脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥的護理干預(yù)對策研究進展

廖秋姣 周蘭島

【關(guān)鍵詞】 脊柱結(jié)核病;并發(fā)癥;護理干預(yù)模式

中圖分類號：R473.52?? 文獻標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.04.015

脊柱結(jié)核（spinal tuberculosis，STB）是導(dǎo)致脊柱畸形和癱瘓的主要原因之一，占肺外結(jié)核的50%[1]?；熀褪中g(shù)是STB治療的主要途徑。手術(shù)治療可有效改善脊柱畸形或寒性膿腫的形成[2]。STB為慢性消耗性破壞性疾病，術(shù)后可出現(xiàn)如腦脊液漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）、靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）、應(yīng)激性精神障礙（stress mental disorder，SMD）、應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer，SU）、感染、便秘、脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）等并發(fā)癥[3]。護理干預(yù)是STB患者術(shù)后康復(fù)的重要部分，可降低并發(fā)癥的發(fā)生且對并發(fā)癥的治療效果顯著[4]。隨著護理理念不斷更新，STB術(shù)后護理干預(yù)模式出現(xiàn)多樣化。本文對STB術(shù)后并發(fā)癥的護理干預(yù)對策研究進展作一綜述。

1 STB術(shù)后護理干預(yù)模式多樣化及其優(yōu)勢

隨著國內(nèi)外護理模式的發(fā)展、健康理念的轉(zhuǎn)變及對STB了解的深入，傳統(tǒng)的護理模式逐漸難以滿足臨床要求，隨之，新穎的護理理念被提出、應(yīng)用并得到廣泛認(rèn)可。目前研究較多的護理干預(yù)模式有集束化護理（bundle care， BC）、個體化護理（individual care， IC）、延續(xù)性護理（continuous nursing， CN）及循證護理（evidence-based nursing， EBN）等。

BC是由美國健康研究所（IHI）最早提出，旨在優(yōu)化護理流程、提高護理質(zhì)量、改善患者預(yù)后[5]。該護理方案由超過3項具有循證基礎(chǔ)的干預(yù)措施組成，此類措施均行隨機對照實驗，屬于一級證據(jù)，其構(gòu)建過程建立在循證實踐基本原則上，包括元素納入、具體化、執(zhí)行及反饋等過程，不僅可改善重癥監(jiān)護的護理質(zhì)量，還可延伸服務(wù)于其他科室相關(guān)疾病，可達到預(yù)期療效[6]。IC相對其他護理干預(yù)模型而言具有系統(tǒng)性、針對性特點，其側(cè)重于加強心理疏導(dǎo)及宣傳教育[7]。該護理方案全面可靠、科學(xué)合理，可增加患者及家屬對護理人員的信任感和滿意程度，積極調(diào)節(jié)患者心理及生理[8]。CN是指延伸護理時間、豐富護理內(nèi)容以滿足患者院內(nèi)或者院外護理需求[9]，在臨床實踐過程中被認(rèn)可并得到高度重視。研究指出[10]，CN可有效提高患者的生存質(zhì)量，在疾病及其并發(fā)癥護理過程中發(fā)揮重要作用。EBN是一種規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的護理理念，成立循證小組通過明確護理問題和需研究的內(nèi)容進行文獻檢索，同時循證證據(jù)充分與本民族、本地區(qū)和自身醫(yī)療條件相結(jié)合，做出正確的選擇[11]。EBN不僅可以通過可靠證據(jù)采取預(yù)見性護理，還可提高護理人員對疾病的深入認(rèn)識并進一步規(guī)范自身流程和制度，作為臨床護理決策的依據(jù)[12]。除此之外，還包括整體護理、快速康復(fù)護理、預(yù)見性護理等。總之，不同護理干預(yù)各具特點，效果顯著。

2 STB術(shù)后并發(fā)癥護理干預(yù)對策

2.1 CSFL的護理干預(yù)對策

CSFL是神經(jīng)外科和脊柱外科手術(shù)后及腰椎穿刺的并發(fā)癥之一，在脊柱手術(shù)中發(fā)生率為1%～17%[13]，其中脊柱結(jié)核病術(shù)后CSFL發(fā)生率為2.4%～4.5%[14]?？梢虿≡钛仔匀庋拷M織、死骨與脊髓硬脊膜粘連，形成自發(fā)性CSFL，此外與術(shù)者熟練程度和手術(shù)技巧密切相關(guān)。CSFL若處理不當(dāng)，可因顱內(nèi)壓降低而出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)搏動性頭痛、眩暈等臨床癥狀，還可導(dǎo)致腦脊液假性囊腫或切口愈合不良[15]。嚴(yán)重者因術(shù)口感染繼發(fā)蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎，進而引起腦膿腫及顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命[16]。腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）產(chǎn)生的速率為0.3 mL/min，日分泌量約432 mL[17]，故術(shù)后可發(fā)生引流量過多或術(shù)口滲液。目前CSFL的治療方式主要包括直接修復(fù)硬脊膜、封閉引流管切口和滲液的術(shù)口，形成封閉空間避免CSF滲出，其次采取有效方式降低蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)壓力，增加硬膜外腔隙[18]，但臨床中重新修補硬脊膜相當(dāng)于二次手術(shù)，進一步增加手術(shù)切口感染機會。李云等人[19]采用BC干預(yù)CSFL，發(fā)現(xiàn)較傳統(tǒng)護理模式可取得理想護理效果。CSFL的護理干預(yù)主要包括，（1）心理干預(yù)[20]：腦脊液漏由于相關(guān)癥狀及住院時間長等因素易導(dǎo)致患者及家屬出現(xiàn)緊張、焦慮甚至恐懼等心理負(fù)擔(dān)，不利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)前心理干預(yù)可以通過充分宣教提高患者信心，術(shù)后向術(shù)者及麻醉醫(yī)生詢問麻醉及手術(shù)情況，并詢問患者是否存在腦脊液漏相關(guān)癥狀，當(dāng)出現(xiàn)低顱內(nèi)壓反應(yīng)時，及時報告主治醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予補液，術(shù)后8小時口服乙酰唑胺，抑制大腦灰白質(zhì)。術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況，必要時用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）檢測患者認(rèn)知功能。（2）體位護理[21]：全麻蘇醒后至8小時內(nèi)，保持患者頭低腳高體位（床尾高于床頭15～20 cm），在保持切口干燥清潔的前提下使用沙袋、腰圍加壓使背側(cè)肌肉緊貼硬膜，以減輕切口張力，促進硬膜早期修復(fù)。術(shù)后全麻蘇醒后8小時，生命體征平穩(wěn)可指導(dǎo)患者側(cè)臥位和俯臥位交替，因脊髓和馬尾神經(jīng)密度低于腦脊液，俯臥位可因其漂浮于漏口處而阻斷CSF漏出。（3）手術(shù)切口及引流管的護理[22]：對手術(shù)切口及引流管進行高效的護理是防止感染的關(guān)鍵。目前關(guān)于CSFL的引流管拔出時間尚未達成一致，過早拔出可導(dǎo)致CSF假性囊腫和切口愈合不良，而拔出過晚增加術(shù)后感染風(fēng)險。有學(xué)者認(rèn)為[23]，術(shù)后第三天開始間斷夾閉引流管，在開放1小時后夾閉3小時，術(shù)后第五天，開放引流管1小時后夾閉4小時，直到引流量少于30 mL，才可以拔除引流管。目前關(guān)于IC、CN、EBN在STB術(shù)后CSFL的應(yīng)用效果鮮有報道，但有研究指出[24]，EBN可減少頸椎前路術(shù)后CSFL的并發(fā)癥，增加患者的舒適感，為EBN在STB術(shù)后CSFL的研究提供參考。

2.2 VTE的護理干預(yù)對策

VTE是一種復(fù)雜的多因素所致的并發(fā)癥，主要由后天因素、遺傳傾向與各種危險因素之間的相互作用引起。后天因素包括血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)和血流動力學(xué)的改變。而危險因素包括手術(shù)、活動性癌癥、輸液和激素治療等[25]。VTE主要發(fā)生于肢體或盆腔深靜脈血栓形成及肺栓塞?？梢鹬w腫痛，嚴(yán)重可導(dǎo)致肢體濕性壞疽，雖然部分患者可無癥狀，但繼發(fā)肺栓塞可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難甚至死亡。目前該病主要以預(yù)防為主，一旦出現(xiàn)VTE可予取栓和溶栓治療，但經(jīng)治療后VTE患者10年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達30%[26]。

STB患者因結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）感染后血液處于高凝狀態(tài)，患者血液中抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT Ⅲ）和蛋白C（protein C，PC）較健康者低，而血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)BG）水平和反應(yīng)性血小板（reactive platelet，RPLT）升高使血小板（platelet，PLT）聚集增加[27]。同時細胞因子憑借其促炎特性促進血栓形成。STB手術(shù)患者常選擇全身麻醉，而全身麻醉過程中發(fā)生的血管舒張導(dǎo)致靜脈淤滯，靜脈容量增加，靜脈回流減少，從而導(dǎo)致靜脈血栓形成。目前全身麻醉藥物的不斷更新、預(yù)防血栓藥物和器械訓(xùn)練可有效降低STB患者VTE的發(fā)病率，STB術(shù)后VTE發(fā)生率為1.5%～3.4%。VTE可影響療效和預(yù)后，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，甚至致殘或危及患者生命。有循證護理研究發(fā)現(xiàn)[28]，缺乏宣教、預(yù)防、護理人員培訓(xùn)及合理流程是實踐障礙的主要因素。因此需要積極早期預(yù)防血栓及干預(yù)，其中護理干預(yù)、預(yù)防血栓藥物及下肢氣壓治療可以滿足預(yù)防血栓形成的條件。（1）術(shù)前干預(yù)[29]：首先向患者耐心解釋本科室對該疾病治療的優(yōu)勢，消除患者顧慮和抵觸心理，告知患者術(shù)后存在VTE的風(fēng)險，引起患者足夠重視。因尼古丁可致靜脈收縮和小血管痙攣，增加血液的黏稠度，進而增加靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險，故要求患者戒煙戒酒。術(shù)后低鹽低脂高蛋白及富含維生素和纖維飲食，同時向患者及家屬講解預(yù)防和治療血栓形成需采取的措施。（2）術(shù)后干預(yù)[30]：密切觀察患者肢體及肺部情況，目前VTE評分主要有Wells量表、Geneva量表、Caprini量表以及Autar量表，根據(jù)評分對高度懷疑VTE患者可進行影像學(xué)相關(guān)檢查，并請相關(guān)?？漆t(yī)生會診，做到早期診療。術(shù)后1～2小時在護士配合下進行軸性翻身，早期進行肌泵訓(xùn)練、器械護理治療，條件允許可早期床邊站立甚至行走。目前肌泵訓(xùn)練主要包括踝泵和股四頭肌泵，器械護理有穿戴梯度壓力彈力襪、下肢間歇充氣加壓以及足底靜脈泵。用藥護理同樣至關(guān)重要，術(shù)后24小時予以抗凝藥物可有效預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生。BC干預(yù)可降低VTE的發(fā)生率并提高生活質(zhì)量[31]。CN可有效降低患者術(shù)后VTE的發(fā)生[32]，為此，有學(xué)者采用移動健康平臺提高患者對延續(xù)治療的認(rèn)知，達到預(yù)防和治療目的[33]。此外，EBN可有效提高VTE患者遵醫(yī)行為，改善生活質(zhì)量[34]。

2.3 SMD的護理干預(yù)對策

SMD常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷后所致的精神異常，也是STB術(shù)后并發(fā)癥之一，發(fā)病率占創(chuàng)傷患者5%～8%[35]。常在術(shù)后1～3 d出現(xiàn)譫妄狀態(tài)、消極認(rèn)知和焦慮、應(yīng)激性增強行為、覺醒等癥狀，多發(fā)生于老年術(shù)后患者?？赡苁怯捎谛g(shù)中創(chuàng)傷、低蛋白血癥、出血后輸血、麻醉藥物誘發(fā)、血氧飽和度低等因素，導(dǎo)致海馬、側(cè)室旁核團、杏仁體等神經(jīng)元凋亡后神經(jīng)遞質(zhì)合成減少[36]。有報道指出[37]，腦血流灌注減少是SMD發(fā)生的重要因素，但該疾病的神經(jīng)生物學(xué)機制尚未被完全闡明。雖多數(shù)患者可在1 W內(nèi)自愈，但因術(shù)后SMD患者依從性差，常自行拔除治療管道，存在巨大安全隱患，甚至導(dǎo)致死亡。因此需要積極的護理干預(yù)和治療。首先可應(yīng)用社會功能評定表（SSPI）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）對患者進行評分，高度懷疑SMD的患者，請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診的同時，立即進行護理干預(yù)。護理干預(yù)主要包括環(huán)境、心理、安全和藥物護理。（1）環(huán)境護理：調(diào)節(jié)病房的溫度和濕度，保持房間整潔，同時需保持病房環(huán)境安靜;（2）心理護理：對于情緒亢奮者，不定時給予安慰和鼓勵，運用積極暗示性語言正確疏導(dǎo)患者心理，傾聽患者訴求，建立良好的醫(yī)護關(guān)系，如存在被害妄想患者，耐心與患者溝通，樹立正確的價值觀;（3）安全護理：具有放棄治療和自殺傾向的患者，除心理干預(yù)外，應(yīng)囑咐家屬24 h陪護，密切觀察患者生命體征，避免電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、生命體征異常等因素導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，進而加重癥狀，必要時約束肢體，因脊柱結(jié)核病患者術(shù)后在無夾克式背架固定的前提下需絕對臥床休息，避免內(nèi)固定發(fā)生松動而導(dǎo)致手術(shù)失敗;（4）藥物護理：經(jīng)以上護理干預(yù)后，患者仍出現(xiàn)情緒亢奮，可據(jù)病情給予止痛或者鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)后無痛和心理干預(yù)可降低譫妄的發(fā)生率[38]，但不建議大量使用嗎啡，術(shù)后SMD患者突觸后神經(jīng)元去極化產(chǎn)生谷氨酸，嗎啡可抑制海馬中谷氨酰胺能神經(jīng)元表面的轉(zhuǎn)運蛋白，但不影響表達。研究發(fā)現(xiàn)[39]，5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）可有效改善應(yīng)激癥狀，同時甲狀腺素對SSRIs存在協(xié)同作用，因此適當(dāng)劑量可改善癥狀。由于臨床納入研究對象較少，目前關(guān)于BC、IC、CN、EBN應(yīng)用于STB術(shù)后SMD少有報道。但針對SMD護理研究，主要從心理護理和健康教育角度，改善患者的抑郁焦慮狀況及不良精神癥狀。

2.4 其他STB術(shù)后并發(fā)癥的護理干預(yù)對策

SU是泛指機體在突發(fā)創(chuàng)傷、術(shù)后及危重疾病引發(fā)休克等情況下發(fā)生的以急性胃黏膜病變?yōu)樘卣鞯募膊40]。SU可因消化道大出血或大出血后感染等導(dǎo)致死亡，該疾病的病死率高，早期預(yù)防SU的發(fā)生是救治的關(guān)鍵。STB術(shù)后SU的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)前大量服用口服藥有關(guān)，預(yù)防性護理可根據(jù)患者是否存在危險因素預(yù)防性用藥，保護胃黏膜;體位護理中幫助患者去枕，將床頭抬高15°～30°，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。心理護理可使患者及家屬了解病情后保持樂觀的心態(tài)，提高配合度。

STB術(shù)后的感染占并發(fā)癥的50%，感染的主要細菌為結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌等，感染后手術(shù)切口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲液等癥狀或者高熱，可延長住院時間，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗需拆除內(nèi)固定，待控制感染后二次手術(shù)[41]。引起脊柱結(jié)核術(shù)后感染的因素有年齡、糖尿病等合并癥、病灶范圍廣、營養(yǎng)不良、抗結(jié)核治療不規(guī)范、手術(shù)切口管理不嚴(yán)格等，因此針對感染因素積極預(yù)防，除藥物控制外，采取合理的護理防治感染措施，是目前研究的重點之一。術(shù)前心理干預(yù)和飲食指導(dǎo)，充分了解病情，獲得患者配合，結(jié)核病為慢性消耗性疾病，囑患者高蛋白飲食補充能量;術(shù)后主要避免呼吸系統(tǒng)及尿路感染，以降低手術(shù)切口感染風(fēng)險，保持手術(shù)切口及引流管清潔，更換敷料或清洗手術(shù)切口時嚴(yán)格無菌操作。

便秘是一種胃腸道功能紊亂，導(dǎo)致排便困難、次數(shù)減少，是STB術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。其發(fā)生與年齡、飲食習(xí)慣、臥床體位、鎮(zhèn)痛和抗炎藥物以及腹膜后血腫等因素有關(guān)[42]。便秘可導(dǎo)致患者腹痛、腹脹等不適。合適的護理途徑可提高患者生活質(zhì)量。術(shù)前護理主要采取宣教及訓(xùn)練床上排便，術(shù)后護理可通過藥物護理，常用藥物包括滲透性瀉藥、氯通道激動劑、促進胃腸動力藥等，必要時灌腸治療。雖然BC、IC、CN、EBN在STB術(shù)后SU、感染及便秘的報道較少，但應(yīng)用于其他術(shù)后預(yù)防SU、感染和便秘效果良好。因此可針對STB術(shù)后SU、感染及便秘等并發(fā)癥采用上述不同護理模式進行效果分析，進一步完善BC、IC、CN、EBN等護理模式在臨床的應(yīng)用。

3 小結(jié)

在STB術(shù)后并發(fā)癥護理干預(yù)中，BC、IC、CN、EBN較傳統(tǒng)護理模式療效優(yōu)勢明顯，但由于BC、IC及CN受患者依從性影響大，尚缺乏規(guī)范的指南和標(biāo)準(zhǔn)的流程，而EBN存在操作繁瑣等劣勢，因此新型護理干預(yù)仍具有提升空間。隨著護理干預(yù)模式的發(fā)展，有望構(gòu)建以結(jié)合“本土化”EBN為基礎(chǔ)，依據(jù)BC、IC和CN模式的優(yōu)勢建立客觀權(quán)威的指南和流程，極大程度降低STB術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時為STB術(shù)后并發(fā)癥的護理干預(yù)提供新的策略。

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（收稿日期：2020-06-06 修回日期：2020-07-25）

（編輯：潘明志）

基金項目：百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目（百科字〔2019〕31號）;廣西高校中青年教師科研基礎(chǔ)能力提升項目（2019KY0574）

作者簡介：廖秋姣，女，主管護師，研究方向：脊柱骨病護理。E-mail：116829002@qq.com

通信作者：周蘭島。E-mail：2939462126@qq.com

[本文引用格式]廖秋姣，周蘭島.脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥的護理干預(yù)對策研究進展[J].右江醫(yī)學(xué)，2021，49（4）：310-314.