膽道手術(shù)后帶T管出院患者院外護(hù)理需求及移動(dòng)健康教育作用分析

楊彩鳳 朱溶 周春姣 林麗君

(廣東省中醫(yī)院大院外一科，廣東 廣州 510080)

近年來，膽道疾病發(fā)病率逐年升高，手術(shù)治療是膽道結(jié)石病徹底治愈的首選辦法。隨著外科治療手術(shù)的不斷進(jìn)步，行膽道手術(shù)的患者也顯著增加[1-2]。膽道手術(shù)中需要放置T管支撐膽道、引流以及減壓，出院后仍需要留置較長一段時(shí)間。出院后T管的護(hù)理及對(duì)患者的病情觀察仍然重要。防止術(shù)后T管脫落、堵塞、拔管后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于患者康復(fù)有著重要作用[3]。然而T管本身復(fù)雜的結(jié)構(gòu)在一定程度上增大了帶管患者的護(hù)理難度；在治療與護(hù)理不當(dāng)時(shí)可能造成不良后果，既增加了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可能會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛事件。本研究在調(diào)查院外帶T管患者護(hù)理需求的基礎(chǔ)上，對(duì)膽道手術(shù)后帶T管出院患者給予移動(dòng)健康教育，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月1-31日本院行膽道手術(shù)后帶T管出院的116例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，均對(duì)本研究知情并自愿參加研究；不存在語言交流、理解障礙等，智力正常，不存在精神類疾病，生活自理能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。116例患者中男58例、女58例；平均年齡(64.43±13.87)歲；文化程度：小學(xué)及以下35例，初中22例，高中33例，大學(xué)及以上26例；病因：肝內(nèi)膽管結(jié)石14例，膽管結(jié)石102例；平均住院時(shí)間(8.42±2.25)d；院外T管留置時(shí)間平均(52.15±4.32)d。

1.2方法

1.2.1需求調(diào)查 參考王紅玲等[4]人的研究，結(jié)合護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、T管的常規(guī)護(hù)理辦法，自行設(shè)計(jì)T管護(hù)理認(rèn)知需求的調(diào)查表，對(duì)患者或其照顧者進(jìn)行調(diào)查。內(nèi)容分為T管的固定、T管的夾閉時(shí)間、管道護(hù)理、引流液的觀察、帶T管意外情況的處理、T管造影、院外飲食、日常活動(dòng)、切口護(hù)理與隨診及復(fù)診時(shí)間與流程等10項(xiàng)。同時(shí)請(qǐng)3名肝膽科醫(yī)生與3名高年資護(hù)士評(píng)估問卷內(nèi)容并給予修訂。問卷的重測(cè)信度為0.76，內(nèi)容一致性系數(shù)為0.83。由責(zé)任護(hù)士在出院宣教之前進(jìn)行問卷發(fā)放，說明調(diào)查目的、內(nèi)容與填寫方法后，由患者或照顧者自行完成填寫。問卷共發(fā)放116份，回收116份，回收率為100%。

1.2.2移動(dòng)健康教育 在出院前給予一次健康宣教并發(fā)放書面資料輔助理解，重點(diǎn)對(duì)T管居家護(hù)理知識(shí)進(jìn)行宣講，同時(shí)微信關(guān)注“廣東省肝膽胰之家”健康宣教視頻。所有患者或其照顧者均可關(guān)注公眾號(hào)，以便出院后的健康教育。根據(jù)患者需求及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)整理T管居家護(hù)理的詳細(xì)知識(shí)，以簡潔易懂的文字配以圖片/視頻的形式作推文介紹，可供患者/照顧者隨時(shí)翻閱。在患者出現(xiàn)疑惑時(shí)可以進(jìn)行電話咨詢致電科室電話，由本科室護(hù)士解答。組建“院外護(hù)理”微信通訊錄，所有患者或其照顧者均加入該微信群，以便出院后的健康教育，微信由專人管理。通過微信后根據(jù)患者需求及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)整理T管居家護(hù)理的詳細(xì)知識(shí)，以簡潔易懂的文字配以圖片/視頻的形式發(fā)給每個(gè)患者/照顧者作推文介紹，可供患者/照顧者隨時(shí)翻閱。在患者出現(xiàn)疑惑時(shí)可以進(jìn)行微信溝通，由?？聘吣曩Y的護(hù)士進(jìn)行解答。移動(dòng)宣教重點(diǎn)及要點(diǎn)包括：

1.2.2.1T管固定 采用3M彈力膠布剪工字形高舉平臺(tái)法固定T管，彈力膠布長度7～8 cm，需保證固定牢靠，避免彎曲、打折、壓迫或扭轉(zhuǎn)造成引流不暢。

1.2.2.2帶T管意外情況的處理 在T管出現(xiàn)滑脫時(shí)不要過于緊張，也不要自行回裝，首先保持切口干凈，用干凈的保險(xiǎn)膜等材料保護(hù)傷口，盡快去附近醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)護(hù)人員處理；當(dāng)膽汁滲出，需及時(shí)更換敷料，并在切口附近皮膚涂擦凡士林，防止侵蝕皮膚。

1.2.2.3管道護(hù)理 管道同樣需保證不受壓、彎曲、扭轉(zhuǎn)等，引流袋要低于管腹壁切口防止逆行感染，但也不宜放置過低，以免導(dǎo)致膽汁引流過量，每日清倒引流液并計(jì)量。

1.2.2.4引流液的觀察 每日引流量應(yīng)在300～500 mL。若引流量過大，可能是由于十二指腸液/食物倒流導(dǎo)致，可適當(dāng)抬高T管末端；若引流量過小，需檢查管道是否出現(xiàn)堵塞、滑脫等情況。注意膽汁顏色，正常情況下為棕黃色/深綠色，沒有沉淀，若顏色過于稀、渾濁或存在絮狀/泥沙樣沉淀為異常現(xiàn)象，需要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員處理。同時(shí)需監(jiān)測(cè)大小便顏色、體溫、腹部體征與黃疸消失與否等情況。

1.2.2.5T管的夾閉時(shí)間 在術(shù)后2周患者開始夾管，餐前夾管，持續(xù)2 h，連續(xù)3 d后無不適感可以改為24 h夾管，在出現(xiàn)腹痛、腹脹或其他腹部不適則開放T管。

1.2.2.6切口護(hù)理與隨診 切口出現(xiàn)滲血滲液等需要即時(shí)更換敷料，每周更換敷料及引流袋1次，每周三上午掛我科專科護(hù)士門診進(jìn)行傷口護(hù)理。

1.2.2.7帶T管活動(dòng) 可以進(jìn)行沐浴等活動(dòng)，但需要給予切口一定的保護(hù)措施，3M彈力膠布松脫隨時(shí)更換，有效固定，可以實(shí)施擦浴，采用家用保鮮膜密實(shí)地覆蓋傷口，保護(hù)管口不被淋濕；

1.2.2.8院外飲食指導(dǎo) 清淡低脂飲食，葷素搭配，生吃瓜果時(shí)需要清洗干凈，避免暴飲暴食，禁生冷食物，戒煙酒等不良飲食。

1.2.2.9T管造影 予拔管前監(jiān)測(cè)患者的生命體征與癥狀，未出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛等癥狀時(shí)可以進(jìn)行。

1.2.2.10拔管 出院小結(jié)上標(biāo)注有拔管時(shí)間，一般行腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后2個(gè)月，開腹手術(shù)患者術(shù)后1個(gè)月與責(zé)任醫(yī)生聯(lián)系返院拔管，若傷口愈合不佳可以延長拔管時(shí)間。

1.2.3認(rèn)知水平調(diào)查 參考盛瑤雪[5]等人的研究，制定膽道術(shù)后帶T管院外護(hù)理知識(shí)的調(diào)查表格，內(nèi)容包括T管放置目的、膽汁正常形態(tài)、每日引流量、引流管的安全防護(hù)、T管周圍皮膚護(hù)理、T管夾閉時(shí)間、T管夾閉期間不良反應(yīng)、T管脫落并發(fā)癥、T管脫落的處理辦法、日常飲食注意事項(xiàng)、T管造影目的與T管拔除時(shí)間共12項(xiàng)。每項(xiàng)采用1～4級(jí)評(píng)分，0為不了解，1為一般了解，3為較為了解，5為非常了解，總分為60分。制定后由本院3名肝膽專家醫(yī)生與3名高年資護(hù)士評(píng)估與修訂，問卷的重測(cè)信度為0.85，內(nèi)容一致性系數(shù)為0.87。計(jì)算干預(yù)前后的院外護(hù)理知識(shí)的掌握程度。由責(zé)任護(hù)士分別在出院當(dāng)天、回院復(fù)查時(shí)進(jìn)行問卷發(fā)放，說明調(diào)查目的、內(nèi)容與填寫方法后，由患者或照顧者自行完成填寫。問卷共發(fā)放116份，回收116份，回收率為100%。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)干預(yù)前后患者對(duì)院外護(hù)理知識(shí)的掌握程度、患者并發(fā)癥發(fā)生情況及其對(duì)移動(dòng)健康教育的滿意度。滿意度分為“非常滿意”“滿意”與“不滿意”三個(gè)等級(jí)，總滿意度=(非常滿意+滿意)/總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1移動(dòng)健教干預(yù)前后院外護(hù)理知識(shí)掌握程度比較 見表1。

表1 移動(dòng)健教干預(yù)前后院外護(hù)理知識(shí)掌握程度比較 分

2.2患者對(duì)院外護(hù)理的需求調(diào)查結(jié)果 見表2。

表2 患者對(duì)院外護(hù)理的需求調(diào)查結(jié)果(n=116) 例(%)

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況 116例患者中出現(xiàn)5例管道移位或脫落、3例腹部不適、1例皮膚刺激。未出現(xiàn)膽道感染?？偟牟l(fā)癥發(fā)生率為7.76%?；颊呓?jīng)過及時(shí)咨詢、處理，均未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

2.3滿意度 116例患者中76例對(duì)移動(dòng)健康教育表示“非常滿意”，38例患者表示“滿意”,2例表示“不滿意”，總滿意度為98.28%。

3 討論

出院后患者T管護(hù)理不當(dāng)時(shí)，可能引發(fā)多種并發(fā)癥的發(fā)生，如膽汁性腹膜炎、出血、膽汁滲漏、膽管狹窄、膽汁腐蝕皮膚等[6]。因此院外留置T管的膽道手術(shù)患者或其照顧者需要掌握相關(guān)的護(hù)理知識(shí)，才能預(yù)防上述并發(fā)癥的發(fā)生，以促進(jìn)患者膽道手術(shù)的恢復(fù)進(jìn)程。

出院后患者缺乏了專業(yè)指導(dǎo)時(shí)可能造成T管護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致多種并發(fā)癥出現(xiàn)，這對(duì)院外的延續(xù)護(hù)理提出了需求。本研究結(jié)果顯示，患者對(duì)于T管護(hù)理知識(shí)、飲食、日常活動(dòng)等項(xiàng)目的需求均較高，其中對(duì)于T管護(hù)理知識(shí)的需求更強(qiáng)。T管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在留置期間可能出現(xiàn)管道堵塞、滑脫、移位等狀況，患者也可能對(duì)于夾管、敷料更換等時(shí)機(jī)與方法掌握不佳，造成T管護(hù)理不當(dāng)[7]。除此外，需要觀察引流液的性狀與其他相關(guān)的癥狀，以能早發(fā)現(xiàn)管道引流正常與否、是否存在殘余結(jié)石等情況[8]。帶T管活動(dòng)中需要注意的是預(yù)防切口的感染。所以帶管活動(dòng)時(shí)需要以切口愈合與否確定活動(dòng)程度，保護(hù)好切口預(yù)防感染[9]。結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)于飲食、康復(fù)訓(xùn)練等需求相對(duì)較弱，這可能是由于：一方面患者對(duì)于正確的飲食與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣認(rèn)知水平較高，一方面多數(shù)患者在院內(nèi)已掌握了飲食、運(yùn)動(dòng)方面的注意事項(xiàng)。所以在此方面需求較T管護(hù)理知識(shí)方面稍弱[10]。

隨著近年來各種移動(dòng)平臺(tái)與程序的迅速普及，使得健康教育可以在各類移動(dòng)軟件上實(shí)現(xiàn)。本文采用微信作為信息溝通平臺(tái)，對(duì)膽道術(shù)后帶T管患者實(shí)施院外健康教育及其他咨詢指導(dǎo)服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，移動(dòng)健教干預(yù)前患者對(duì)護(hù)理知識(shí)的掌握程度評(píng)分為(31.35±5.06)分，干預(yù)后患者對(duì)護(hù)理知識(shí)的掌握程度評(píng)分為(50.81±6.42)分，評(píng)分較干預(yù)前顯著升高。這表明移動(dòng)健康教育能提高患者對(duì)院外T管護(hù)理的認(rèn)知水平。這可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)健康宣講多為一過性的理論知識(shí)介紹，患者/照顧者在接受宣講時(shí)未真正動(dòng)手實(shí)操時(shí)，等到實(shí)際操作過程中很容易將其遺忘。移動(dòng)健康教育應(yīng)用于居家護(hù)理中，不受時(shí)間、地點(diǎn)限制，節(jié)省了人力、時(shí)間與空間，針對(duì)性強(qiáng)，患者可以隨時(shí)隨地獲取專業(yè)的院外護(hù)理知識(shí)，同時(shí)微信群也為患者提供了一個(gè)可以獲取專業(yè)咨詢的渠道，在碰到意外情況時(shí)可以及時(shí)向?qū)I(yè)人員請(qǐng)教，獲得專業(yè)的指導(dǎo)[11]。隨訪顯示，116例患者中出現(xiàn)5例管道移位或脫落、3例腹部不適、1例皮膚刺激，其中未出現(xiàn)膽道感染，總的并發(fā)癥發(fā)生率為7.76%，整體發(fā)生率得到控制，且患者對(duì)本次移動(dòng)健康教育服務(wù)的總滿意度為98.28%，雖沒有對(duì)照，但可見總體滿意程度很高。

綜上所述，膽道手術(shù)后帶T管出院患者對(duì)院外護(hù)理需求較高，相關(guān)知識(shí)掌握水平低，需要加強(qiáng)出院后的健康教育。采用移動(dòng)健教能改善其院外護(hù)理知識(shí)的掌握程度，減少并發(fā)癥，并提升患者滿意度。