科常見的管狀骨骨折，每年發(fā)病率為0.169‰[1]。已有多種內(nèi)固定方式應(yīng)用于脛骨干骨折的治療中，其中交鎖髓內(nèi)釘(下文簡稱髓內(nèi)釘)憑其創(chuàng)傷小、對骨折部位血供破壞少、固定范圍廣、強(qiáng)度高及應(yīng)力遮擋小等優(yōu)勢，已成為首選內(nèi)固定術(shù)式[2-7]。一直以來，脛骨骨折髓內(nèi)釘治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路為髕下入路，自1996年Tornetta和Collins等[8]在膝關(guān)節(jié)半伸直位完成髕上入路脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)后，髕上入路越來越受到臨床醫(yī)生的青睞，隨之而來的是眾多學(xué)者對兩種入路進(jìn)行對比研究，孰優(yōu)孰劣尚存爭議。本研究回顧性分析2015年1月至2019年12月間本團(tuán)隊行髕上入路和髕下入路髓內(nèi)釘治療的148例脛骨干骨折患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新鮮單側(cè)脛腓骨骨折；(2)分型為AO-42型；(3)采用髕上或髕下入路行交鎖擴(kuò)髓髓內(nèi)釘內(nèi)固定；(4)隨訪時間≥12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位肢體骨折；(2)骨骺未閉合；(3)Gustilo Ⅲ型，軟組織損傷嚴(yán)重需先行外固定架固定者術(shù)前有膝、踝關(guān)節(jié)功能受限；(4)陳舊性脛骨干骨折；(5)合并腦梗后遺癥。

共納入患者148例，其中男98例，女50例，年齡19～85歲；外傷102例，摔傷26例，交通傷20例；均為單側(cè)骨折，左77例，右71例。其中合并同側(cè)腓骨骨折86例，開放性骨折23例。根據(jù)脛骨干骨折AO分型，AO-42A型93例，B型36例，C型19例。受傷至手術(shù)時間為4 h～10 d。所有脛骨干骨折均使用髓內(nèi)釘固定，其中髕上入路67例(髕上組)，髕下入路81例(髕下組)。兩組患者在年齡、性別、受傷機(jī)制等基本資料差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院均行脛腓骨正側(cè)位(含膝、踝關(guān)節(jié))X線片及CT掃描，并給予石膏外固定以減少繼發(fā)性損傷，觀察軟組織條件以選擇最佳手術(shù)時機(jī)。對于皮膚張力較高、脛骨骨折成角或短縮明顯者，予恢復(fù)脛骨大致對位關(guān)系及長度后，行持續(xù)跟骨牽引。

所有患者均采用全麻，麻醉滿意后取平臥位，后消毒鋪巾，若小腿存在皮膚挫傷或張力性水泡，局部使用無菌紗布覆蓋隔離。對于脛腓骨均骨折者，術(shù)前判斷腓骨骨折是否需要固定，骨折距踝關(guān)節(jié)平面6～8 cm內(nèi)予解剖鋼板固定，或與脛骨骨折同水平者予彈性釘固定，以避免脛骨骨折短縮、延長及旋轉(zhuǎn)。對于腓骨需要固定者，若骨折粉碎程度較脛骨小，則先以腓骨骨折為中心，于小腿外側(cè)切開復(fù)位腓骨骨折，植入內(nèi)固定，透視滿意后沖洗逐層縫合，再行脛骨干骨折的內(nèi)固定，否則先行脛骨髓內(nèi)釘固定。

選擇髕上入路植入髓內(nèi)釘者，保持膝關(guān)節(jié)屈曲15°～30°，小腿部分抬高，于膝前髕上中央行縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜及肌層，沿髕骨上方切開髕上囊，進(jìn)入膝關(guān)節(jié)。將髕上入路套筒沿股骨髁髕骨滑車切跡植入，至脛骨平臺前緣，沿套筒打入1枚導(dǎo)針并透視見位置滿意后，沿導(dǎo)針擴(kuò)口，然后沿隧道插入脛骨髓內(nèi)釘導(dǎo)針，同時由助手依據(jù)骨折的移位狀態(tài)對骨折斷端進(jìn)行復(fù)位并維持，使髓內(nèi)釘導(dǎo)針順利穿過骨折斷端至脛骨遠(yuǎn)端并調(diào)整至合適位置。透視見導(dǎo)針位置滿意后利用軟擴(kuò)進(jìn)行擴(kuò)髓，擴(kuò)髓達(dá)到滿意直徑后插入合適長度的交鎖髓內(nèi)釘。透視見骨折復(fù)位、脛骨力線良好、髓內(nèi)釘位置滿意后，依次對遠(yuǎn)端、近端鎖孔在瞄準(zhǔn)系統(tǒng)輔助下完成交鎖，退出髕上套筒并于髓內(nèi)釘尾部安裝尾帽，逐層縫合加壓包扎。

選擇髕下入路者，極度屈曲膝關(guān)節(jié)，于膝前髕下中央行縱行切口，逐層切開分離至髕腱，于髕腱正中切開，顯露脛骨結(jié)節(jié)上方、平臺前方骨質(zhì)，保持膝關(guān)節(jié)極度屈曲位，利用開口器于脛骨結(jié)節(jié)上方、平臺前方開口并插入導(dǎo)針。助手牽拉固定骨折端，進(jìn)行閉合復(fù)位并維持，將導(dǎo)針繼續(xù)插入至脛骨遠(yuǎn)端調(diào)整至合適位置，透視見導(dǎo)針位置滿意后，利用軟擴(kuò)擴(kuò)髓至合適直徑后植入相應(yīng)長度和直徑的髓內(nèi)釘，復(fù)位骨折斷端直至透視見骨折對位良好、力線滿意、內(nèi)固定位置佳，再依次在瞄準(zhǔn)系統(tǒng)輔助下完成遠(yuǎn)、近端鎖孔鎖定。最后透視滿意后安裝尾帽，大量生理鹽水沖洗各切口，確切止血，逐層縫合加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防感染，抬高患肢以助消腫。術(shù)后3 d開始主被動鍛煉下肢髖、膝及踝關(guān)節(jié)，并撐拐下地，患肢不負(fù)重。術(shù)后8周開始逐漸負(fù)重，術(shù)后12周開始完全負(fù)重。出院后定期門診復(fù)查影像學(xué)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、局部切開輔助復(fù)位例數(shù)、住院天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果及隨訪時間。定期復(fù)查影像學(xué)判斷是否存在骨折延遲愈合(術(shù)后6～8個月骨折處仍存間隙)及畸形愈合，測量內(nèi)外翻、前后成角角度及平移短縮程度。術(shù)后1年檢查雙側(cè)膝關(guān)節(jié)主動活動范圍差(range of motion，ROM)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分(疼痛、支撐穩(wěn)定性及活動受限程度)及美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評分，并根據(jù)影像學(xué)復(fù)查結(jié)果，決定是否取出脛骨髓內(nèi)釘。VAS評分：舒適無痛為0分，輕度疼痛但不影響睡眠為1～3分，中度疼痛影響睡眠為4～6分，重度疼痛無法睡眠為7～10分。AOFAS評分評價踝關(guān)節(jié)功能：90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，小于50分為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用IBMSPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料首先采用Shapiro-Wilk檢驗樣本是否符合正態(tài)分布并具有方差齊性，若符合使用Levene檢驗或兩獨立樣本的t檢驗，若不符合采用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，對于四格表內(nèi)1

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～60個月，平均(24.4±11.6)個月，骨折均愈合。髕上組手術(shù)時間(86.94±17.53)min，髕下組手術(shù)時間(98.10±18.82)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。髕上組住院時間(16.99±6.37)d，髕上組住院時間(15.00±6.67)d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

兩組的腓骨內(nèi)固定例數(shù)和局部切開輔助復(fù)位例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。髕上組2例、髕下組3例患者發(fā)生切口皮膚紅腫，清潔換藥后皮膚均一期愈合；兩組均無滲液或感染發(fā)生。兩組各有3例入院時即存在小腿及足部皮膚麻木、肌力下降等神經(jīng)損傷癥狀，住院期間予營養(yǎng)神經(jīng)、消腫等對癥治療，出院前癥狀均獲得緩解；兩組均無術(shù)中神經(jīng)損傷發(fā)生。髕上組65例及髕下組77例術(shù)后3個月時獲得骨性愈合；髕上組2例及髕下組3例術(shù)后6個月仍存骨折縫隙，考慮為骨折延遲愈合，均采用去除遠(yuǎn)端交鎖釘將靜力固定改為動力固定，3個月后獲得骨性愈合；髕下組1例骨不連，使用自體骨移植后愈合。術(shù)后12個月，髕上組4例、髕下組13例發(fā)生膝前疼痛，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。髕上組2例、髕下組11例發(fā)生畸形愈合，髕上組內(nèi)外翻畸形發(fā)生率顯著低于髕下組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；髕上組1例、髕下組3例患者的前后成角小于10°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組的脛骨干骨折均無旋轉(zhuǎn)畸形，亦未發(fā)現(xiàn)患肢存在超過1 cm的短縮，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對比(例)

術(shù)后1年復(fù)診時，兩組VAS均達(dá)到無痛，髕上組VAS評分低于髕下組，髕上組健患雙側(cè)膝關(guān)節(jié)活動范圍差略小于髕下組，髕上組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分高于髕下組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組均獲得良好的踝關(guān)節(jié)功能，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者下肢功能指標(biāo)對比

典型病例一為45歲男性患者，因“車禍外傷致右側(cè)小腿疼痛伴活動受限2 h”入院。入院時右小腿畸形，膝踝關(guān)節(jié)活動不能，X線及CT明確診斷為AO-42 C3型，行持續(xù)跟骨牽引。行右側(cè)髕上入路脛骨髓內(nèi)釘+腓骨彈性釘內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后預(yù)防感染，積極換藥。術(shù)后次日影像學(xué)檢查示骨折對位可，脛骨力線恢復(fù)，內(nèi)固定位置佳。術(shù)后1年行走佳，Lysholm評分92分，健患雙側(cè)膝關(guān)節(jié)活動范圍無明顯差異(見圖1～4)。典型病例二為59歲男性患者，因“車禍外傷致左側(cè)小腿疼痛伴活動受限4 h”入院。入院時左小腿下段畸形明顯，相鄰膝踝關(guān)節(jié)不能活動，X線及CT明確診斷為AO-42 B2型，行持續(xù)跟骨牽引。行左側(cè)髕下入路脛骨髓內(nèi)釘+腓骨鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后預(yù)防感染，積極換藥。術(shù)后次日影像學(xué)檢查示骨折對位可，脛骨力線恢復(fù)，內(nèi)固定位置滿意。術(shù)后1年左下肢活動可，Lysholm評分90分，健患雙側(cè)膝關(guān)節(jié)活動范圍相差5°(見圖5～7)。

圖1 術(shù)前X線片及CT重建示脛腓骨粉碎性骨折，骨折塊分離移位 圖2 術(shù)中透視見髓內(nèi)釘導(dǎo)針經(jīng)髕上切口進(jìn)入脛骨

圖3 術(shù)后次日X線片及CT重建示骨折對位可，內(nèi)固定位置佳 圖4 術(shù)后21個月X線片示骨折愈合

圖5 術(shù)前X線片示脛腓骨粉碎性骨折 圖6 術(shù)后次日X線片示骨折復(fù)位，內(nèi)固定位置佳 圖7 術(shù)后12個月X線片示骨折愈合

3 討 論

臨床上脛骨干骨折較為多見，常由巨大暴力直接作用或間接傳導(dǎo)所致，并伴骨折斷端周圍的軟組織損傷[9]。采用手術(shù)治療脛骨干骨折目前已達(dá)成共識[5，10]，旨在恢復(fù)脛骨長度、重建脛骨力線、提供堅強(qiáng)固定，為骨折的愈合及下肢功能的恢復(fù)打下堅實基礎(chǔ)。若骨折缺乏及時合理的治療，易導(dǎo)致骨折延遲愈合、骨不連或畸形愈合，引起下肢功能障礙甚至殘疾[4，11-12]。

手術(shù)治療脛骨干骨折時，髓內(nèi)釘技術(shù)能減少手術(shù)對骨折斷端及周圍軟組織的二次創(chuàng)傷，保護(hù)骨折處血供，減少骨折愈合的相關(guān)并發(fā)癥，降低內(nèi)固定物對皮膚軟組織的刺激[13-14]。不同于鋼板所提供偏心固定，髓內(nèi)釘中心性固定方式增加了固定力臂[10]，允許骨折斷端微動，以達(dá)到生物學(xué)固定，有助于骨折愈合及支持早期下地活動，顯著提高脛骨骨折愈合率及改善功能預(yù)后[5]。本研究中所有脛骨干骨折手術(shù)切口均一期愈合，僅5例發(fā)生紅腫，無深部感染的發(fā)生；骨折愈合良好，延遲愈合發(fā)生率低，無骨不連的發(fā)生，可以認(rèn)為髓內(nèi)釘是治療脛骨干骨折中一種較為理想的固定方式。

髕下入路一直以來都被作為脛骨干骨折髓內(nèi)釘治療的標(biāo)準(zhǔn)入路[15]。但隨著研究深入，其不足之處漸漸被眾多文獻(xiàn)報道。Xu等[5，10，16]認(rèn)為髕下入路需仰臥位下極度屈曲膝關(guān)節(jié)，此舉易致骨折斷端在四頭肌和腓腸肌的牽拉作用下加重移位，不利于骨折復(fù)位的維持，易導(dǎo)致骨折的成角畸形殘留。另外，髕下入路術(shù)后膝前疼痛的報道也引起眾多學(xué)者的關(guān)注，甚至有報道其發(fā)生率高達(dá)85%[17]，與髕韌帶損傷[18]、腘繩肌損傷[19]、尾帽位置[20]及隱神經(jīng)髕下支損傷[17]等因素有密切相關(guān)。本研究中髕下組手術(shù)時間明顯較長，術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)不同程度的內(nèi)外翻畸形共11例，發(fā)生率高達(dá)13.6%，其中以外翻畸形較多，同時隨訪1年時膝前疼痛的發(fā)生率亦較高，為16.0%，結(jié)果與Lu[16]所報道的相似。筆者分析認(rèn)為在髕下入路術(shù)中，膝關(guān)節(jié)的擺放位置增加了術(shù)中復(fù)位及透視的難度，可能是導(dǎo)致殘留外翻畸形例數(shù)較多的主要因素之一，考慮因術(shù)中膝關(guān)節(jié)在極度屈曲狀態(tài)下，不便于拍攝脛腓骨的正位片，導(dǎo)致評估導(dǎo)針在脛骨遠(yuǎn)端的位置存在一定困難，不能在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并調(diào)整，以至于在擴(kuò)髓插釘后遺留骨折斷端的成角。同時，髕下入路對髕韌帶的直接干擾損傷可能是術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率較高的原因之一。

Tornetta等[8]于1996年針對脛骨近端骨折首次采用髕上入路，該法是使膝關(guān)節(jié)半伸展至20°～30°，經(jīng)股四頭肌和股骨滑車植入髓內(nèi)釘，避免了膝關(guān)節(jié)極度屈曲下股四頭肌和腓腸肌對骨折斷端的牽拉作用，簡化了骨折復(fù)位操作。自髕上入路出現(xiàn)以來，隨著深入研究發(fā)現(xiàn)其具有眾多優(yōu)勢，逐漸得到了骨科醫(yī)生們的認(rèn)同并廣泛應(yīng)用于臨床。該入路讓手術(shù)醫(yī)生無需在膝關(guān)節(jié)極度屈曲位下完成手術(shù)，Xu[5]、Lu[16]和Labronici[21]等認(rèn)為這項改變意義重大，其直接降低了局部切開輔助復(fù)位率和骨折復(fù)位畸形率。之后很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，髕上入路髓內(nèi)釘釘?shù)狼擅畹乇荛_髕韌帶，具有降低術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率的優(yōu)勢[22-24]；此外，髕上入路在手術(shù)失血量[24]、手術(shù)時間[7，25]、術(shù)中透視次數(shù)[5，23]及膝踝關(guān)節(jié)功能預(yù)后[24，26]等方面，表現(xiàn)均優(yōu)于髕下入路。本研究中髕上組手術(shù)時間顯著少于髕下組，骨折復(fù)位效果佳，外翻畸形僅2例；隨訪1年時雙側(cè)膝關(guān)節(jié)ROM差較小，膝前疼痛發(fā)生率低于髕下組，Lysholm和AOFAS評分較高，表明術(shù)后下肢功能恢復(fù)更滿意。筆者結(jié)合術(shù)中體會，分析髕上組術(shù)后骨折外翻畸形發(fā)生率低于髕下組，主要得益于膝關(guān)節(jié)較為自然的位置，放松的肌肉直接降低復(fù)位及插入導(dǎo)針等操作的難度，且患側(cè)小腿較貼近手術(shù)臺有利于拍攝脛腓骨正位X線片以判斷導(dǎo)針位置是否與脛骨力線吻合；另外，髕上入路使髕韌帶免受手術(shù)創(chuàng)傷，顯著降低膝前疼痛程度。故筆者認(rèn)為髕上入路是髓內(nèi)固定治療脛骨干骨折較為安全有效的手術(shù)入路。

但也有文獻(xiàn)對髕上入路報道了不同的觀點。Cui等[27]利用HSS膝關(guān)節(jié)功能評分分析兩種入路的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)在肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性和拐杖需求率等評分項中，兩者無明顯差異，且髕下組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動范圍大于髕上組。Yang等[24]也報道了兩種入路下骨不連或延遲愈合無顯著差異。除此之外，Cequeira等[28]在10具尸體標(biāo)本上重現(xiàn)髕上入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定，發(fā)現(xiàn)5具存在Hoffa髕下脂肪墊病變和股骨滑車軟骨損傷。但Gelbke等[29]利用傳感器分析，得出髕上入路釘?shù)缹x股關(guān)節(jié)的峰值壓力遠(yuǎn)低于損傷關(guān)節(jié)軟骨的閾值，認(rèn)為髕上入路是安全的。Rehman等[30]報道1例年輕患者行髕上入路髓內(nèi)釘固定術(shù)后3個月，脛骨進(jìn)針處軟骨出現(xiàn)異位骨化，其強(qiáng)調(diào)術(shù)后用1～2 L生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔以清除骨頭碎屑，可能有利于減少異位骨化的發(fā)生。筆者在脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)中，固定完成后均使用500 mL生理鹽水清洗釘?shù)浪谇锌?，術(shù)后隨訪并未發(fā)現(xiàn)患者存在關(guān)節(jié)疼痛、異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)軟骨退行性改變。

綜上所述，在脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定的治療中，髕上入路可令下肢放置在較為自然的位置以放松肌肉，無需在膝關(guān)節(jié)極度屈曲的狀態(tài)下開口植釘；對骨折斷端進(jìn)行復(fù)位及維持，均較髕下入路有效且方便；膝關(guān)節(jié)稍抬高于手術(shù)臺面，不需極度屈曲垂直于手術(shù)臺，有利于術(shù)中C型臂透視觀察脛骨正位，能準(zhǔn)確判斷骨折的復(fù)位質(zhì)量，尤其導(dǎo)針在脛骨遠(yuǎn)端的位置，避免反復(fù)復(fù)位和插釘帶來的醫(yī)源性損傷，從而提高骨折的復(fù)位及內(nèi)固定質(zhì)量，減少不良并發(fā)癥的發(fā)生；同時，髕上入路雖經(jīng)膝關(guān)節(jié)腔插釘，但經(jīng)充分灌洗清除骨屑后，并未發(fā)現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)感染及關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，故認(rèn)為髕上入路是脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療時一種安全有效的入路選擇。

本研究存在一些不足之處：(1)本研究病例例數(shù)偏少，部分?jǐn)?shù)據(jù)數(shù)值<5，SPSS分析時需校正；(2)研究為回顧性研究，存在選擇性偏倚；(3)平均隨訪時間較短，缺乏中長期隨訪；(4)本研究未對兩種入路下可能損傷的部位及具體機(jī)制作深入探討。