耳穴療法治療原發(fā)性高血壓系統(tǒng)評價的再評價

陳 雯，丁 雯，李冰雪，張雪芳

高血壓作為常見的心血管病之一，是心、腦、腎等靶器官損傷的重要誘發(fā)因素。目前我國心血管病患病人數(shù)為2.9億人，其中2.45億均為高血壓病人[1]。高血壓防治形勢嚴峻，目前臨床仍以藥物治療作為控制高血壓的主要手段，中醫(yī)療法尚未在抗高血壓治療中發(fā)揮獨特優(yōu)勢。目前國家大力推廣中醫(yī)非藥物療法在慢性病中的應(yīng)用[2]，而耳穴療法作為中醫(yī)藥重要組成部分之一，具有調(diào)節(jié)血壓、促進康復(fù)的作用，且簡便易行，價格低廉，無明顯不良反應(yīng)[3]，不少國內(nèi)外研究者證實了耳穴療法治療原發(fā)性高血壓的有效性[4-6]。隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，許多研究者對耳穴療法治療高血壓的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，探求該療法有效性的最佳證據(jù)。然而各個系統(tǒng)評價在納入標準、結(jié)局指標和文獻質(zhì)量等方面參差不齊，是否能為臨床決策提供可靠依據(jù)仍然有待考證。因此，本研究通過對耳穴療法治療高血壓系統(tǒng)評價的再評價，評估納入研究的方法學質(zhì)量及證據(jù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 耳穴療法治療原發(fā)性高血壓的隨機對照試驗的系統(tǒng)評價/Meta分析，語言僅限中文、英文。

1.1.2 研究對象 病人均被診斷為原發(fā)性高血壓，且年齡、性別、病程來源不限。

1.1.3 干預(yù)措施 耳穴療法(耳穴貼壓、耳尖放血、耳針、耳穴埋籽、耳穴埋豆、王不留行耳穴貼壓、耳穴壓豆)對比其他療法(如西藥、中藥、安慰劑、針刺、穴位埋線、情志療法、常規(guī)護理、空白對照等)；耳穴療法聯(lián)合其他療法對比其他療法(其中治療組的其他療法與對照組保持一致)。

1.1.4 結(jié)局指標 ①降壓總有效率=顯效率+有效率，根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》[7]進行療效判定；②終末血壓；③血壓標準差；④臨床癥狀療效和癥狀積分，參考《中藥新藥治療高血壓病的臨床療效評定》[8]的判斷標準；⑤其他：護理滿意度、顯效率、不良反應(yīng)。

1.1.5 排除標準 ①重復(fù)發(fā)表的文獻；②數(shù)據(jù)無法提取的文獻；③會議記錄；④對照組措施包含耳穴療法的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EBSCO和中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國維普全文數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。檢索時間為自建庫至2020年1月。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫進行調(diào)整，英文檢索詞：hyperten/blood pressure/BP、auricular acupuncture/ear acupuncture/ear seed、meta analysis/systematic review；中文檢索詞：高血壓/眩暈、耳穴貼壓/耳穴埋豆/耳穴埋籽/王不留行籽貼壓/耳穴壓豆/耳針/耳尖放血、Meta分析/系統(tǒng)評價/薈萃分析。以PubMed為例，檢索策略為：

#1 hypertension[MeSH Terms] OR hypertension[Title/Abstract]OR blood pressure[Title/Abstract]OR hypertensive[Title/Abstract]OR BP[Title/Abstract]

#2 acupuncture，ear[MeSH Terms]OR auricular acupuncture[Title/Abstract]OR ear acupuncture[Title/Abstract]OR ear seed[Title/Abstract]OR auricular therapy[Title/Abstract]

#3 Meta-analysis[Publication Type]OR systematic review[Publication Type]OR meta analysis[Title/Abstract]OR systematic review[Title/Abstract]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 資料提取與質(zhì)量評價 由兩名研究人員獨立完成文獻篩選與資料提取，提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時間、評價工具、結(jié)局指標及主要結(jié)論等信息，若意見不同，由兩名研究人員協(xié)商達成一致，若未解決則由第3名研究人員仲裁。采用AMSTAR量表[9]對系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量進行評價，采用GRADE工具[10]對證據(jù)質(zhì)量進行評價，采用描述性分析對療效進行評價。

2 結(jié) 果

2.1 文獻篩選結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫初篩文獻42篇，經(jīng)過篩選后，最終納入9篇文獻[11-19]。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 納入的9篇[11-19]系統(tǒng)評價均為期刊文獻，其中8篇為中文文獻[12-19]，1篇[11]為英文文獻。文獻發(fā)表時間為2016年—2020年，文獻數(shù)量為8～44篇，對納入的隨機對照試驗均采用Cochrane 偏倚風險評估工具進行方法學質(zhì)量評價。納入研究的基本特征詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入文獻的方法學質(zhì)量評價 采用AMSTAR量表對9篇系統(tǒng)評價進行方法學質(zhì)量評價，結(jié)果見表2。在納入的9篇文獻中，僅有1篇文獻[11]進行注冊，提供前期研究方案；所有文獻均由2名及以上的研究員篩選文獻和數(shù)據(jù)提取，保證結(jié)果具有可重復(fù)性；1篇文獻[15]僅檢索了中文數(shù)據(jù)庫，未檢索外文數(shù)據(jù)庫；8篇文獻[12-19]未檢索灰色文獻，提供納入和排除文獻清單；1篇文獻[15]未描述納入研究的基本信息，同時缺乏詳細的方法學質(zhì)量評估結(jié)果；所有文獻均使用Cochrane系統(tǒng)評價手冊對文獻進行科學性評價，且合成結(jié)果的方法得當；6篇文獻[13-17，19]未評估發(fā)表偏倚；4篇文獻[13-15，17]未說明利益沖突。

表2 納入研究的AMSTAR評分結(jié)果

2.4 納入文獻的證據(jù)質(zhì)量分級 采用GRADE系統(tǒng)對所納入的9篇文獻進行證據(jù)質(zhì)量分級，總共包含30個結(jié)局指標，其中13個證據(jù)質(zhì)量為中級，占43.3%，主要體現(xiàn)在降壓總有效率、終末血壓值和臨床癥狀療效上，低級證據(jù)指標為7個(23.3%)，極低級證據(jù)指標為10個(33.3%)。詳見表3。

表3 納入系統(tǒng)評價GRADE分級結(jié)果

2.5 主要觀察指標 9項研究[11-19]均報道了耳穴療法治療高血壓的降壓總有效率，結(jié)果均為陽性。3項研究分析了耳穴治療后終末SBP值和終末DBP值的改善情況，除1項研究[16]結(jié)果顯示耳穴治療組與對照組在終末舒張壓的差異無統(tǒng)計學意義，其他2項[11，18]研究均顯示治療組血壓的改善均優(yōu)于對照組。2項[15，18]研究分析了耳穴療法對血壓標準差的改善，1項[18]研究顯示治療組不能改善舒張壓標準差。5篇[12-14，17，18]文獻結(jié)果顯示耳穴療法能提高高血壓病人的臨床癥狀療效。3項系統(tǒng)評價[11，16-17]中有4項隨機對照試驗報道了不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括頭痛、耳廓血腫、踝關(guān)節(jié)水腫、耳廓紅腫、心悸，其余均未報道安全性。

3 討 論

3.1 耳穴療法治療原發(fā)性高血壓的安全性及有效性 耳穴療法是通過對耳廓特定點的刺激來防治疾病的一種中醫(yī)外治療法，因其取材容易，經(jīng)濟價廉，便于攜帶，療效確切，尤其對一些慢性病癥療效較為顯著，而且具有安全性好、副作用小等優(yōu)點，被臨床廣泛應(yīng)用?！岸鸀槿ㄖ邸?，十二經(jīng)脈皆通于耳，表明耳廓能夠通過經(jīng)絡(luò)作用反映人體某個臟腑或部位的病變。耳廓背面有一由內(nèi)上方斜向下方行走的凹溝處，有穩(wěn)定血壓的作用，稱之降壓溝[20]。本系統(tǒng)評價再評價結(jié)果表明，耳穴療法對高血壓具有良好的治療效果，能夠有效降壓并改善高血壓病人的臨床癥狀，且不良反應(yīng)較少，安全性好，可作為藥物治療的補充療法，以彌補藥物療法的不足，提升臨床滿意度。

3.2 耳穴療法治療高血壓的方法學質(zhì)量有待提高 高質(zhì)量的系統(tǒng)評價是循證醫(yī)學重要的研究方法和最佳證據(jù)的重要來源，同時也是臨床醫(yī)護人員、病人及其他決策者提供科學依據(jù)的重要途徑[21-22]，其中正確使用系統(tǒng)評價的前提在于嚴謹?shù)馁|(zhì)量評價，因此，本研究利用AMSTAR評價工具對納入的系統(tǒng)評價進行評價。系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的重要區(qū)別表現(xiàn)在是否提供前期設(shè)計方案，然而有8項[12-19]研究均未提前注冊，導(dǎo)致各項研究的嚴謹性不足；高質(zhì)量的系統(tǒng)評價應(yīng)盡量納入各種類型的文獻，包括灰色文獻，本研究有8篇[12-19]未檢索灰色文獻，并且由于只檢索了中英文文獻，沒有考慮發(fā)表在日本、韓國等其他國家期刊上發(fā)表的文獻，可能會造成發(fā)表偏倚和收錄偏倚；有8篇[12-19]未給出排除文獻的清單，這可能與我國期刊的版面限制有關(guān)，導(dǎo)致證據(jù)使用者難以判斷文獻的質(zhì)量；6篇[13-17，19]文獻未評估發(fā)表偏倚，發(fā)表偏倚的產(chǎn)生與研究結(jié)果的方向性和強度有關(guān)，可能導(dǎo)致夸大研究結(jié)果，高估該干預(yù)措施產(chǎn)生的療效；4篇[13-15，17]文獻未說明相關(guān)利益沖突，不明確潛在的資助來源可能會對研究設(shè)計、執(zhí)行和報告產(chǎn)生影響，導(dǎo)致高估研究結(jié)果。

3.3 耳穴療法治療高血壓結(jié)局評價的證據(jù)強度不高 系統(tǒng)評價的再評價是對于同一疾病或健康問題的病因、診斷、治療和預(yù)后等因素的相關(guān)系統(tǒng)評價全面收集后進行再次評價的一種綜合研究方法[23]。單看每一個系統(tǒng)評價的結(jié)論都顯示耳穴療法對高血壓病人臨床療效好，不良反應(yīng)少。然而通過對單個結(jié)局指標的GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量分級來看，納入系統(tǒng)評價所包含的結(jié)局指標中，56.7%(17個)的證據(jù)質(zhì)量為低級和極低級，主要體現(xiàn)在血壓標準差、癥狀積分、不良反應(yīng)、護理滿意度等結(jié)局指標方面，表明系統(tǒng)評價的結(jié)論與真實情況有較大差異，尚不能為臨床醫(yī)護人員、病人及決策制定者提供高質(zhì)量循證依據(jù)。降級的因素主要體現(xiàn)在納入文獻存在偏倚風險，由于納入文獻大部分僅提到隨機化卻未提供具體的隨機方法，且大都未做到分配隱藏和盲法，使其存在較大的局限性。同時在異質(zhì)性、精確性和發(fā)表偏倚方面也存在一定風險，主要與系統(tǒng)評價納入和排除標準的不合理以及對灰色文獻檢索的不充分有關(guān)。13個證據(jù)質(zhì)量為中級，主要為總有效率、終末血壓值和臨床癥狀療效，表明耳穴療法治療高血壓在降壓和改善臨床癥狀方面優(yōu)于其他療法，在一定程度上可提供參考，但仍需大量高質(zhì)量證據(jù)進一步證實這一結(jié)論。除此之外，本研究所納入的系統(tǒng)評價均為降壓療效、臨床癥狀療效、終末血壓值等中間結(jié)局指標，缺乏對高血壓重點事件的觀察和報道，如靶器官損傷和嚴重心血管事件等，僅能在一定程度上反映耳穴療法對高血壓療效的一個環(huán)節(jié)或一個側(cè)面，不能完全反映病理過程的全部結(jié)果。因此，未來在開展高質(zhì)量的隨機對照試驗時可增加終點事件作為結(jié)局指標，以提供耳穴療法治療高血壓的高級證據(jù)。

3.4 本研究的局限性 本研究僅納入了中文和英文文獻，未檢索有中醫(yī)藥背景的韓國和日本等小語種國家數(shù)據(jù)庫，同時也未能實際開展手工檢索，忽略了灰色文獻，因此，本研究納入文獻可能不全面，存在一定的選擇性偏倚。其次，本研究僅使用一種方法學質(zhì)量評價工具對納入研究進行評估，未補充使用其他工具。同時，由于納入研究的干預(yù)措施參差不齊，無法定量合并分析其效應(yīng)值，僅按原文結(jié)論進行描述。