微創(chuàng)椎間孔鏡減壓和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療單節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥的臨床療效對比研究

黃衛(wèi)國，侯東坡，王建光，張體棟，鄭偉成

(北京大學(xué)附屬民航臨床醫(yī)學(xué)院民航總醫(yī)院，北京 100123)

退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是引起老年人腰腿痛的常見原因，是脊柱外科的多發(fā)病，患者的臨床表現(xiàn)主要為脊髓神經(jīng)根繼發(fā)受壓迫引起的間歇性跛行和腰腿疼痛，生活質(zhì)量嚴重受到影響。其影像學(xué)檢查主要表現(xiàn)為腰椎退變明顯繼發(fā)椎管狹窄，解剖上主要是由黃韌帶發(fā)生增生肥厚、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎間盤突出、骨贅增生等引起[1]。一般認為傳統(tǒng)開放椎板開窗及內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除術(shù)或切除椎間盤后緣骨贅即可獲得神經(jīng)根的減壓松解，從而解除患者的臨床痛苦[2-3]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)方法雖然能夠取得一定的治療效果，但往往會導(dǎo)致患者腰椎管結(jié)構(gòu)完整性的缺如，手術(shù)本身創(chuàng)傷大，術(shù)中失血較多，術(shù)后患者臥床時間長，容易出現(xiàn)椎管內(nèi)神經(jīng)周圍瘢痕形成、下肢靜脈血栓、傷口感染等嚴重并發(fā)癥，這在一定程度上增加了患者的痛苦，降低了手術(shù)的臨床療效。而且隨著人口老齡化的到來，老年人數(shù)量增加，老年人的平均預(yù)期壽命延長，部分高齡老年患者往往合并心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等方面較多的基礎(chǔ)疾病、存在嚴重骨質(zhì)疏松等問題，這就對脊柱臨床醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)提出了更高的要求，需要采用最簡單、創(chuàng)傷小、時間短的手術(shù)方法達到較好的臨床效果，以降低手術(shù)風(fēng)險，盡可能避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

與傳統(tǒng)的開放減壓輔助融合手術(shù)方式相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路手術(shù)是極其微創(chuàng)的手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)不需要全身麻醉，也不破壞脊柱后柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，尤其對老年體弱合并基礎(chǔ)疾病較多的患者可在局部麻醉下施行，從而有效避免全身麻醉帶來的風(fēng)險[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與微創(chuàng)理念的深入人心，我科自2014年8月至2018年3月應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療DLSS患者76例，取得良好的治療效果。本文對微創(chuàng)椎間孔鏡減壓和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療DLSS的臨床效果進行對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：(1)癥狀：神經(jīng)性間歇性跛行，或伴有下肢放射痛；(2)采用X線、CT及 MRI明確診斷為退行性腰椎椎管狹窄；(3)單責任節(jié)段中重度的腰椎管狹窄癥未經(jīng)手術(shù)治療的患者；(4)保守治療3個月療效不滿意；(5)自愿接受手術(shù)并愿意定期隨訪。排除標準：(1)腰椎滑脫Ⅱ度及以上患者；(2)術(shù)前動力位片示腰椎不穩(wěn)患者；(3)伴有腰椎腫瘤及感染等病史者；(4)多責任節(jié)段腰椎管狹窄癥患者；(5)出現(xiàn)馬尾癥狀患者；(6)既往有脊柱手術(shù)史的病例、隨訪資料缺失的患者。

1.2 一般資料 本研究對象為我院2014年8月至2018年3月期間收治的138例退行性腰椎管狹窄癥患者，根據(jù)治療方法不同分為微創(chuàng)組和開放組。微創(chuàng)組采用經(jīng)皮椎間孔鏡減壓治療，共76例，男性37例，女性39例，年齡40～81歲，平均(54.7±8.6)歲。病變部位：11例為L3～4節(jié)段，56例為L4～5節(jié)段，9例為L5S1節(jié)段。腰椎管狹窄癥分型：側(cè)隱窩狹窄型38例，中央椎管狹窄型27例，椎間孔狹窄型11例。椎管狹窄程度參照Lee等[6]提出的腰椎管狹窄MRI分級系統(tǒng)，2級(中度)49例，3級(重度)27例。

開放組采用傳統(tǒng)后路椎板減壓內(nèi)固定術(shù)治療，共62例，男性30例，女性32例；年齡45～83歲，平均(55.3±11.5)歲。病變部位：8例為L3～4節(jié)段，41例為L4～5節(jié)段，13例為L5S1節(jié)段。腰椎管狹窄癥分型：側(cè)隱窩狹窄型35例，中央椎管狹窄型24例，椎間孔狹窄型3例。椎管狹窄程度參照Lee等[6]提出的腰椎管狹窄MRI分級系統(tǒng)，2級(中度)40例，3級(重度)22例。兩組患者中的側(cè)隱窩狹窄型和椎間孔狹窄型為單側(cè)肢體癥狀，中央椎管狹窄型以雙側(cè)肢體癥狀為主。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 微創(chuàng)組 微創(chuàng)組患者采用BEIS(broad，easy，and immediate surgery)技術(shù)經(jīng)皮椎間孔鏡減壓術(shù)治療，具體操作為：患者取側(cè)臥位，癥狀側(cè)在上，健側(cè)腰部墊高(置管成功后拿掉墊子)。手術(shù)入路取后外側(cè)入路。C型臂X線機引導(dǎo)下定位責任椎間隙(并劃線標記)，在責任椎間隙標記線頭端側(cè)4～6cm劃兩條虛線，與體表投影正中線旁的6～12 cm處有4個交點，標記清楚，4個交點中央則為穿刺點，進行經(jīng)皮穿刺。在正位X線透視下定位針位于腰椎關(guān)節(jié)突處，側(cè)位X線透視下在上關(guān)節(jié)突尖部，導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針順入，拔出穿刺針，逐級導(dǎo)棒經(jīng)導(dǎo)絲置入擴張軟組織；經(jīng)導(dǎo)針置入Tom針穿刺過關(guān)節(jié)突尖部，用逐級麻花鉆打磨關(guān)節(jié)突尖部，行椎間孔成形，放置工作套筒；側(cè)位透視下，顯示通道側(cè)位位于下位椎體的后上緣，正位基本達到棘突連線處，對于側(cè)隱窩骨性狹窄者，可采用骨鑿、動力磨鉆或/和鏡下環(huán)鋸鏡下成形，最后通道置入1區(qū)或者2區(qū)；如遇嚴重椎體后緣增生或者韌帶鈣化導(dǎo)致的中央椎管嚴重狹窄者，同樣在術(shù)中可采用骨鑿、動力磨鉆或/和鏡下環(huán)鋸成形，進行硬膜囊腹側(cè)和背側(cè)的有效減壓。椎間孔鏡下依次逐漸切除成形部分增生肥厚或鈣化的黃韌帶、椎體后緣對出口根和行走根造成壓迫的外層纖維環(huán)及其邊緣的增生硬化骨贅、與后縱韌帶黏連的增生肥厚致密結(jié)締組織。對于L5S1的高髂嵴、L5橫突寬大者，BEIS技術(shù)穿刺并不是禁忌，使用麻花鉆等打磨掉所有阻擋穿刺針到達上關(guān)節(jié)突尖部的部分髂骨和肥大的橫突等骨性結(jié)構(gòu)，即可建立理想的手術(shù)通道。最后進行椎間盤突出物的髓核摘除術(shù)，從而對出口根和行走根背側(cè)和腹側(cè)進行全面有效的減壓松解。待出口根和行走根徹底松解時，可見硬膜囊恢復(fù)自主搏動；出口根和行走根表面血運明顯改善，直腿抬高患肢時可見神經(jīng)根對應(yīng)自由滑動。手術(shù)結(jié)束時患者自覺患肢酸脹、疼痛和麻木等癥狀明顯減輕甚至消失，術(shù)中囑患者扭動腰部，觀察椎間隙是否有碎髓核溢出，如有需要將刀頭置入間隙進行電燒消除；旋轉(zhuǎn)工作套筒，檢查椎間孔鏡視野內(nèi)無活動性出血及軟組織或骨性殘余碎片，逐步退出椎間孔鏡及工作套管。筆者經(jīng)驗，椎間孔鏡下需行精準減壓，不同類型的狹窄術(shù)中處理重點不同，關(guān)鍵部位的減壓尤為重要。如術(shù)前判斷患者為黃韌帶增生肥厚伴有椎間盤突出引起的中央管狹窄，則術(shù)中應(yīng)對增生的黃韌帶仔細咬除、打薄并將突出的髓核摘除干凈；如術(shù)前判斷患者為側(cè)隱窩骨性狹窄，則術(shù)中重點處理骨性狹窄，可交叉利用骨鑿、磨鉆或鏡下環(huán)鋸處理增生肥大的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)面和椎弓根內(nèi)側(cè)緣；如患者同時伴有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生內(nèi)聚，則可切除部分關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)突骨贅。傷口常規(guī)放置無菌引流管24h，傷口縫合并固定引流管。

1.3.2 開放組 開放組患者接受傳統(tǒng)椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)治療，具體操作為：手術(shù)采用全身麻醉插管，患者俯臥位于手術(shù)床上，以患者病變節(jié)段為中心作后路正中切口，依次切開棘上韌帶邊緣處的皮膚、皮下組織及筋膜，分離棘突兩側(cè)的骶棘肌，充分顯露減壓固定節(jié)段；置入椎弓根螺釘，將上位椎板下緣、下位椎板的全部上緣切除，將骨窗周圍的關(guān)節(jié)突、黃韌帶增生內(nèi)聚部分切除，對側(cè)隱窩進行潛行擴大，將神經(jīng)根顯露出來并松解，之后將神經(jīng)根和硬膜拉向內(nèi)側(cè)，徹底清除椎間盤和軟骨終板，選擇合適的椎間融合器行椎間植骨融合術(shù)，將釘棒鏈接并加壓固定；逐層縫合切口，放置傷口引流管，術(shù)畢包扎傷口。本研究開放組為避免術(shù)后不穩(wěn)均行椎間融合術(shù)。

1.4 觀察指標 對兩組患者術(shù)前一般資料及手術(shù)相關(guān)指標進行統(tǒng)計對比。比較兩組患者的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。腰痛及坐骨神經(jīng)痛采用VAS評分，腰椎功能評價采用ODI指數(shù)。

2 結(jié) 果

所有病例均獲隨訪。微創(chuàng)組隨訪時間24～42個月，平均(30.24±13.56)個月，開放組隨訪時間24～48個月，平均(33.16±16.48)個月。兩組間手術(shù)前一般情況(年齡、性別、VAS以及ODI評分)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較，觀察組均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者術(shù)前資料及手術(shù)指標比較

兩組間手術(shù)前后腰痛、腿痛VAS評分以及ODI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是組內(nèi)手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后療效比較

兩組并發(fā)癥情況，開放組患者出現(xiàn)10例并發(fā)癥，其中一過性神經(jīng)損傷1例，術(shù)中硬膜撕裂3例，下肢深靜脈栓塞2例，傷口感染4例，總并發(fā)癥發(fā)生率為16.1%；微創(chuàng)組患者出現(xiàn)6例并發(fā)癥，其中一過性神經(jīng)損傷2例，術(shù)中硬膜撕裂2例，術(shù)后翻修2例，總并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%；開放組顯著高于微創(chuàng)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

微創(chuàng)組典型病例為一75歲女性患者，腰痛伴右側(cè)腿痛3年。入院前行藥物、理療治療2年后仍無效，加重1年，間歇性跛行，最遠行走距離20m；診斷為腰椎管狹窄癥，L4～5為責任節(jié)段，采用微創(chuàng)椎間孔鏡減壓手術(shù)，術(shù)后患者腰痛及下肢癥狀緩解。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片示腰椎退行性改變，無明顯不穩(wěn)

圖2 術(shù)前CT橫斷面示椎間盤突出，無明顯鈣化 圖3 術(shù)前MRI示L4～5椎管狹窄，右側(cè)較重

圖4 術(shù)后CT和MRI均示L4～5右側(cè)椎間孔擴大明顯

開放組典型病例為一72歲男性患者，腰痛伴左腿痛2年。入院前行藥物、牽引治療18個月仍無效，加重半年，間歇性跛行，最遠行走距離50 m；診斷為腰椎管狹窄癥，L4～5為責任節(jié)段，采用開放減壓內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者腰痛及下肢癥狀緩解。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～7。

圖5 術(shù)前X線片示腰椎退行性改變 圖6 術(shù)前MRI示L4～5椎管狹窄，左側(cè)較重

圖7 術(shù)后X線片示融合內(nèi)固定位置良好

3 討 論

隨著微創(chuàng)理念與內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)在腰椎管狹窄癥患者治療中應(yīng)用逐漸增多，其具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后患者臥床時間較短、恢復(fù)正常生活時間快等優(yōu)勢，臨床療效顯著，在脊柱疾病治療領(lǐng)域應(yīng)用范圍不斷拓展[7-12]。最早Yeung等[13]設(shè)計的對椎間盤自內(nèi)而外間接減壓的楊氏脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(Yeung endoscopic spine system，YESS)技術(shù)，由Kambin安全三角區(qū)進入椎間盤內(nèi)，其特點是由內(nèi)向外進行椎間盤減壓，最適合椎間盤源性腰腿痛的髓核摘除減壓和撕裂的纖維環(huán)成形，但該技術(shù)本身存在著局限性，對突出的椎間盤并非可視下的摘除，也無法對椎管內(nèi)的神經(jīng)根、脊髓硬膜囊等結(jié)構(gòu)在直視下進行觀察。隨后，很多相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者不斷改進，在YESS技術(shù)的基礎(chǔ)上提出了經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)窺鏡下手術(shù)系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術(shù)，該技術(shù)屬于“out-in”技術(shù)，要求切除部分關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu)來擴大椎間孔，使術(shù)者可以直接通過椎間孔結(jié)構(gòu)到達椎管內(nèi)直視神經(jīng)根和脊髓硬膜囊，其最適合巨大椎間盤脫出和游離椎間盤的直接摘除，也有學(xué)者用于DLSS、椎間盤囊腫等治療[14]。隨著骨科微創(chuàng)概念的提出與發(fā)展，許多國內(nèi)專家也努力進行技術(shù)改良，最具代表性的為白一冰等[15]提出了BEIS技術(shù)，該技術(shù)進一步將椎間孔鏡技術(shù)適用范圍擴大，適用于腰椎管狹窄癥患者，其主要觀點為脊髓硬膜囊腹側(cè)背側(cè)的減壓，手術(shù)過程中使內(nèi)鏡工作套管的頭傾角度進一步加大，同時將內(nèi)鏡工作套筒置入更偏向于椎管內(nèi)，手術(shù)過程中將椎間孔擴大成形、增生肥厚的黃韌帶切除、側(cè)隱窩擴大減壓、椎體后緣骨贅切除、椎間盤纖維環(huán)成形、椎體后縱韌帶成形和椎間盤髓核摘除減壓整合為常規(guī)手術(shù)步驟，對神經(jīng)根管狹窄減壓更徹底。

經(jīng)皮椎間孔鏡精準減壓術(shù)在操作過程中依據(jù)患者腰椎狹窄具體情況進行相應(yīng)的手術(shù)操作，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)狹窄部位及范圍制定詳細的個體化減壓計劃。首先應(yīng)該明確引起狹窄的主要原因，是來自于中央管、側(cè)隱窩還是椎間孔部位？其次分析該患者導(dǎo)致狹窄的主要原因是黃韌帶增生肥厚、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎間盤髓核突出、還是椎體后緣骨贅形成等，找到導(dǎo)致狹窄并引起臨床癥狀的最關(guān)鍵因素后進行個體化精確椎管內(nèi)減壓松解，如為黃韌帶增生肥厚和椎間盤突出引起的中央管狹窄，則切除增生的黃韌帶和突出的髓核是關(guān)鍵；如患者為側(cè)隱窩骨性狹窄，術(shù)中利用骨鑿、磨鉆磨除關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)面和椎弓根內(nèi)側(cè)緣的成形擴大是關(guān)鍵；如患者為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，術(shù)中重點切除上下關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)突骨贅[16]。錢宇等[17]也認為腰椎管狹窄癥應(yīng)實行個體化手術(shù)減壓策略，針對導(dǎo)致椎管狹窄的不同原因，采用不同的減壓松解方式，從而達到擴大脊柱椎管及神經(jīng)根管容積的效果?；颊叽蠖鄶?shù)都是側(cè)隱窩狹窄引起的臨床癥狀，而微創(chuàng)椎間孔鏡技術(shù)需要從腰椎的側(cè)后方入路，也就是恰好經(jīng)過脊柱椎管的側(cè)隱窩區(qū)域，椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生內(nèi)聚、黃韌帶的增生肥厚和鈣化可部分通過術(shù)中穿刺定位、擴大椎間孔的過程中切除成形，達到側(cè)隱窩背側(cè)減壓目的。椎間孔鏡置入后，可進一步擴大減壓范圍，椎間孔鏡工作套管向患者身體頭端偏斜可直視下見出口根，向患者身體尾端偏斜可清楚見下位椎體的椎弓根上緣，在椎間孔鏡下可進一步對引起側(cè)隱窩狹窄的各個方向上增生肥厚的骨性及軟組織結(jié)構(gòu)進行徹底切除和清理，使側(cè)隱窩的腹側(cè)和背側(cè)都能得到充分有效的減壓，從而徹底松解受壓迫的脊髓神經(jīng)根，故椎間孔鏡技術(shù)能夠非常有效的解除脊髓神經(jīng)根的壓迫[15]。

微創(chuàng)孔鏡治療腰椎中央管狹窄癥也有其局限性，對于中央椎管狹窄的患者雖然可以達到270°范圍的鏡下減壓，但對于對側(cè)神經(jīng)根來說仍不能達到充分減壓是其局限性所在。故術(shù)前責任節(jié)段的判定尤為重要，術(shù)前明確責任節(jié)段及椎管狹窄的類型，術(shù)中才能精準減壓、徹底松解神經(jīng)，術(shù)后患者的癥狀才會明顯緩解。微創(chuàng)孔鏡術(shù)后并發(fā)癥較傳統(tǒng)開放組明顯降低，本研究微創(chuàng)組中2例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)癥狀加重，考慮為術(shù)中減壓時牽扯神經(jīng)所致，經(jīng)術(shù)后消炎消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，3 d后癥狀減輕，1周后癥狀完全消失。微創(chuàng)組中2例出現(xiàn)腦脊液漏，均為術(shù)中壓迫物時間較長，與硬膜囊黏連，切除致壓物時撕裂部分硬膜，患者術(shù)中無明顯癥狀，及早結(jié)束手術(shù)，術(shù)后放置引流管，回病房后抬高床尾、引流管適當延長拔出時間，拔管后嚴密縫合切口等治療后患者均順利出院。微創(chuàng)組2例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，均為術(shù)后早期未佩戴腰圍彎腰活動后癥狀復(fù)發(fā)，MRI示髓核突出壓迫神經(jīng)，再次行微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后早期戴腰圍活動，禁止彎腰負重后好轉(zhuǎn)。

本研究認為，相較于后路開放減壓術(shù)，微創(chuàng)椎間孔鏡治療單節(jié)段DLSS有以下優(yōu)點：(1)椎間孔入路通過后外側(cè)的操作通道直接達到操作區(qū)域，避免后方椎板及硬脊膜的干擾，減少誤傷神經(jīng)根和硬脊膜的風(fēng)險，術(shù)中術(shù)后腦脊液漏發(fā)生風(fēng)險降低；(2)椎間孔入路不會剝離脊柱椎旁肌肉，較短時間結(jié)束手術(shù)，手術(shù)對于機體的創(chuàng)傷小，術(shù)后患者腰背肌功能恢復(fù)快；(3)椎間孔鏡入路微創(chuàng)手術(shù)不會過多地切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對于后柱結(jié)構(gòu)的完整性基本無影響，不影響脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后長期療效更佳；(4)對于年齡較大、合并基礎(chǔ)疾病較多、身體狀況較差的患者，即使存在退行性不穩(wěn)定，因老年患者日?；顒恿坎欢?，單純椎間孔鏡微創(chuàng)減壓也能夠有效緩解患者大部分臨床癥狀，明顯提高患者的生活質(zhì)量；(5)椎間孔鏡術(shù)后可早期下床活動，下肢深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥少，住院時間明顯縮短，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔[18]。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓治療單節(jié)段DLSS患者，能達到與傳統(tǒng)開放手術(shù)基本相同的臨床療效，且具有手術(shù)時間相對較短、術(shù)中出血量相對較少、術(shù)后并發(fā)癥相對較低、住院時間較短等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用；但同時也得注意該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，對于手術(shù)經(jīng)驗不足尤其是初學(xué)者來說，仍具有挑戰(zhàn)性，術(shù)前需要做好充分的技術(shù)準備工作。