基于區(qū)塊鏈技術的電子病歷對緩解醫(yī)患糾紛的潛在作用研究

肖麗 朱艷紅 羅嬌 顏楨羿 陳菊 溫川飆

摘要：目的：本研究基于區(qū)塊鏈技術研究電子病歷對緩解成都市醫(yī)患糾紛的潛在作用。方法：緩解醫(yī)患糾紛問題可以從三方面著手，一是醫(yī)院人才培養(yǎng)方式的變革，二是提高現有醫(yī)療技術，三是緩解醫(yī)患信任問題。其中，采用區(qū)塊鏈技術的電子病歷是通過提高現有醫(yī)療技術來緩解醫(yī)患糾紛的重要方法。結果：為緩解成都市醫(yī)患糾紛難題，實現患者電子病歷分布式存儲、異地查詢、互通共享、提高醫(yī)療服務透明性。結論：通過建立電子病歷的區(qū)塊鏈模型，可以確保電子病歷的真實性、保障醫(yī)療服務水準，全面提升公共醫(yī)療的便捷化、智能化水平，為緩解醫(yī)患糾紛提供新思路。

關鍵詞：電子病歷;區(qū)塊鏈技術;醫(yī)患糾紛;共識可信;公開

中圖分類號：G642? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1009-3044（2021）13-0251-04

Abstract： Objective： Based on Blockchain technology， this study investigated the potential role of electronic medical records in alleviating doctor-patient disputes in Chengdu. Methods： To alleviate the problem of doctor-patient disputes， we can start from three aspects： first， the reform of the way of personnel training， second， to improve the existing medical technology， and third， to alleviate the problem of doctor-patient trust. Among them， electronic medical records using Blockchain technology is an important way to alleviate doctor-patient disputes by improving existing medical technologies. Results： In order to alleviate the problem of doctor-patient disputes in Chengdu， distributed storage of electronic medical records of patients， remote query， mutual sharing and improving the transparency of medical services were realized. Conclusion： The Blockchain model of electronic medical records can ensure the authenticity of electronic medical records， guarantee the level of medical services， comprehensively improve the convenience and intelligence level of public medical services， and provide new ideas for alleviating doctor-patient disputes.

Key words： Electronic medical record;Blockchain technology;Doctor-patient disputes;Consensus credibility;Public

電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）是隨現代信息技術發(fā)展的產物，通過對醫(yī)療服務記錄的數字化，能夠對病歷進行長期有效的記錄。它的廣泛使用將極大地促進醫(yī)療效率。“電子病歷與云存儲、移動應用結合后，可以全面提升公共醫(yī)療的便捷化、智能化、治療精準化水平[1]?！痹诔浞肿鹬鼗颊哌x擇權和知情權的同時，它可以有效地規(guī)范醫(yī)療人員的診療行為，并留下詳細的行醫(yī)記錄.這減少模糊事實行為，促進醫(yī)患互信，有利于防范和處理醫(yī)療糾紛。

將電子病歷引入醫(yī)療系統(tǒng)中必須思考的問題是：①對于大多數普通民眾或較底層醫(yī)療服務機構來說，缺乏科學有效的方法來確保病歷的真實性;②患者查看自身病歷情況困難，在單方面茫然接收來自醫(yī)院的各種信息的同時，始終處于懷疑醫(yī)院、懷疑醫(yī)生的狀態(tài)中;③將包含大量隱私和敏感數據的電子病歷存儲到云環(huán)境，容易受到惡意攻擊，病人的隱私保護處于極大的隱患中，這反過來成為醫(yī)患糾紛的隱患之一;④病人不能全程跟蹤和管理自身病歷數據，醫(yī)療服務透明性低，并且病人在完成整個醫(yī)療過程之后，幾乎完全失去對了解自身醫(yī)療數據的去向?；颊叩貌坏郊皶r的反饋、看不明確整個醫(yī)療流程、不清楚醫(yī)療開銷、無法追溯以往醫(yī)療記錄……諸如此類的問題，長期存在于醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方之間，醫(yī)患糾紛愈發(fā)嚴重?；趨^(qū)塊鏈技術的電子病歷能夠在很大程度上解決以上提出的問題。以下將從區(qū)塊鏈技術的特點及應用、成都市醫(yī)患關系分析現狀、電子病歷系統(tǒng)的功能和優(yōu)勢出發(fā)，來探討使用區(qū)塊鏈構建的電子病歷系統(tǒng)對解決成都市醫(yī)患關系的現實意義。

1區(qū)塊鏈技術的特點及應用

1.1區(qū)塊鏈技術特點

區(qū)塊鏈技術的提出，是為了滿足一個可以存儲記錄，任何人都能驗證真假，并且安全有保障的系統(tǒng)，它可以保證完全的信任、不被人偽造或篡改，因為每個使用該系統(tǒng)的對象都是系統(tǒng)記錄的監(jiān)督者?！翱偟膩碚f，區(qū)塊鏈技術即存儲于數據庫中的可以共享的數據或信息，這些數據和信息具有不可偽造性、公開透明性和全程留痕的特性，它是一個分布式的共享數據庫[2]?！?/p>

1.2區(qū)塊鏈技術醫(yī)學應用實例

“GEM公司聯合飛利浦區(qū)塊鏈實驗室開發(fā)了基于以太坊區(qū)塊鏈的醫(yī)療應用Gem Health，這是一個醫(yī)療保健數據共享的區(qū)塊鏈基礎設施，能提高以患者為中心的醫(yī)療服務效率，通過智能合約實現身份認證、數據安全存儲和訪問控制，解決現有醫(yī)療系統(tǒng)無法互信的醫(yī)療數據等問題[3]?！盤okitDok開發(fā)保健垂直行業(yè)API，包括醫(yī)療報銷、藥房和身份管理，它為各種來源的患者數據提供了一個安全的網絡，重要的是，它可能通過優(yōu)化當前工作高成本流程和消除一些高成本監(jiān)控費用，從而節(jié)省數十億美元。

“現在，區(qū)塊鏈技術被應用在金融領域、物聯網和物流領域、公共服務領域、數字版權領域、保險領域、公益領域等信息量大且需要依賴信息真實度的行業(yè)[4]?！眳^(qū)塊鏈技術以其突出的開放性、去中心化、匿名性、安全性、獨立性的特點，適配不同大小的機構或組織的信息托管。

2成都市醫(yī)患關系現狀分析

現有的醫(yī)療制度以及就診模式的變革是當務之急，與此同時，醫(yī)患關系也在發(fā)生著變化。文獻[5]分析指出，“需求方認可醫(yī)療機構設施提供及管理， 但存在發(fā)展空間， 且患方評價優(yōu)于社會方。提供方則表示醫(yī)療機構建立了和諧醫(yī)患關系措施， 但執(zhí)行欠佳?！贬t(yī)患關系的來源主要有以下幾個部分：①醫(yī)療機構設施尚存在發(fā)展空間，各種信息查詢不方便;②醫(yī)療費用合理性無法確定，顧慮“過渡醫(yī)療服務”;③醫(yī)患關系處理措施不足，醫(yī)院方或者監(jiān)管方沒有及時處理患者投訴或者處理不滿足患者要求。

3基于區(qū)塊鏈技術的電子病歷系統(tǒng)

技術在不斷發(fā)展和革新的同時，政策也引導也不斷地深入，互聯網醫(yī)療的出現承擔了越來越多的信息化服務角色。四川省衛(wèi)生健康委出臺2019《關于推進5G智慧醫(yī)療融合發(fā)展的指導意見》要求全面推進5G智慧醫(yī)療融合發(fā)展，建立區(qū)域醫(yī)學影像、病理診斷、臨床檢驗結果的云存儲中心。該指導意見提出要建立5G教學，推動以電子病歷為核心的信息化建設，實現電子病歷和影像、檢驗、健康管理、公共衛(wèi)生等系統(tǒng)互聯互通，探索建立基于區(qū)塊鏈的電子病歷系統(tǒng)。

3.1電子病歷系統(tǒng)的功能特點

電子病歷主要是通過將醫(yī)療記錄數字化，并將其保存在電子設備上的技術。它能夠實現醫(yī)療紀律的傳輸、管理和重現，并解決了隱私保護和共享使用問題。 “區(qū)塊鏈技術的分散性和抗篡改性等特點使其非常適用于醫(yī)療數據進行共享[6]。”

3.2醫(yī)療區(qū)塊鏈數據的重要性

醫(yī)療數據在近年來激增，目前臨床數據、醫(yī)學影像數據、科研文獻、健康照護數據等醫(yī)療數據超過[1021]byte。醫(yī)療數據每20個月翻一倍，人一生中產生的數據為1100+TB/人。大數據時代，所有的數據，尤其是醫(yī)學數據對醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展具有巨大的推動潛力，同樣，也帶來了重大的管理難題。“首先，來源廣泛、更新迅速的海量醫(yī)療數據缺乏統(tǒng)一規(guī)劃的醫(yī)療信息融合管理平臺，致使數據標準亂、數據共享難、信息孤島化嚴重，其次，患者未參與到醫(yī)療信息的訪問控制策略當中，信息系統(tǒng)權限劃分不明確，無法實現病人可控的個性化隱私保護[7]?！薄按髷祿r代下的醫(yī)療行業(yè)數據普遍存在去隱私化的問題，暴露在網絡中的醫(yī)療數據容易受到普遍攻擊[8]?！?/p>

3.3緩解成都市醫(yī)患糾紛問題

3.3.1防止醫(yī)院信息作偽

在醫(yī)患關系處理上，一份完整有效、真實可信的電子病歷數據能提供巨大的參考意義，在很大程度上提高由信息殘缺丟失造成的患者信任度，為醫(yī)患糾紛調解提供“舉證、質證”數據依據?；颊吆罄m(xù)醫(yī)療機構診療需要對先前的醫(yī)療數據進行參考時，能夠起到監(jiān)督防范患者醫(yī)療過程的不合理地方，指導較低層醫(yī)療服務機構的醫(yī)療服務。解決醫(yī)患沖突需從多個方向考慮，一方面包括從醫(yī)療人員出發(fā)，加強醫(yī)務人員的溝通能力和素質培養(yǎng)，擴大醫(yī)療人員培養(yǎng)，緩解醫(yī)療資源緊張;從患者出發(fā)：保障患者知情權;另一方面則需要從現代化信息技術出發(fā)，改進現有的醫(yī)療信息記錄技術，使人們看病更安全、有效。在現代化診療技術方面，電子病歷無疑是一個重要環(huán)節(jié)。

3.3.2構建患者醫(yī)療數據庫，實現醫(yī)療數據共享

“病歷書寫不是醫(yī)院的核心工作，但卻是保障患者核心利益和維護醫(yī)生合法權益的核心組成部分[9]”。電子病歷能準確地記錄患者的基本信息、就診情況、住院資料、醫(yī)療過程等，在解決醫(yī)患紛爭方面扮演者重要的角色。如當發(fā)生醫(yī)患關系是，通過精確查找該患者的醫(yī)療過程情況，能更加清晰地判斷問題所在并找出解決方案，節(jié)約醫(yī)生時間和增強患者的信任度。同時，當采用到區(qū)塊鏈技術與電子病歷相結合時，能實現去中心化的電子病歷共享機制，使得相關的醫(yī)院能夠看到該病人的診療情況，這將大大降低醫(yī)院漏診、誤診和用錯藥的情況?；颊弑救嗽诓煌t(yī)療機構產生的病歷記錄通過區(qū)塊鏈的方式共享到云存儲中心后，其他醫(yī)療機構方便快捷地查看醫(yī)療記錄，這種現代化的共享式大大提高了醫(yī)療效率，降低不必要的花費開支，為可能存在的醫(yī)療糾紛提高事實依據。

3.3.3方便患者跟蹤自身病歷數據

當病人在完成整個診療過程之后，幾乎失去對自身醫(yī)療數據的去向了解。云存儲的共享式電子病歷系統(tǒng)能夠最大限度上保證患者本人數據的完整性，方便患者查看病歷情況，不再單方面的茫然獲取醫(yī)療信息，了解醫(yī)療數據的去向以及醫(yī)藥開銷，區(qū)塊鏈的加密技術最大程度上保障了患者隱私。區(qū)塊鏈技術的去中心化、獨立性、安全性、匿名性、開發(fā)性的特點，在保障患者隱私的基礎上，極大程度上實現了醫(yī)療數據的共享和個人醫(yī)療數據對立不受破壞，構建完整的個人醫(yī)療數據，為成都市醫(yī)患糾紛提高極好的數字依據。

電子病歷區(qū)塊鏈技術對緩解醫(yī)患糾紛有巨大的潛在作用，影響整個醫(yī)藥診療過程，并能提高醫(yī)院診療水平、就醫(yī)舒適度;而通過審視該病人的就診記錄更能緩解就醫(yī)時的焦慮、緊張等負面心理，這將有效降低成都市發(fā)生醫(yī)患糾紛問題。

3.4為成都市各醫(yī)療機構的發(fā)展提供參考

“醫(yī)藥信息標準化的區(qū)域醫(yī)療健康電子病歷為基礎的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，不僅可以實現異地及各級醫(yī)藥醫(yī)療機構之間數據的共享，減少患者不必要的重復檢查，同時也能為疾病診治與健康養(yǎng)生提供新的模式[10]?！焙灻ò踩J證機制）與時間戳特性保證數據的真實有效，還原醫(yī)療事故原因，減少醫(yī)療糾紛。

4搭建基于區(qū)塊鏈技術的電子病歷過程及結構

按《指導意見》[11]提出：“在提高監(jiān)督管理效率上，共享電子病歷，應用5G高速率和區(qū)塊鏈安全的特性，推動以電子病歷為核心的信息化建設，實現電子病歷和影像、檢驗、健康管理、公共衛(wèi)生等系統(tǒng)互聯互通，實現整合型醫(yī)療服務;探索建立基于區(qū)塊鏈的電子病歷系統(tǒng)，提升電子病歷共享安全性、及時性。”

4.1數據收集

數據的收集是實現搭建區(qū)塊鏈技術的電子病歷的關鍵步驟，收集到數據的好壞關系到搭建的區(qū)塊鏈模型的好壞。

4.2數據預處理

“數據挖掘首先是將數據儲存在數據庫中，將數據進行預處理，轉變成適合分析和挖掘的數據格式存在較大的數據倉庫中，再用數據挖掘算法進行處理，得出的結果是隱私保護后的結果[12]?！北热绾喜ο?，壓縮特性屬性不同值個數、選取特征子集、維規(guī)約處理、對屬性離散化和二元化和變量變換等處理方式。數據預處理是進行挖掘的關鍵問題，數據準備階段是整個分析的基礎。

4.3應用技術

4.3.1分布式存儲系統(tǒng)

“分布式系統(tǒng)是由一組獨立的計算機組成，系統(tǒng)擁有多種物理和邏輯資源，可以動態(tài)的分配任務，分散的物理和邏輯資源通過計算機網絡實現信息交互，從而給應用中的用戶展現一個統(tǒng)一的整體[13]?！蓖ㄟ^計算機網絡，分散的物理和邏輯資源能夠實現信息交換。它并行性和全局性的特點可以讓電子病歷系統(tǒng)實現高度的共享功能和快速的數據更新功能。

4.3.2鏈式存儲結構技術

該技術主要應用在數據層上?；颊叩碾娮硬v數據，包括如患者病情描述、治療建議、病人簽名、醫(yī)院信息、患者信息等醫(yī)療數據用哈希函數算法加密，獲得一個由28個具有差異的數字和字母組成的編碼?！皩⒋诵畔⒓用芎蟮墓Ｖ荡虬揭粋€區(qū)塊上， 區(qū)塊同時包含之前塊的哈希， 蓋上時間戳按照一定順序進行排列， 如此在區(qū)塊間建立起具有時間順序的鏈式存儲結構[14]?！?/p>

4.3.3非對稱加密技術

非對稱密碼算法核心是：私鑰公鑰成對存在，前者私人持有，后者公開到網絡中。數據在加密之后只能通過與之匹配的公約才能正確解密。申請使用數據的人只有同時持有公鑰私鑰才能對數據進行解密。

4.3.4智能合約

共識機制是去中心化的關鍵。區(qū)塊鏈新加區(qū)塊的規(guī)則是同一個區(qū)塊需要獲得其他大部分區(qū)塊的核實驗證后才能加入新的節(jié)點中，成為區(qū)塊鏈的一部分。

4.4區(qū)塊鏈模型的構建

“基于區(qū)塊鏈的中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)建設模式區(qū)塊鏈層次模型總共有五個層次，包括合約層、網絡層、數據層、應用層、共識層。區(qū)塊鏈模型通過構建這5個層次來實現電子病歷的動態(tài)化管理[15]?！?/p>

第一層：數據層?！皵祿优c網絡層主要提供底層技術支持，對區(qū)塊鏈的格式進行了定義，保證數據進行安全有效地傳輸【16】。”數據層主要包括①按照區(qū)塊鏈的數據塊格式封裝好的患者病歷數據。其中醫(yī)藥服務信息公開，患者個人信息高度加密，只有在數據擁有者授權或者符合法律法規(guī)的監(jiān)管機構核實醫(yī)療情況才能訪問;②數據操作記錄。包括數據上傳、數據修改、數據查看、數據請求等外界操作記錄?；颊叩碾娮硬v醫(yī)療數據將以區(qū)塊和鏈式結構實現。

第二層：網絡層。數據層的數據經過私有密鑰和共有密鑰加密，并加入時間戳之后，通過內聯網將數據上傳到網絡之中，網絡層通過多簽名復雜網絡設置轉入管理機制，運用分布式組網機制讓數據發(fā)布在不同的數據庫中，在這個過程中，新的數據區(qū)塊將被其他的節(jié)點驗證。

第三層：共識層。共識層的存在主要是使醫(yī)療區(qū)塊數據的有效性達成共識。共識層的存在主要是使醫(yī)療區(qū)塊數據的有效性達成共識，保障了區(qū)塊鏈數據的不可偽造性，它將成員節(jié)點（有關政府部門、醫(yī)療機構、科室部門等）加入區(qū)塊鏈中。

第四層：合約層。合約層主要指算法機制、各種腳本代碼和智能合約等。合約層封裝的腳本中規(guī)定病歷數據的操作方式和操作過程中所設計的各種細節(jié)，智能合約是運行在區(qū)塊鏈上的一段無須干預即可自動執(zhí)行的代碼。在合約層上實現法律、行動綱要、標準化、國家監(jiān)管條例等內容。

第五層：應用層。應用層主要封裝區(qū)塊鏈的不同形式的案例和應用場景，如基于區(qū)塊鏈的跨區(qū)域數據查看平臺。應用層的電子病歷動態(tài)管理平臺向醫(yī)療機構、醫(yī)生、患者提供關鍵信息查詢，數據共享等服務。

4.5各級用戶使用權限

本文根據不同用戶的對電子病歷數據的需求將用戶角色分為患者、醫(yī)療機構、行政監(jiān)管機構、數據用戶、數據管理員;根據電子病歷從產生、傳輸和存儲這三個過程，將參與其過程中的非用戶角色包括：存取網關、證書機構、聯盟鏈、醫(yī)院私有鏈。

患者：患者在醫(yī)院就診時通過領取就診卡，醫(yī)生診療后通過就診卡的信息將相應的病歷數據產生電子病歷，存入到本地服務器中在通過加密方式上傳至分布式存儲網絡中?；颊叱钟斜救诵畔⒖梢栽卺t(yī)療機構中查看自身病歷記錄。

醫(yī)療機構：醫(yī)療機構整理患者病歷數據，將存儲所有交易信息的數據結構打上時間戳后，將其從線下病歷數據轉換成至線上區(qū)塊數據，它能進行的操作包括增加和查看患者病歷數據。

醫(yī)院私有鏈：醫(yī)療機構上傳患者病歷數據時，需要用哈希算法將電子病歷映射為密文，同關鍵字索引構成區(qū)塊一起上傳至私有鏈。新的私有鏈交易需要被節(jié)點驗證，驗證通過，該區(qū)塊獲得私有鏈塊標識，病歷密文被納入聯盟鏈中。

存取網關：主要起防火墻和校驗公鑰私鑰的作用。

證書機構：負責給頒發(fā)公鑰和私鑰，審核數據用戶的申請。

聯盟鏈：存儲加密數據的摘要，方便數據用戶檢索。

數據管理員：數據管理員主要對分布式存儲中心進行管理，包括在合約層上添加情景預設、管理數據分配存儲、提供網絡安全防護。

行政監(jiān)管機構：可以查看電子病歷系統(tǒng)的患者個人數據，核實相關醫(yī)療保障。

數據用戶：除患者、醫(yī)院和行政監(jiān)管機構以外的第三方機構或個人等數據用戶，需要患者本人授權即擁有患者密鑰的情況下，才能查看患者病歷數據。

5結語

傳統(tǒng)的電子病歷保存在患者體檢所在醫(yī)院，不同的醫(yī)院之間基本上病人病歷數據交流。當患者需要前往其他醫(yī)院就醫(yī)時，如果不想接受重復的醫(yī)療服務，需要自帶病歷或者醫(yī)院跨地區(qū)調轉患者病歷。

電子病歷的廣泛應用可以有效提高醫(yī)療服務效率和用戶體驗，降低患者和醫(yī)院的醫(yī)療開銷，在極大程度上緩解由諸如重復不必要醫(yī)療、醫(yī)患溝通不及時、醫(yī)療服務結束后追溯醫(yī)療過程等造成的醫(yī)患關系緊張的問題。采用區(qū)塊鏈技術的電子病歷的推廣，在對緩解成都市醫(yī)患糾紛上具有巨大的潛在作用。

參考文獻：

[1] Raham M S， Khalil I， Arachchige P C M. A novel architecture for tamper proof electronic health record management system using blockchain wrapper[C]//Proceedings of the 2019 ACM International Symposium， 2019：97-105.

[2] 鄒進堯.區(qū)塊鏈技術與分布式賬本在會計領域的應用研究[J].財經界（學術版），2020（14）：213-214.

[3] PriscoG.Theblockchainforhealthcare. gemlaunchesgemhealthnetworkwith Philips blockchainlab[EB/OL].（2016-04-26）2019-10-20].

[4] 繼衛(wèi).區(qū)塊鏈技術與檔案管理工作[J].檔案天地，2020（8）：1.

[5] 徐雙燕，蘇維，歐志梅，朱雪鋒，陳思，郭克蘭.基于醫(yī)療機構管理認知下的成都市公立醫(yī)院醫(yī)患關系現狀報告[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，27（12）：818-820.

[6] 翟社平，汪一景，陳思吉.區(qū)塊鏈技術在電子病歷共享的應用研究[J/OL].西安電子科技大學學報：1-11[2020-07-13]

[7] 王瑞錦，余蘇喆，李悅，唐榆程，張鳳荔.基于環(huán)簽名的醫(yī)療區(qū)塊鏈隱私數據共享模型[J].電子科技大學學報，2019，48（6）：886-892.

[8] DENNIS R， OWENSON G， AZIZ B. A temporal blockchain：A formalanalysis[C]2016 International Conference on Collaboration Technologies and Systems （CTS）.Orlando，FL， USA：IEEE，2016： 430-437

[9] 秦虎，時艷博，王帥同.基于結構化電子病歷的醫(yī)療質量管理系統(tǒng)應用研究[J].中國數字醫(yī)學，2020，15（2）：13-14+17.

[10] 黎明，施濤，李琳，徐軍榮，李四海.基于HL7和XML的區(qū)域醫(yī)療平臺電子病歷數據共享[J].甘肅科技，2016，32（2）：8-9+73.

[11] 摘自《關于推進5G智慧醫(yī)療融合發(fā)展的指導意見》.四川省衛(wèi)健委，2019年9月1日.

[12] 卓建成.醫(yī)療信息系統(tǒng)中數據挖掘隱私保護的思考分析[J].數碼世界，2018（3）：61.

[13] 鄭晶晶.分布式交互中的資源配置算法研究[D].天津：天津工業(yè)大學，2014.

[14] 陳隆軒，馬俊秋，倪若宇，王兆然.區(qū)塊鏈技術在電子病歷上的應用研究[J].大數據時代，2018（5）：11-13.

[15] 謝輝.區(qū)塊鏈技術及其應用研究[A].中國計算機學會.第31次全國計算機安全學術交流會論文集[C].中國計算機學會：2016：4.

[16] 秦森林.政府數據開放與共享模型研究[J].現代計算機（專業(yè)版），2019（1）：53-56.

【通聯編輯：王力】