過氧乙酸消毒液不同使用方法對十二指腸鏡消毒時間的影響

劉麗萍，馮 振，孫 青，李健鵬，畢旭波

山西省人民醫(yī)院，山西 030012

內(nèi)鏡逆行膽胰造影(ERCP)是治療胰、膽道疾病的常用方法。十二指腸鏡是用于ERCP的專用內(nèi)鏡。近年來，十二指腸鏡相關(guān)感染的發(fā)病率急劇上升,已成為人們關(guān)注的焦點[1?2]。L a nce t的一項報道將內(nèi)鏡再處理問題列為對醫(yī)療服務(wù)和病人健康的最大威脅之一[3]。我國某大型三級醫(yī)院進行的ERCP術(shù)后感染的總體發(fā)生率和感染病人的流行病學特征調(diào)查顯示，ERCP術(shù)后感染率為3.58%～13.51%[4]。Rahman等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率為2%～4%。十二指腸鏡本身的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，抬鉗器、先端部及其腔道增加了清潔及消毒的難度[6]，容易滯留多種細菌（肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等），形成生物膜[7?8]。所以，十二指腸鏡的消毒問題成為國內(nèi)外專家關(guān)注的重點和難點。選擇合適的消毒劑以及消毒方式是保證十二指腸鏡消毒質(zhì)量的重要措施。本研究選擇過氧乙酸作為十二指腸鏡的消毒劑，比較全自動洗消機和手工清洗消毒的消毒效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 選擇2018年10月—2021年1月山西省某三級甲等醫(yī)院內(nèi)鏡中心ERCP術(shù)后十二指腸鏡（Olympus TJF?260V）共180條，使用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組各90條。本研究涉及的用物：十二指腸鏡（Olympus TJF?260V）；內(nèi)鏡清洗工具為管道清洗刷(Olympus BW?20T)、管道開口清洗刷(Olympus MH 507)、沖洗管(Olympus MH?974)等，內(nèi)鏡專用多酶清洗劑；消毒劑為過氧乙酸消毒溶液（威高公司生產(chǎn)），濃度2 300 mg/L。

1.2 方法

1.2.1 試驗方法

1.2.1.1 對照組 采取手工清洗消毒方式，按照2016版軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范要求，由經(jīng)過培訓的內(nèi)鏡清洗消毒護士完成。流程為預(yù)處理?測漏?初洗?酶洗?漂洗?消毒?末洗?干燥。將90條十二指腸鏡使用隨機數(shù)字表法隨機分為3組，每組各30條，分別使用過氧乙酸溶液消毒5 min、7 min、9 min。內(nèi)鏡專用多酶清洗劑每洗1條內(nèi)鏡后給予更換，過氧乙酸消毒液在使用前及每條十二指腸鏡消毒前用試紙測試消毒液濃度，確保在有效濃度范圍內(nèi)。

1.2.1.2 試驗組 采取全自動洗消機，按照2016版軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范要求，由經(jīng)過培訓的內(nèi)鏡清洗消毒護士完成。流程按照預(yù)處理?測漏?初洗?酶洗?漂洗?全自動洗消機清洗消毒。共90條十二指腸鏡，按隨機數(shù)字表法分為3組，分別設(shè)置洗消機過氧乙酸消毒時間為5 min、7 min、9 min。

1.2.2 樣本采集方法 分別自十二指腸鏡送氣、送水、活檢管道及抬鉗器管道取樣。用無菌注射器抽取50 mL相應(yīng)中和劑的洗脫液，從被檢內(nèi)鏡活檢管道(抬鉗器管道)入口注入，并用無菌試管從活檢管道(抬鉗器管道)口全量收集（使用蠕動泵），立即送檢。

1.2.3 微生物檢測方法 將洗脫液充分混勻，用無菌注射器抽取洗脫液1.0 mL接種平皿，將溫度降至40～45℃的融化營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每個平皿傾注15～20 mL,（36±1）℃恒溫箱培養(yǎng)48 h,計數(shù)菌落數(shù)。將剩余洗脫液在無菌條件下采用濾膜(0.45μm)過濾濃縮,將濾膜接種于凝固的營養(yǎng)瓊脂平板上(注意不要產(chǎn)生氣泡),置于（36±1）℃恒溫培養(yǎng)箱48 h計數(shù)菌落數(shù)。

1.2.4 評價方法 按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求，采用平板菌落計數(shù)法做檢測，記錄細菌總數(shù)和致病菌。任一腔道細菌培養(yǎng)呈陽性，即為細菌培養(yǎng)陽性；清洗消毒后的十二指腸鏡細菌總數(shù)≤20 cfu/件，且未檢出致病菌為合格。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 原始資料采用Excel錄入，各組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPPS 25.0進行統(tǒng)計,定性資料數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

全自動洗消機消毒5 min、7 min、9 min均可以達到消毒目的，合格率為100%。具體見表1。

表1 兩組不同時間消毒效果 單位：條

對照組不同消毒時間十二指腸鏡消毒后合格率比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003）。進一步采用Bon?ferroni法，按照調(diào)整后檢驗水準（α=0.016 7）進行組間兩兩比較，結(jié)果顯示消毒5 min組與消毒9 min組合格率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.925，P=0.005），其余兩組合格率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.016 7）。因此，可以認為采用過氧乙酸消毒十二指腸鏡9 min可以達到消毒目的，合格率為100%。

全自動洗消機消毒5 min與手工清洗消毒5 min的合格率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.925，P=0.005），故全自動洗消機在消毒時間為5 min時的消毒效果優(yōu)于手工清洗消毒；全自動洗消機消毒與手工清洗消毒在7 min消毒合格率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.017，P=0.313）。全自動洗消機消毒與手工清洗消毒在9 min消毒合格率均為100%，故可以認為全自動洗消機消毒在消毒時間達到5 min時即可以達到消毒效果100%，而手工清洗消毒至少要在消毒時間達到7 min時，才可以達到與全自動洗消機相同的消毒效果。

3 討論

目前，國內(nèi)對十二指腸鏡消毒的相關(guān)研究較少，其消毒劑的研究更少。但十二指腸鏡相關(guān)感染問題令人擔憂。近年來，國外報道了大量的十二指腸鏡相關(guān)感染事件[8]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，十二指腸鏡的清潔消毒合格率低，抬鉗器通道相對于其他位點污染程度重[9]。專家強調(diào)要重視對十二指腸鏡的消毒，其中消毒劑和消毒方式的選擇至關(guān)重要[10?11]。

國內(nèi)常用的消毒劑主要包括醛類、過氧乙酸、酸性氧化電位水。鐘昱文等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，過氧乙酸的使用比例逐漸上升，2016年《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》也推薦使用過氧乙酸進行消毒滅菌。過氧乙酸可以殺滅細菌、芽孢[13]，去除生物膜[14]，其消毒效果不受有機物的影響[15],全自動洗消機消毒5 min、手工清洗消毒9 min,消毒合格率均可達到100%。過氧乙酸的高水平消毒有效，這與任旭等[16]的研究一致。

手工清洗消毒組消毒5 min組與消毒9 min組合格率比較差異有統(tǒng)計學意義，消毒9 min可以達到消毒目的，合格率為100%。部分沒有自動洗消機的基層醫(yī)院可以采用過氧乙酸消毒9 min的方法消毒十二指腸鏡。全自動洗消機消毒5 min消毒合格率即可達到100%。結(jié)果顯示，全自動洗消機可以縮短十二指腸鏡消毒時間，這與趙春玲等[17]研究結(jié)果一致。原因可能與全自動洗消機密閉式的設(shè)計減少了人為污染的機會、加壓噴淋等功能加大了消毒液的接觸面積等有關(guān)。此外，全自動洗消機可以保護工作人員做好健康防護[18]，節(jié)約人力資源，加快臨床周轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

本研究僅研究了過氧乙酸的消毒效果和時效性，但本研究樣本量較小、十二指腸鏡條數(shù)少，有一定局限性，下一步可以開展大樣本試驗從其耐用性和經(jīng)濟學進行評價，從而對過氧乙酸消毒效果進行綜合評價。