智謀的研究進(jìn)展及對(duì)卒中后抑郁護(hù)理的啟示

賀鈺 劉延錦 郭麗娜 朱義如 郭玉茹 魏苗 王琦

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

腦卒中是世界第二大致死原因，每年死亡人數(shù)約620萬(wàn)；全球卒中負(fù)擔(dān)處于上升趨勢(shì)[1-3]。75%的卒中幸存者可出現(xiàn)不同程度的肢體、語(yǔ)言和視覺(jué)障礙，日常生活受到嚴(yán)重影響[4-5]。持續(xù)、長(zhǎng)期感知壓力的腦卒中患者易患抑郁癥，也稱為卒中后抑郁(Post-stroke depression ，PSD)[6]。有研究[7-8]顯示，PSD患病率約為29%，并且隨著時(shí)間推移，其復(fù)發(fā)率也明顯升高。PSD不僅影響患者的康復(fù)效果和生活質(zhì)量，還會(huì)使患者出現(xiàn)情感障礙、認(rèn)知障礙，增加死亡和自殺的風(fēng)險(xiǎn)[9]。智謀(Resourcefulness)作為一種可習(xí)得的認(rèn)知-行為自控能力，不僅有助于緩解患者壓力，還能調(diào)節(jié)應(yīng)激與抑郁之間的關(guān)系，防止抑郁癥狀的發(fā)展[10-11]。本文通過(guò)對(duì)智謀理論進(jìn)行綜述，旨在為改善PSD患者的抑郁情緒、提高生存質(zhì)量方面提供借鑒。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 智謀的研究進(jìn)展

1.1智謀的定義 1966年，美國(guó)哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院Deykin首次對(duì)急性精神分裂患者的照顧者展開(kāi)智謀評(píng)估[12]。經(jīng)過(guò)60多年的發(fā)展，智謀逐漸有了成型的理論框架，并在國(guó)外廣泛運(yùn)用于護(hù)理和健康科學(xué)等學(xué)科。1990年Rosenbaum將“個(gè)人智謀”定義為“即使處于潛在的不利情況下，個(gè)體也能在日常工作中保持獨(dú)立的能力”[13]。個(gè)人智謀的核心是自助能力，即在不依賴他人的情況下實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。然而為了達(dá)到并維持最佳健康狀態(tài)，只強(qiáng)調(diào)自助能力是不夠的。因?yàn)橛袝r(shí)可能達(dá)不到預(yù)期效果，甚至導(dǎo)致不良結(jié)局。于是Nadler提出了“社會(huì)智謀”的新概念，即“當(dāng)個(gè)體不能獨(dú)立完成活動(dòng)時(shí)向他人尋求幫助的能力”[14]。美國(guó)凱斯西儲(chǔ)大學(xué)的Zauszniewski[15-16]在前人的研究基礎(chǔ)上，將個(gè)人智謀和社會(huì)智謀總結(jié)為兩個(gè)互補(bǔ)的維度。其中個(gè)人智謀被分為3個(gè)方面：(1)補(bǔ)救性自我控制能力有助于個(gè)體調(diào)整思想和情緒；(2)改良問(wèn)題解決能力可幫助個(gè)體改變解決問(wèn)題的方式；(3)感知自我效能使個(gè)體主動(dòng)向外界表達(dá)自己。社會(huì)智謀被分為尋求醫(yī)務(wù)人員的正式援助或家人、朋友的非正式援助。個(gè)人智謀和社會(huì)智謀對(duì)促進(jìn)和維護(hù)健康同等重要。

此后，一些實(shí)證研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，智謀的個(gè)人或社會(huì)維度與靈性之間顯著相關(guān)。靈性智謀定義為“一個(gè)人獨(dú)自祈禱或冥想的能力，或者向其他宗教人士求助的能力”[19]。2018年Zauszniewski[20]在《Resourcefulness》書(shū)中將“靈性智謀”維度加入了原有的理論框架，所以智謀理論目前分為3個(gè)維度：個(gè)人智謀，社會(huì)智謀和靈性智謀。

1.2智謀的研究現(xiàn)狀 自智謀理論出現(xiàn)后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將其運(yùn)用到不同人群中實(shí)施調(diào)查。Zauszniewski等[21]在對(duì)138位癡呆患者照顧者的研究中發(fā)現(xiàn)，智謀有助于減輕照顧者的抑郁癥狀。Timpka等[22]對(duì)402例瑞典田徑隊(duì)運(yùn)動(dòng)員的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，智謀是影響運(yùn)動(dòng)員自殺想法的主要因素。Baydogan等[23]招募了71名永久性血液透析門(mén)診患者，研究得出智謀可以預(yù)測(cè)血液透析患者的抑郁水平。郭玉茹等[24]探討了智謀在乳腺癌患者知覺(jué)壓力與抑郁間的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)智謀是這兩者的中介變量。在腦卒中患者智謀方面的相關(guān)報(bào)道較少，但仍能在有限的研究中找出有借鑒作用的結(jié)論。郭麗娜等[25]對(duì)2 907例腦卒中患者的抑郁癥狀、智謀和感知壓力進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，智謀是減輕感知壓力和抑郁的重要因素；腦卒中患者的智謀處于中等水平。朱義如[26]在對(duì)中青年首發(fā)腦卒中患者進(jìn)行智謀培訓(xùn)后，發(fā)現(xiàn)患者的抑郁情緒有所改善，且智謀與抑郁的得分呈顯著負(fù)相關(guān)。

1.3智謀的影響因素 影響智謀的社會(huì)人口學(xué)因素包括年齡、文化程度、職業(yè)等。(1)年齡方面，研究[27]發(fā)現(xiàn)，患者年齡越大，智謀水平相對(duì)越低。這可能是由于年齡大的人群學(xué)習(xí)能力與接受能力降低、社會(huì)交際減少所致。(2)文化程度方面，郭玉茹等[24]提出，受教育程度和智謀水平呈正相關(guān)。這可能由于文化程度較高的患者能主動(dòng)了解疾病相關(guān)知識(shí)，愿意尋求社會(huì)支持，所以擁有更高的智謀水平。(3)職業(yè)方面，研究[27]顯示，商人、公務(wù)員、農(nóng)民的智謀水平依次降低。這可能與不同職業(yè)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)水平和社會(huì)地位有關(guān)。社會(huì)人口學(xué)因素對(duì)智謀水平的影響不容忽視，需結(jié)合現(xiàn)實(shí)生活做進(jìn)一步研究。

影響智謀水平的疾病因素包括病程、并發(fā)癥等。任曉虹等[28]研究表明，病程5～10年的患者智謀水平高于病程<5年患者；這可能與患者患病時(shí)間久，對(duì)疾病認(rèn)知程度加深，愿意向家人或醫(yī)護(hù)人員尋求幫助有關(guān)。有并發(fā)癥的患者智謀得分高于無(wú)并發(fā)癥的患者；這可能是由于有并發(fā)癥的患者疾病診療經(jīng)歷多、治療經(jīng)驗(yàn)豐富所致。

WHO將“生存質(zhì)量”定義為“不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)不同目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心的事情相關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)”[29]。研究[28]發(fā)現(xiàn),患者的生存質(zhì)量越高,智謀得分越高,二者成正相關(guān)；這與Huang等[30]的研究結(jié)果相似。生存質(zhì)量較低時(shí),患者自身所受疾病困擾較大,甚至出現(xiàn)功能障礙,心理負(fù)擔(dān)加重。

影響智謀水平的心理因素有個(gè)人價(jià)值觀、心理疲勞等。Choi[31]發(fā)現(xiàn)，部分智謀水平較低的患者不愿意向他人借錢(qián)，也很少尋求幫助；因?yàn)檫@違背了他們自給自足的價(jià)值觀和信念。此外，患者智謀與疲勞成負(fù)相關(guān)，疲勞時(shí)大腦清晰度及敏捷度下降，記憶力減退，可能導(dǎo)致患者智謀水平的降低[32]。

1.4智謀的干預(yù) 目前的智謀干預(yù)研究多是從個(gè)人智謀入手，社會(huì)和靈性智謀的干預(yù)比較少見(jiàn)。Bekhet等[33]將智謀的干預(yù)主題分成6個(gè)部分,分別是：尋求家人或朋友的幫助、與他人交流思想、尋求專(zhuān)業(yè)人士的幫助、組織日?；顒?dòng)、積極認(rèn)識(shí)自我和重建情境、改變問(wèn)題的應(yīng)對(duì)策略，探索新的解決方法。前3項(xiàng)和后3項(xiàng)分別對(duì)應(yīng)社會(huì)智謀、個(gè)人智謀范疇?；颊叱藨{借自身能力完成日常活動(dòng)外，還可以主動(dòng)尋求社會(huì)資源來(lái)應(yīng)對(duì)壓力性事件，例如向朋友、醫(yī)務(wù)人員以及社區(qū)和政府等求助[34]。

國(guó)內(nèi)對(duì)乳腺癌患者開(kāi)展基于智謀理論的團(tuán)體心理輔導(dǎo)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)授課、網(wǎng)上宣講及團(tuán)體活動(dòng)的方式，分階段對(duì)團(tuán)體成員進(jìn)行心理教育；鼓勵(lì)成員相互交流、反思和總結(jié)，共同制定團(tuán)體目標(biāo)，提升成員的自我認(rèn)知，增強(qiáng)對(duì)外界的適應(yīng)能力，從而使成員智謀水平得到提高[35]。朱麗等[36]為患者講解放療流程、飲食、并發(fā)癥等知識(shí)，邀請(qǐng)放療成功的患者分享抗癌經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)患者之間的交流。結(jié)果顯示干預(yù)組智謀得分高于對(duì)照組。國(guó)外對(duì)癡呆患者的照顧者進(jìn)行40 min課程培訓(xùn)后,發(fā)放一張記錄智謀技能的卡片，讓照顧者每天復(fù)習(xí)卡片后寫(xiě)日記或做語(yǔ)音記錄，以反思練習(xí)的智謀技能、工作狀況以及日常照護(hù)中運(yùn)用智謀解決問(wèn)題的情況[37]。結(jié)果表明智謀干預(yù)能緩解照顧者的壓力。Choi等[31]對(duì)低收入的老年人分別通過(guò)面對(duì)面、視頻會(huì)議或電話通話，授予老年人合理解決問(wèn)題和控制抑郁情緒的方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)面對(duì)面或視頻會(huì)議能夠更好地緩解老年人的不良情緒，老年人的智謀水平和自我效能感都有所提高。

2 啟示

2.1智謀理論在PSD患者護(hù)理中的應(yīng)用拓展 智謀作為一種習(xí)得性技巧可以有效緩解抑郁情緒，并且能夠提升患者的依從性和疾病獲益感，從而提高患者的生存質(zhì)量，降低疾病的復(fù)發(fā)率、死亡率[38]。國(guó)內(nèi)對(duì)智謀的研究尚處于起步階段，多集中于現(xiàn)況調(diào)查及影響因素分析。在實(shí)施干預(yù)方面研究較少，且大多專(zhuān)注于提升個(gè)人智謀技巧，在社會(huì)和靈性智謀研究方面微乎其微。腦卒中領(lǐng)域的智謀研究更不多見(jiàn)。建議未來(lái)將智謀理論引入PSD患者護(hù)理中，詳細(xì)調(diào)查PSD患者的智謀特點(diǎn)，探究潛在影響因素，并在調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)完整、新穎的干預(yù)方案；將方案進(jìn)行嚴(yán)密的專(zhuān)家論證后，有針對(duì)性地實(shí)施于PSD患者中。

2.2成立智謀訓(xùn)練小組 提升醫(yī)護(hù)人員的智謀水平能有效減少醫(yī)患矛盾，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[39]。對(duì)自愿報(bào)名的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)士統(tǒng)一開(kāi)展智謀培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后將通過(guò)測(cè)試的人員組建成智謀小組，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)PSD患者進(jìn)行智謀訓(xùn)練。PSD患者入院后，智謀小組首先評(píng)估該患者的抑郁基線值，然后在診療和護(hù)理過(guò)程中加入智謀訓(xùn)練，并記錄訓(xùn)練前后患者的抑郁情緒變化。

2.3提升PSD住院患者的智謀技巧 在治療和護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)院住院病區(qū)應(yīng)為PSD患者提供一個(gè)安全、舒適的環(huán)境，保持各種標(biāo)識(shí)完整、清晰，病室硬件設(shè)施完備。智謀小組一方面應(yīng)該綜合考慮PSD患者的年齡、職業(yè)、文化程度等因素，因人而異地培養(yǎng)患者應(yīng)對(duì)疾病的能力。對(duì)于年齡較大、文化程度較低的患者，采用卡片或動(dòng)畫(huà)為其演示腦卒中疾病發(fā)生的原因、治療原則和相關(guān)并發(fā)癥，幫助其制定低鹽、低脂的健康飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者根據(jù)自己的耐受程度選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。為患者推薦科學(xué)有效的網(wǎng)絡(luò)或紙質(zhì)資源，教會(huì)其通過(guò)多種途徑如上網(wǎng)搜索、查閱書(shū)籍、關(guān)注公眾號(hào)等方式學(xué)習(xí)健康知識(shí)，促使患者增強(qiáng)治療疾病的自信心，提升個(gè)人智謀水平，進(jìn)而主動(dòng)了解疾病相關(guān)信息。另一方面，智謀小組在面對(duì)PSD患者時(shí)應(yīng)注意觀察其面部表情和心理狀態(tài)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者心情低落時(shí)，應(yīng)及時(shí)與其溝通，給予正面引導(dǎo)，緩解負(fù)面情緒。溝通過(guò)程中要注意態(tài)度溫和，耐心傾聽(tīng)患者的想法，不要打斷患者的描述。若發(fā)現(xiàn)患者抑郁癥狀較為嚴(yán)重時(shí)，需及時(shí)與精神科醫(yī)生聯(lián)絡(luò)會(huì)診。

2.4提升PSD出院患者的智謀技巧 當(dāng)PSD患者出院時(shí)，智謀小組為其發(fā)放圖文并茂、簡(jiǎn)單易懂的手冊(cè)。手冊(cè)中除了常規(guī)健康教育外還包含8項(xiàng)智謀訓(xùn)練內(nèi)容，提醒患者運(yùn)用在智謀訓(xùn)練中學(xué)會(huì)的方法處理問(wèn)題。手冊(cè)中附有小組成員聯(lián)系方式，讓患者有問(wèn)題時(shí)能找到專(zhuān)業(yè)途徑咨詢。當(dāng)PSD患者出院后，智謀小組應(yīng)注意定期隨訪，通過(guò)上門(mén)、視頻會(huì)議或者打電話的方式，和患者保持密切聯(lián)系，收集其血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，掌握患者的動(dòng)態(tài)健康狀況，及時(shí)為患者解答健康問(wèn)題，提供科學(xué)、準(zhǔn)確的科普知識(shí)。隨訪過(guò)程中注意引導(dǎo)患者保持良好心態(tài)，提醒患者盡早恢復(fù)以往家庭生活秩序，與家人和睦相處。借助網(wǎng)絡(luò)和手機(jī)、電腦等設(shè)備與朋友、親屬保持密切聯(lián)系；改變個(gè)人觀念，不排斥向親人尋求幫助和情感支持，改善社會(huì)關(guān)系，增進(jìn)疾病康復(fù)的信心。智謀小組可以定期組織PSD患者舉辦團(tuán)體活動(dòng)，如茶話會(huì)、病友見(jiàn)面會(huì)，鼓勵(lì)患者分享自己的飲食、運(yùn)動(dòng)情況和疾病康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，互相鼓勵(lì)。此外應(yīng)指導(dǎo)家屬在生活中照顧PSD患者，保證家中光線明亮，地面無(wú)遮擋物，避免患者跌倒。定期幫助患者測(cè)血壓或血糖，發(fā)現(xiàn)有異常波動(dòng)時(shí)及時(shí)帶患者就診。耐心傾聽(tīng)患者的內(nèi)心訴求，給予患者語(yǔ)言鼓勵(lì)，監(jiān)督和陪伴康復(fù)鍛煉，幫助患者建立樂(lè)觀向上的生活態(tài)度，提高社會(huì)智謀水平。

隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)美好生活的需求也發(fā)生了改變。傳統(tǒng)的“住院治療”已不能只局限于身體疾病，須同時(shí)關(guān)注患者的精神心理健康。從現(xiàn)有研究可知，智謀作為一種習(xí)得性技巧可有效緩解抑郁情緒，改善生活態(tài)度，提高患者生存質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)對(duì)PSD患者的智謀研究，可在充分考慮人群特殊性的基礎(chǔ)上填補(bǔ)這一空白；針對(duì)原有理論開(kāi)展多方位、深層次的研究，以便制定出符合我國(guó)國(guó)情、提升PSD患者智謀技巧的有效干預(yù)措施，以便消除負(fù)性情緒，促進(jìn)PSD患者的身心健康。