安寧療護(hù)護(hù)士角色與核心能力的質(zhì)性研究

馬麗莉 郭巧紅 郗蘭馨 陳芷謙

(首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069)

我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，截止到2018年，65歲及以上人口占總?cè)丝诘?1.9%[1]。老年人口增長速度加快。80歲及以上老年人數(shù)不斷增加[2]，與之相隨的是老年慢病患者死亡數(shù)的增加。至2015年，癌癥死亡人數(shù)高達(dá) 233.8 萬[3]。因此，老年人尤其是老年慢病患者的生活質(zhì)量成為了當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要責(zé)任和挑戰(zhàn)，也推動(dòng)了安寧療護(hù)在我國的迅速發(fā)展。安寧療護(hù)(Hospice care)旨在為疾病終末期患者提供身體、心理、精神方面的照護(hù)和人文關(guān)懷等服務(wù)，通過控制患者的痛苦和不適癥狀，提高其生命質(zhì)量，幫助他們舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世[4-5]。安寧療護(hù)實(shí)踐需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，護(hù)士是其中不可或缺的一部分，在對臨終患者及其家屬的全人照護(hù)中起到重要的作用[6-7]。為順應(yīng)安寧療護(hù)的快速發(fā)展，安寧療護(hù)?？谱o(hù)士隊(duì)伍建設(shè)是當(dāng)前的重要課題。然而，目前對于安寧療護(hù)護(hù)士的角色和核心能力尚無明確的界定，不利于安寧療護(hù)人才培養(yǎng)和職能發(fā)揮。因而，本研究旨在通過對安寧療護(hù)護(hù)士的深度訪談，探索我國安寧療護(hù)護(hù)士的角色和核心能力，以期為我國安寧療護(hù)?？谱o(hù)士隊(duì)伍建設(shè)提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣，選擇2019年4-5月在北京市3所三級甲等綜合醫(yī)院和1所三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院的安寧療護(hù)護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已注冊的臨床執(zhí)業(yè)護(hù)士。(2)現(xiàn)從事安寧療護(hù)工作且工作時(shí)間1年以上。(3)知情同意，自愿參與本研究。樣本量的確定以信息達(dá)到飽和，即沒有新內(nèi)容出現(xiàn)為止。本研究共納入13名安寧療護(hù)護(hù)士，研究對象一般資料，見表1。

表1 研究對象一般資料 (n=13)

續(xù)表1 研究對象一般資料 (n=13)

1.2研究方法 本研究采用質(zhì)性描述研究方法，依照質(zhì)性研究統(tǒng)一報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(Consolidated criteria for reporting qualitative research，COREQ)進(jìn)行匯報(bào)[8]。

1.2.1訪談提綱 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并根據(jù)研究目的初步制訂訪談提綱，在咨詢專家和預(yù)訪談2名安寧療護(hù)護(hù)士的基礎(chǔ)上，確定最終訪談提綱。訪談提綱包括4個(gè)開放性問題：(1)您覺得護(hù)士在安寧療護(hù)服務(wù)過程中和在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中扮演的角色和相應(yīng)的職能有哪些？(2)為滿足臨終患者及其家屬的需求，您認(rèn)為安寧療護(hù)護(hù)士應(yīng)具備哪些能力？(3)您覺得作為一名合格的安寧療護(hù)護(hù)士，應(yīng)具備哪些特質(zhì)或素質(zhì)？(4)除上述問題外，您還有什么想補(bǔ)充的嗎？

1.2.2資料收集 研究資料通過面對面半結(jié)構(gòu)式訪談收集。訪談?wù)邽楂@得博士學(xué)位的安寧療護(hù)專家，具有豐富的質(zhì)性研究經(jīng)歷且熟悉訪談技巧。訪談地點(diǎn)為科室會(huì)議室，環(huán)境安靜，無干擾。訪談前研究者向受訪者說明本研究的目的，重申訪談的保密和自愿原則，告知受訪者訪談需錄音并解釋原因，征得其同意后簽署知情同意書。訪談過程中訪談?wù)卟捎脙A聽、確認(rèn)、追問、重復(fù)、引導(dǎo)等技巧，并依據(jù)訪談情況對訪談內(nèi)容作適當(dāng)調(diào)整，使受訪者能充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)。同時(shí)，訪談?wù)呙芮杏^察和記錄受訪者語言停頓、神情、動(dòng)作等非語言行為。每次訪談大約20～30 min。

1.2.3資料分析 訪談結(jié)束后研究者在 24 h內(nèi)將錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄形成文本文檔，反復(fù)多次閱讀原始材料，對不確定的地方及時(shí)澄清。將整理好的訪談資料返給受訪者進(jìn)行確認(rèn)，獲得應(yīng)用許可后，采用主題分析法[9]對資料進(jìn)行分析，步驟如下：(1)反復(fù)閱讀和熟悉轉(zhuǎn)錄文本并做筆記。(2)使用短語或句子對文本進(jìn)行編碼，提煉資料中重復(fù)出現(xiàn)的要點(diǎn)。(3)將意思相近或相關(guān)的編碼進(jìn)一步凝練，生成主題/次主題。(4)復(fù)審主題/次主題并與原始資料進(jìn)行比較。(5)用簡單易懂的語言精確地描述主題的意思并對主題命名。(6)撰寫資料分析過程。為保證研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行資料分析，并討論編碼、主題與次主題，直至達(dá)成一致。

1.2.4倫理審查 本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)倫理審查委員會(huì)審批(編號：Z2019SY040)。

2 結(jié)果

2.1主題1 安寧療護(hù)護(hù)士角色

2.1.1專業(yè)照護(hù)者 安寧療護(hù)護(hù)士的首要角色是臨終患者的專業(yè)照護(hù)者，既要扮演好護(hù)士的多重角色，也要體現(xiàn)安寧療護(hù)護(hù)理特色。護(hù)士4：“首先我們是護(hù)士，要扮演好這個(gè)角色，幫患者把癥狀控制好，減輕他們的痛苦。”護(hù)士11：“我們的角色要體現(xiàn)安寧療護(hù)護(hù)士的特色和技能，每個(gè)人有自己的定位，比如你負(fù)責(zé)心理護(hù)理，我是營養(yǎng)專家，她擅長靈性支持。”

2.1.2協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)者 安寧療護(hù)服務(wù)由包括醫(yī)生、護(hù)士等在內(nèi)的多學(xué)科照護(hù)團(tuán)隊(duì)提供，護(hù)士在服務(wù)中起到幫助患者和家屬聯(lián)絡(luò)以及患者/家屬與照護(hù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)絡(luò)的作用。另外，護(hù)士是照護(hù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)者，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)患者的整體照護(hù)需求。護(hù)士1：“護(hù)士是很好的聯(lián)絡(luò)者，一是患者和家屬之間的聯(lián)絡(luò)；另外，把患者和家屬的一些訴求轉(zhuǎn)達(dá)給醫(yī)生?！弊o(hù)士9：“護(hù)士是協(xié)調(diào)者，比如我們對臨終患者的終末期情況進(jìn)行評估后，就去協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來為這個(gè)患者服務(wù)。評估到這個(gè)患者需要鎮(zhèn)痛，我們就告訴患者的主治醫(yī)生來解決這個(gè)問題；如果是心理問題，就幫助他們安排心理咨詢?！?/p>

2.1.3陪伴傾聽者 安寧療護(hù)護(hù)士的另一個(gè)重要角色是陪伴和傾聽者，護(hù)士的在場陪伴和耐心傾聽對于臨終患者尤為重要。護(hù)士4：“除了醫(yī)療上的，我們還需要在生活中多陪伴他們，傾聽他們的苦悶，然后安撫他們?！弊o(hù)士6：“我們這里全都是癌癥晚期的患者，他們可能有好多心愿沒有完成，心里有太多的壓抑和苦悶，我們平時(shí)應(yīng)該多陪他們，跟他們聊聊。”

2.1.4宣傳推動(dòng)者 作為與患者及其家屬接觸最多的照護(hù)人員，護(hù)士充當(dāng)重要的安寧療護(hù)公眾宣傳者角色；他們也是安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展的推動(dòng)者。護(hù)士2:“好多人不知道什么是安寧療護(hù)，我們護(hù)士有責(zé)任通過宣傳讓大家了解安寧療護(hù)，這樣它才能被普通民眾所接受。”護(hù)士13：“醫(yī)生還是重視醫(yī)療這塊兒，安寧療護(hù)主要是我們護(hù)士的事，我們想要把科室建設(shè)成示范病房，持續(xù)不斷地去培訓(xùn)護(hù)士，從而來推動(dòng)安寧療護(hù)的發(fā)展，這也是我們的責(zé)任?！?/p>

2.2主題2 安寧療護(hù)護(hù)士核心勝任力

2.2.1專業(yè)照護(hù)能力 (1)基本臨床護(hù)理能力：身、心、社靈癥狀控制是安寧療護(hù)?？谱o(hù)士需要掌握的基本臨床護(hù)理能力。相比于軀體癥狀控制，心理社會(huì)和靈性照護(hù)技巧需要提高，體現(xiàn)專業(yè)深度。護(hù)士7：“既然是安寧療護(hù)護(hù)士，那么專業(yè)技術(shù)一定要過硬。我們現(xiàn)在癥狀控制做的比較好，但是心理和靈性方面還需要加強(qiáng)。”(2)復(fù)雜案例應(yīng)對能力：安寧療護(hù)護(hù)士的專業(yè)臨床照護(hù)技能體現(xiàn)在應(yīng)對復(fù)雜案例上，如照護(hù)社會(huì)支持薄弱的患者或存在復(fù)雜癥狀的患者。護(hù)士11：“他(患者)和他的媽媽沒有任何的社會(huì)支持，我們和他溝通起來也比較費(fèi)勁，因?yàn)樗辉趺凑f。這種患者他不太信任別人，不光是我們這個(gè)團(tuán)隊(duì)。這種患者護(hù)理起來也比較麻煩。但是作為安寧護(hù)士，我們要比其他人能更好地處理這種情況?！?3)特色安寧療護(hù)服務(wù)建設(shè)能力：將中醫(yī)照護(hù)技術(shù)應(yīng)用于患者癥狀控制是打造我國特色安寧療護(hù)服務(wù)護(hù)士核心能力的手段之一。護(hù)士2：“還要會(huì)用一些中醫(yī)技術(shù)給患者減輕痛苦，這是我們國家的特色。比如，我們這里的穴位貼敷有止疼貼，有消脹貼?；颊咛弁吹臅r(shí)候，我們給他吃止疼藥，同時(shí)也用上止疼貼?！?/p>

2.2.2溝通能力 (1)信息提供：一方面，護(hù)士為患者和家屬提供他們需要了解的疾病和治療信息，滿足他們的信息需求；另一方面，護(hù)士通過對家屬宣教，幫助他們更好地扮演照護(hù)者角色。護(hù)士2：“我們提供給患者和家屬他們想知道的信息，對他們進(jìn)行宣教，讓他們更好地了解疾病和治療?！弊o(hù)士1：“化療以后腦部有問題的患者可能意識不太清楚，我們會(huì)對他的家屬進(jìn)行宣教，教會(huì)他們?nèi)绾胃玫卣疹欉@類患者?！?2)重病溝通：在照護(hù)臨終患者的過程中，安寧療護(hù)護(hù)士需要掌握必要的重病溝通知識和技巧，包括告知壞消息、治療決策、患者和家屬情緒安撫、患者未了心愿的溝通等方面。護(hù)士9：“患者到了安寧療護(hù)階段，我們護(hù)士需要掌握這種告知壞消息的技巧，否則很多人都會(huì)留下遺憾?！弊o(hù)士11：“患者對于死亡的恐懼，家屬的悲傷情緒，他們對疾病的認(rèn)知和治療的選擇等，這些都需要溝通?！?護(hù)士12：“除了癥狀之外，我們還要知道他有什么心愿未了，能夠與他有個(gè)充分的溝通，能夠讓他在去世之前這段時(shí)間心理上沒有什么遺憾?！?3)死亡教育：護(hù)士需要能夠和患者/家屬談?wù)撋老嚓P(guān)的話題，對他們進(jìn)行死亡教育，這也是安寧療護(hù)護(hù)士必備的核心能力之一。護(hù)士11：“我們需要能夠?qū)颊哌M(jìn)行死亡教育。否則患者一旦知道他的真實(shí)狀況，他可能接受不了。”護(hù)士9：“對家屬的情緒安撫和死亡教育很關(guān)鍵，尤其是使家屬接受死亡的事實(shí)，否則會(huì)給他們自身和患者的救治以及給醫(yī)護(hù)人員帶來很多麻煩?！?/p>

2.2.3團(tuán)隊(duì)合作能力 多學(xué)科合作是安寧療護(hù)的特色之一。護(hù)士作為安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的核心成員之一，需要具備良好的團(tuán)隊(duì)合作能力。這要求護(hù)士掌握一些必要的技巧，如扮演好協(xié)調(diào)者和聯(lián)絡(luò)者角色，制定患者、家屬和安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)一致認(rèn)同的治療計(jì)劃等。護(hù)士4：“護(hù)士要懂得在工作中如何與別人合作。比如我們需要把每個(gè)人發(fā)現(xiàn)的問題綜合下來，然后聽取多學(xué)科照護(hù)團(tuán)隊(duì)的意見，再結(jié)合患者和家屬意愿制定治療計(jì)劃，這就是多方合作的一個(gè)狀態(tài)。”

2.2.4職業(yè)認(rèn)同和自我認(rèn)同 (1)對安寧療護(hù)的熱愛和理念認(rèn)同：安寧療護(hù)旨在幫助臨終患者平和地離世，而非治愈疾病。安寧療護(hù)護(hù)士要認(rèn)同這一理念，并有足夠的主觀能動(dòng)性來從事這項(xiàng)工作。護(hù)士2：“首先你要認(rèn)同安寧療護(hù)的理念，這是最重要的。否則你無法真正地從患者的想法出發(fā)，這樣可能你做事情的方式和結(jié)果就都不一樣了?！弊o(hù)士4：“你要真的愿意去做這個(gè)(安寧療護(hù))，去照顧臨終的人，而不是說別人要你去做的，這樣做起來才會(huì)容易些?！?2)自我認(rèn)同和強(qiáng)大的心理承受力：安寧療護(hù)護(hù)士要保持積極樂觀的心態(tài)，能夠接受患者的死亡和消極情緒；具備強(qiáng)大的心理承受力，能夠及時(shí)調(diào)整自己的情緒波動(dòng)；同時(shí)，還要承認(rèn)自身的局限性，避免出現(xiàn)自我否定等消極態(tài)度。護(hù)士5：“心態(tài)要陽光積極，要能夠接受他(患者)的情緒，并消化掉他的情緒?！弊o(hù)士13：“安寧療護(hù)護(hù)士要是心理承受力比較強(qiáng)的那種，這樣在面臨很多的負(fù)性情緒時(shí)，包括死亡的悲哀情緒，護(hù)士的心理壓力才可以很快地調(diào)整回來?！弊o(hù)士11：“工作中，我們慢慢就體會(huì)到我們不是神，很多時(shí)候一定要釋然，放過自己。我們已經(jīng)做得很多了，別的我們就無能為力了。”

2.2.5人文關(guān)懷能力 安寧療護(hù)護(hù)士需要具備“四心一尊重”的人文關(guān)懷能力，即愛心、耐心、細(xì)心、同理心和對患者和家屬的尊重。護(hù)士13：“安寧療護(hù)護(hù)士需要特別有愛心，也愿意去關(guān)心別人，去幫助別人，這樣的一些特質(zhì)很重要?！弊o(hù)士8:：“我感覺做這個(gè)工作最需要的是耐心?；颊叩阶詈?，可能他們要做的很多，然后你需要很耐心地去傾聽。”護(hù)士7：“安寧療護(hù)護(hù)士相比傳統(tǒng)病房的護(hù)士應(yīng)該更溫柔一些，更細(xì)心一些。因?yàn)榭赡苣爿p微的一個(gè)動(dòng)作，就會(huì)讓患者感覺到非常的溫暖?！弊o(hù)士9：“同理心在照顧臨終患者中很需要。臨終患者有一些自己的體驗(yàn)和痛苦，如果不具備同理心，就很難跟他進(jìn)行深層次的溝通?！弊o(hù)士10：“他(患者)最后有什么要求，搶救不搶救，這些都要尊重患者本人的意見?！?/p>

2.2.6家屬支持和哀傷輔導(dǎo) 現(xiàn)有安寧療護(hù)服務(wù)對家屬的支持和照護(hù)不足。然而，臨終患者家屬也是安寧療護(hù)照護(hù)對象，對他們的支持和哀傷輔導(dǎo)也是安寧療護(hù)護(hù)士應(yīng)盡的責(zé)任。護(hù)士9：“對家屬的支持也很重要。家屬在照顧患者的時(shí)候會(huì)遇到一些情況，包括其他家人生病，生活和工作的安排，負(fù)擔(dān)重出現(xiàn)的焦慮等。這些也需要醫(yī)務(wù)人員幫助?！弊o(hù)士7：“大部分住院患者的家屬都承受著很大的壓力，然而他有時(shí)候不表現(xiàn)出來，我們看到家屬有焦慮的，我們就會(huì)相應(yīng)地采取一些措施給他們減輕壓力?！弊o(hù)士8：“我們只想著患者在醫(yī)院的時(shí)候，能夠讓他安詳，但是對家屬的關(guān)注有點(diǎn)偏少。我們要知道患者去世后家屬安撫怎么做。”

2.2.7安寧療護(hù)環(huán)境建設(shè) 溫馨、平和、安全的居住環(huán)境是臨終患者優(yōu)逝的重要保障之一。安寧療護(hù)護(hù)士要能夠有意識地去創(chuàng)造適合臨終患者居住的物理環(huán)境和溫馨有愛的人文環(huán)境。護(hù)士8：“我們當(dāng)初設(shè)計(jì)的時(shí)候是雙人間，但是患者還是愿意有一個(gè)獨(dú)立的空間，我們就根據(jù)他們的要求改成了一屋一人?！弊o(hù)士10：“我們要能夠給患者創(chuàng)造家一樣的環(huán)境，就是他們一到我們病房，就能感覺到它跟別的病房不一樣的，就覺得很溫馨?！弊o(hù)士3：“病房的氛圍很重要。比如醫(yī)務(wù)人員要熱情、主動(dòng)，讓患者感到自己是受歡迎和被關(guān)愛的。這樣也會(huì)減輕他們的身心痛苦?！?/p>

2.2.8領(lǐng)導(dǎo)能力 護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)力對于推動(dòng)安寧療護(hù)發(fā)展至關(guān)重要。領(lǐng)導(dǎo)能力體現(xiàn)在專業(yè)隊(duì)伍培養(yǎng)、患者健康管理和學(xué)科建設(shè)上。護(hù)士12:“培養(yǎng)護(hù)士團(tuán)隊(duì)，讓他們在某個(gè)特定方向有特長。有什么問題，就去找具備相應(yīng)特長的護(hù)士來做。這些特長包括靈性支持、癥狀控制和傷口管理等。”護(hù)士9:“對于臨終患者的照護(hù)，護(hù)士參與了整個(gè)過程，在醫(yī)生施治前后，都是護(hù)士觀察和評估，構(gòu)建護(hù)士主導(dǎo)的患者臨終管理是比較合理的?！弊o(hù)士2:“護(hù)士有責(zé)任來推動(dòng)安寧療護(hù)學(xué)科的發(fā)展。安寧療護(hù)對醫(yī)生的依賴性小，我們可以培養(yǎng)一批專科護(hù)士，負(fù)責(zé)安寧療護(hù)服務(wù)體系在社區(qū)二級、一級醫(yī)院的建設(shè)；這樣患者離家近、花錢少、醫(yī)療資源占用也不多?！?/p>

2.3安寧療護(hù)護(hù)士角色和核心能力 見圖1。

圖1 安寧療護(hù)護(hù)士角色和核心能力

3 討論

3.1安寧療護(hù)護(hù)士是臨終患者的專業(yè)照護(hù)者，須具備專業(yè)的臨床照護(hù)能力 安寧療護(hù)護(hù)士的首要角色是臨終患者的照護(hù)者，需要專業(yè)的臨床照護(hù)能力，包括基本護(hù)理臨床照護(hù)能力、復(fù)雜案例的臨床照護(hù)能力以及中國特色的中醫(yī)護(hù)理能力。這與美國護(hù)理學(xué)院聯(lián)合會(huì)(American association of colleges of nursing，AACN)提出的安寧療護(hù)護(hù)士需具備的核心能力相符。AACN指出，安寧療護(hù)護(hù)士需具備專業(yè)的臨床照護(hù)能力，包括評估患者臨終時(shí)的癥狀和認(rèn)知改變，應(yīng)用最先進(jìn)的、傳統(tǒng)的和補(bǔ)充的方法進(jìn)行癥狀控制，促進(jìn)臨終患者舒適的能力[10]。這些能力既包括安寧療護(hù)護(hù)士應(yīng)對一般案例的基本臨床護(hù)理能力，也包含了應(yīng)對復(fù)雜案例的高級臨床護(hù)理能力。此外，中醫(yī)藥是中華文化的重要組成部分，是我國的特色醫(yī)學(xué)學(xué)科，其以簡易價(jià)廉等特點(diǎn)在安寧療護(hù)服務(wù)中彰顯出獨(dú)特的優(yōu)勢[11]。所以中醫(yī)護(hù)理能力是我國安寧療護(hù)護(hù)士的核心能力之一具有合理性。中醫(yī)護(hù)理能力包括基本中醫(yī)治療的操作技術(shù)，還包括中醫(yī)的整體觀、中醫(yī)學(xué)診斷和辯證、中醫(yī)結(jié)合中華傳統(tǒng)文化對臨終患者身體、心理和精神的調(diào)節(jié)與支持[11]。

3.2安寧療護(hù)護(hù)士是照護(hù)團(tuán)隊(duì)和患者/家屬之間的聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)者，需要優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)合作和溝通能力 安寧療護(hù)的實(shí)施需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，醫(yī)生、護(hù)士、其他醫(yī)務(wù)工作者、家屬以及臨終患者本人共同為患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世而努力[12]。在安寧療護(hù)照護(hù)團(tuán)隊(duì)中，護(hù)士有著獨(dú)特的地位。首先，護(hù)士是臨終患者和家屬最密切的接觸者，可以支持和促進(jìn)敏感對話，將醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的關(guān)注點(diǎn)和價(jià)值觀納入到照護(hù)目標(biāo)和治療方案中[13-14]。其次，護(hù)士同其他團(tuán)隊(duì)成員分享照護(hù)患者的經(jīng)驗(yàn)，傳達(dá)患者的擔(dān)憂，并協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)照護(hù)工作，將患者層面的信息整合到基于證據(jù)的實(shí)踐中[13-14]。因此，護(hù)士在很大程度上充當(dāng)整個(gè)安寧療護(hù)服務(wù)的協(xié)調(diào)員[15]。

這種特殊的地位使得安寧療護(hù)護(hù)士的團(tuán)隊(duì)合作能力和溝通能力在安寧療護(hù)的工作中顯得至關(guān)重要。團(tuán)隊(duì)合作通過確保對照護(hù)目標(biāo)的共同理解來改善護(hù)士、醫(yī)生和家庭成員之間的共享決策過程；良好的團(tuán)隊(duì)合作可以提高團(tuán)隊(duì)功能和服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度[16]。在愛爾蘭、加拿大和美國等國家，溝通能力是安寧療護(hù)護(hù)士必備能力之一[17]。溝通可以促進(jìn)安寧療護(hù)護(hù)士與臨終患者及其家屬的治療性關(guān)系，可以幫助患者和家人參與治療護(hù)理決策以及促進(jìn)團(tuán)隊(duì)的高效合作[15]。同時(shí)，護(hù)士需有能力在交談過程中使用特定的陳述和非語言暗示，向患者和家屬提供支持[18]。在我國，對腫瘤?？漆t(yī)院和某社區(qū)醫(yī)院10名安寧療護(hù)護(hù)士的訪談也顯示了這一結(jié)果[19]。也有學(xué)者將合作和溝通能力包含在編制的安寧療護(hù)護(hù)士核心勝任力評價(jià)指標(biāo)體系中[20]。

3.3安寧療護(hù)護(hù)士是臨終患者及其家屬的陪伴傾聽者，需具備良好的人文關(guān)懷能力 相比于其他患者，護(hù)士的陪伴和耐心傾聽對于臨終患者尤為重要。安寧療護(hù)的目的并非治愈疾病、延長患者生命長度，而是提高患者生命質(zhì)量，達(dá)到患者和家屬身、心、社、靈的舒適和平和[6]?；颊呱眢w的痛苦可以用醫(yī)療手段來緩解，但是患者心理、社會(huì)和靈性的痛苦則需要人文關(guān)懷來撫慰。

安寧療護(hù)的服務(wù)對象是即將失去生命的痛苦患者和即將失去摯愛親人的悲傷家屬。面對他們，安寧療護(hù)護(hù)士需要有足夠的仁愛之心，耐心地傾聽患者和患者家屬的傾訴，尊重患者的意愿，理解他們對失去生命做出的各種反應(yīng)。死亡的悲傷在安寧療護(hù)病房常常存在，護(hù)士需要熱愛安寧療護(hù)專業(yè)，認(rèn)同和接納專業(yè)理念，這樣才能負(fù)重前行。另外，患者進(jìn)入臨終階段，病情會(huì)瞬息萬變，心理十分敏感和脆弱，需要安寧療護(hù)護(hù)士細(xì)心評估，發(fā)現(xiàn)細(xì)微變化；也需要安寧療護(hù)護(hù)士能夠感同身受地(同理心)理解和耐心地滿足他們的需求，給予患者和家屬有力的支持[15]。死亡是人類最大的喪失，處理死亡對患者、患者家屬和照護(hù)者所引起的喪失感、悲傷感是安寧療護(hù)的內(nèi)在要求[6]。安寧療護(hù)護(hù)士需要具備重病溝通和死亡教育的知識和能力，能夠?qū)覍龠M(jìn)行哀傷輔導(dǎo)。同時(shí)護(hù)士還要認(rèn)識到自己的喪失反應(yīng)，防止照護(hù)臨終患者的經(jīng)歷對自己造成難以應(yīng)對的負(fù)面影響。

3.4安寧療護(hù)護(hù)士是安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展的推動(dòng)者，應(yīng)具備一定的專業(yè)建設(shè)和領(lǐng)導(dǎo)能力 安寧療護(hù)護(hù)士承擔(dān)著促進(jìn)安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展的責(zé)任，需要具備一定的專業(yè)建設(shè)和領(lǐng)導(dǎo)能力。我國安寧療護(hù)事業(yè)剛剛起步，安寧療護(hù)護(hù)士較少，尚未培養(yǎng)出經(jīng)過認(rèn)證的安寧療護(hù)專科護(hù)士。本研究訪談對象是在安寧療護(hù)病房從事安寧療護(hù)護(hù)理工作的臨床護(hù)士和護(hù)士長。對于這個(gè)群體，她們需要積極參與促進(jìn)優(yōu)質(zhì)安寧療護(hù)服務(wù)的發(fā)展，參與安寧療護(hù)病房的物理環(huán)境和人文環(huán)境建設(shè)，參與安寧療護(hù)政策制定。在提供和發(fā)展安寧療護(hù)服務(wù)過程中，護(hù)士要運(yùn)用對現(xiàn)代法律、道德和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的深入理解，提供優(yōu)質(zhì)安寧療護(hù)服務(wù)。這些需要她們作為專職安寧療護(hù)護(hù)士，表現(xiàn)出持續(xù)的、高水平的批判性反思安寧療護(hù)實(shí)踐從而促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的領(lǐng)導(dǎo)力。

3.5安寧療護(hù)護(hù)士的角色和職能重要且特殊，其核心能力是實(shí)施優(yōu)質(zhì)安寧療護(hù)的保障 護(hù)士在安寧療護(hù)中扮演著多重角色，這要求其具備更加廣闊的視野和更全面的專業(yè)能力，才能更好地服務(wù)終末期患者及其家屬。安寧療護(hù)護(hù)士除了需具備基本的護(hù)理技能外，更需要掌握滿足患者和家屬安寧療護(hù)服務(wù)需求的特殊能力；如重病溝通能力、死亡教育能力、人文關(guān)懷能力、家屬支持能力及哀傷輔導(dǎo)能力等。還要認(rèn)同安寧療護(hù)理念并熱愛安寧療護(hù)事業(yè)。然而，目前我國從事安寧療護(hù)工作的護(hù)士上述能力亟需提升。如王麗華等[21]對我國108名安寧療護(hù)護(hù)士的調(diào)查顯示，73.15%的安寧療護(hù)護(hù)士的死亡應(yīng)對能力處于較低水平。因此，培養(yǎng)安寧療護(hù)護(hù)士的核心能力是目前發(fā)展安寧療護(hù)事業(yè)、提升安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量亟待解決的問題。學(xué)校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)和任用安寧療護(hù)護(hù)士，需注重其核心能力的培養(yǎng)，從而保障優(yōu)質(zhì)安寧療護(hù)服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究方法探究我國安寧療護(hù)護(hù)士所充當(dāng)?shù)慕巧秃诵膭偃瘟?。研究發(fā)現(xiàn),除了護(hù)士本身的專業(yè)照護(hù)者角色外，安寧療護(hù)護(hù)士還是多學(xué)科照護(hù)團(tuán)隊(duì)和臨終患者及其家屬的協(xié)調(diào)者和聯(lián)絡(luò)者，是臨終患者的陪伴者和傾聽者，是安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展的倡導(dǎo)者和推動(dòng)者。充當(dāng)好這些角色需要安寧療護(hù)護(hù)士具備一系列核心勝任力，包括臨床照護(hù)能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、職業(yè)認(rèn)同和自我認(rèn)同能力、人文關(guān)懷能力、家屬支持和哀傷輔導(dǎo)能力、環(huán)境建設(shè)能力和領(lǐng)導(dǎo)能力。本研究的結(jié)果從安寧療護(hù)病房護(hù)士的角度揭示了護(hù)士在安寧療護(hù)服務(wù)中的角色和職能，為今后制定衡量當(dāng)前我國安寧療護(hù)護(hù)士核心能力的標(biāo)準(zhǔn)，以及確立安寧療護(hù)專科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行了有益的探索。本研究局限于應(yīng)用質(zhì)性描述性研究方法挖掘三甲醫(yī)院安寧療護(hù)試點(diǎn)病房的安寧療護(hù)護(hù)士對相關(guān)問題的認(rèn)識，今后可應(yīng)用更多不同研究方法探究安寧療護(hù)護(hù)士在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)中的角色和核心能力。