1例多發(fā)性骨髓瘤BCMA/CD19雙靶點(diǎn)CAR-T治療中白細(xì)胞介素-6檢測(cè)質(zhì)量控制的探討

徐 蓓，任麗芬，吳曉坤，王興隆，張志平

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西西安 710032

多發(fā)性骨髓瘤是骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞株異常增生的一種惡性腫瘤，瘤細(xì)胞自分泌及旁分泌的白細(xì)胞介素-6(IL-6)是骨髓瘤細(xì)胞最關(guān)鍵的增生和存活因子，刺激骨髓瘤細(xì)胞生長(zhǎng)并抑制其凋亡，且在急性炎性反應(yīng)過程中有重要的警示作用[1-2]?，F(xiàn)將1例多發(fā)性骨髓瘤BCMA/CD19雙靶點(diǎn)CAR-T治療病程進(jìn)展過程中IL-6水平檢測(cè)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，58歲，2015年1月因全身多處疼痛來本院行相關(guān)檢查診斷明確為多發(fā)性骨髓瘤(IgG，λ型)ⅢB，骨髓病理檢出del(13q14)及1q21染色體異常，間斷行多種方案化療，原發(fā)病控制不佳且呈持續(xù)進(jìn)展趨勢(shì)。2019年12月3日順利完成外周血單個(gè)核細(xì)胞采集，2019年12月17日入院行BCMA/CD19雙靶點(diǎn)CAR-T治療，當(dāng)日血清白細(xì)胞介素(IL)-6檢測(cè)結(jié)果為9.37 pg/mL(正常參考值為<7.00 pg/mL)，檢測(cè)方法為電化學(xué)發(fā)光法，儀器型號(hào)為羅氏COBAS E601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀，儀器在校準(zhǔn)有效期內(nèi)，使用羅氏原裝試劑、定標(biāo)液及質(zhì)控品，試劑在有效期內(nèi)，定標(biāo)通過，質(zhì)控在控，后同。血清標(biāo)本用有分離膠的真空管采集。

2019年12月23日按臨床試驗(yàn)流程行BCMA/CD19雙靶點(diǎn)CAR-T細(xì)胞回輸，12月24日血清IL-6為32.10 pg/mL。

2019年12月26日血清IL-6標(biāo)本呈膠凍狀，3 000 r/min，15 min多次離心無法順利分離血清，以無菌攪拌棒輕壓膠凍，取壓出液體再以3 000 r/min，15 min離心，分離出少量血清，加入日立杯中完成檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果為27.74 pg/mL。與主治醫(yī)生電話溝通，了解患者基本情況，提醒醫(yī)生關(guān)注結(jié)果，建議結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，密切觀察患者凝血、生化及其他感染相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目的結(jié)果，并建議再行IL-6檢測(cè)時(shí)，除有分離膠的真空管外，同時(shí)采集肝素鋰抗凝血漿一管。

2019年12月30日患者出現(xiàn)發(fā)熱納差，1,3-β-D葡聚糖及鐵蛋白水平異常升高，肝功能及凝血功能嚴(yán)重異常，當(dāng)日同時(shí)采集有分離膠的真空管血清與肝素鋰抗凝血漿進(jìn)行IL-6檢測(cè)，血清膠凍狀無法分離狀態(tài)同前，肝素鋰抗凝血漿測(cè)出IL-6>5 000.00 pg/mL，以生理鹽水按不同比例手工稀釋，分別檢測(cè)兩次，結(jié)果見表1。

表1 血漿IL-6>5 000.00 pg/mL時(shí)以生理鹽水按不同比例手工稀釋結(jié)果(pg/mL)

最終報(bào)告血漿IL-6水平為11 259.70 pg/mL，并告知主治醫(yī)生血清狀態(tài)仍為異常。

2020年1月2日、3日、6日同時(shí)采集有分離膠的真空管血清、肝素鋰抗凝管血漿、EDTA-K2抗凝管血漿各一管，抗凝管離心順利，血清仍為膠凍狀。2020年1月2日以3 000 r/min，15 min離心后，膠凍狀血塊上層可見少量黃色清亮血清，以3 500 r/min，15 min離心后明顯可見上層血清量較離心前增多，但依然有膠凍狀凝塊包裹部分血清，再以4 000 r/min，15 min離心后血清分離較徹底，色黃，清亮，未溶血。2020年1月3日及6日標(biāo)本直接以4 000 r/min，15 min離心，順利分離血清。每份標(biāo)本均檢測(cè)兩次檢測(cè)結(jié)果見表2。

表2 2020年1月2日、3日、6日血清及血漿IL-6檢測(cè)結(jié)果(pg/mL)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，肝素鋰/EDTA-K2抗凝血漿IL-6水平與4 000 r/min 15min離心分離的異常狀態(tài)血清IL-6水平結(jié)果無差別。

2020年1月9日復(fù)查，漿細(xì)胞占0.8%，微小殘留病灶未見漿細(xì)胞，提示治療效果顯著。當(dāng)日患者血清標(biāo)本無前述膠凍狀，3 000 r/min,15min離心即可順利分離血清，血清IL-6水平為258.00 pg/mL。患者血細(xì)胞低下，給予間斷輸血及細(xì)胞因子升細(xì)胞治療。2020年1月13日血清IL-6為178.80 pg/mL，血清狀態(tài)良好。

2020年1月20日患者出現(xiàn)血壓偏低，四肢水腫，清蛋白、血紅蛋白水平降低等炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)，血清IL-6水平為559.30 pg/mL，臨床給予甲潑尼龍控制。

2020年2月4日出院時(shí)患者M(jìn)蛋白水平較之前持續(xù)下降，原發(fā)病呈非常好的部分緩解狀態(tài)，血細(xì)胞基本恢復(fù)正常，生化指標(biāo)正常，生命體征平穩(wěn)，細(xì)胞因子釋放綜合征控制，血清IL-6水平為55.87 pg/mL。2020年2月21日血清IL-6水平為8.31 pg/mL，2020年3月26日血清IL-6水平為7.96 pg/mL。

2 討 論

多發(fā)性骨髓瘤是骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞株異常增生的一種惡性腫瘤，以單克隆漿細(xì)胞惡性增殖并分泌過量的單克隆免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位(即M蛋白或M成分)為特征，正常多克隆漿細(xì)胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，從而引起廣泛骨質(zhì)破壞、貧血、感染等一系列臨床表現(xiàn)[1]。瘤細(xì)胞自分泌及旁分泌的IL-6是骨髓瘤細(xì)胞最關(guān)鍵的增生和存活因子[2]。

IL-6是一種功能廣泛的多效性細(xì)胞因子，對(duì)B細(xì)胞、T細(xì)胞、造血干細(xì)胞、肝細(xì)胞和腦細(xì)胞均有生理活性作用，在發(fā)生內(nèi)外傷、外科手術(shù)、應(yīng)激反應(yīng)、感染、腦死亡、腫瘤產(chǎn)生及其他情況的急性炎性反應(yīng)中IL-6會(huì)快速生成，其水平可預(yù)示是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，可有效評(píng)估系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征的嚴(yán)重程度、膿毒血癥及膿毒血癥休克的預(yù)后情況，在急、慢性炎性反應(yīng)中都扮演著重要角色[3-4]。

本例患者多發(fā)性骨髓瘤已明確診斷與分型多年且控制不佳，入組BCMA/CD19雙靶點(diǎn)CAR-T臨床試驗(yàn)后，曾出現(xiàn)炎癥反應(yīng)綜合征，后得到控制，出院時(shí)原發(fā)病也呈部分緩解狀態(tài)?；颊邚娜虢M前至出院后持續(xù)監(jiān)測(cè)血液中IL-6水平，IL-6水平的變化在病程進(jìn)展及情況評(píng)估，以及預(yù)后判斷中都發(fā)揮重要作用，而IL-6檢測(cè)的準(zhǔn)確性在本病例中更顯重要。為保證這一特殊病例檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，除常規(guī)質(zhì)量控制外，筆者在分析前、中、后進(jìn)行了一些異于尋常標(biāo)本的處理。

在分析前：(1)關(guān)注標(biāo)本狀態(tài)及離心情況。多發(fā)性骨髓瘤患者血液中的異常免疫球蛋白產(chǎn)生過多，可在血標(biāo)本中形成類似膠體或果凍狀半固體物質(zhì)，且血液黏度較大。首次出現(xiàn)膠凍狀標(biāo)本時(shí)，在離心前筆者已發(fā)現(xiàn)這一異常狀態(tài)并重點(diǎn)關(guān)注離心情況，曾采取輕壓膠凍釋出液體、提高離心轉(zhuǎn)速等方式獲取能夠完成檢測(cè)的血清，并在儀器采樣前與采樣完成后關(guān)注血清狀態(tài)，確定在采樣前血清中無較大膠凍凝塊，采樣中沒有因凝塊堵塞采樣針槍頭處造成空吸而出現(xiàn)“標(biāo)本量不足”報(bào)警，采樣完成后未出現(xiàn)新的凝塊，雖不能排除可能存在細(xì)微凝塊的影響，但至少排除了采樣量不足的影響。(2)特殊情況下采血管的選擇。羅氏IL-6試劑說明書提示，IL-6檢測(cè)可以選擇有分離膠的真空管分離血清，或肝素鋰/EDTA-K2抗凝管分離血漿，本實(shí)驗(yàn)室因有分離膠的真空管分離程度較高，且將血清與血細(xì)胞及收縮血塊隔開可避免在保存過程中出現(xiàn)細(xì)胞破裂而造成溶血的影響，故選擇有分離膠的真空管作為住院患者IL-6檢測(cè)的采集容器，在本病例前未出現(xiàn)過無法分離血清的情況。經(jīng)驗(yàn)證，當(dāng)血清狀態(tài)異常時(shí)，在改變常規(guī)處理方法后若能分離出血清，血清IL-6結(jié)果與肝素鋰/EDTA-K2抗凝血漿IL-6結(jié)果間無明顯差別。PANICKER等[5]曾指出，抗凝物質(zhì)肝素鋰中含有的內(nèi)毒素可以誘導(dǎo)某些細(xì)胞因子的合成，且此過程呈時(shí)間依賴性，標(biāo)本久置可能導(dǎo)致IL-6檢測(cè)結(jié)果升高。本病例采集的標(biāo)本中，肝素鋰血漿結(jié)果均低于血清結(jié)果，故暫不考慮這部分影響。后續(xù)如有類似病例，本實(shí)驗(yàn)室將繼續(xù)驗(yàn)證不同采血管IL-6檢測(cè)結(jié)果間的差異及使用肝素鋰抗凝管時(shí)在采血后不同時(shí)段檢測(cè)結(jié)果的差異。若驗(yàn)證多例血清狀態(tài)異常的多發(fā)性骨髓瘤患者血清和血漿IL-6檢測(cè)結(jié)果之間無明顯差別，則可建議臨床，尤其是血液科采集肝素鋰或EDTA-K2抗凝血漿進(jìn)行IL-6檢測(cè)，以免血清無法順利分離而需二次采血，導(dǎo)致錯(cuò)過關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)而造成醫(yī)、患、護(hù)、檢4方的困擾；若無法二次采血或已錯(cuò)失關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，可選擇同時(shí)間點(diǎn)采集的其他項(xiàng)目標(biāo)本如術(shù)前感染項(xiàng)目檢查、血常規(guī)等(肝素鋰/EDTA-K2抗凝管)進(jìn)行IL-6檢測(cè)。日后若經(jīng)驗(yàn)證多發(fā)性骨髓瘤患者肝素鋰抗凝管血漿IL-6檢測(cè)結(jié)果隨保存時(shí)間的延長(zhǎng)存在明顯升高，則EDTA-K2抗凝管為血液科行IL-6檢測(cè)的最佳采血管。

分析中結(jié)果過高時(shí)稀釋倍數(shù)的選擇：羅氏IL-6試劑說明書提示，IL-6水平高于測(cè)量范圍(5 000 pg/mL)的標(biāo)本可自動(dòng)或手工稀釋后檢測(cè)，推薦稀釋比例為1∶10。本例患者IL-6水平曾超出檢測(cè)上限，本實(shí)驗(yàn)室以不同比例手工稀釋進(jìn)行檢測(cè)，最終以羅氏說明書推薦稀釋比1∶10結(jié)果報(bào)告，但筆者認(rèn)為，本病例情況特殊，存在較多影響因素，多發(fā)性骨髓瘤患者血液標(biāo)本的基質(zhì)效應(yīng)尚未明晰，暫不能認(rèn)為正常情況下的1∶10稀釋比亦適用于此類高凝、高黏、M蛋白異常增多的標(biāo)本，需在足夠例數(shù)的此類標(biāo)本驗(yàn)證后方能確定適宜的稀釋比例。

分析后結(jié)果報(bào)告及臨床溝通：本例患者整個(gè)病程中持續(xù)監(jiān)測(cè)血液IL-6水平，本實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員與臨床醫(yī)生一直保持密切聯(lián)系，隨時(shí)溝通患者和標(biāo)本狀況，以及檢測(cè)結(jié)果的變化，及時(shí)調(diào)整采血管的選擇，按臨床醫(yī)生需求進(jìn)行稀釋，以保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確有效。

綜上所述，IL-6是多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)病與治療過程中至關(guān)重要的檢測(cè)項(xiàng)目，而本例患者血液狀態(tài)異常，在采血管與稀釋比例的選擇等問題上，需要檢驗(yàn)人員予以更多的關(guān)注與考慮，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作排除干擾與障礙，為臨床提供及時(shí)、準(zhǔn)確、滿意的檢測(cè)結(jié)果，使患者能夠得到更為精準(zhǔn)的醫(yī)治，減輕患者痛苦。