腹腔鏡右半肝切除血流阻斷術(shù)研究進(jìn)展

汪偉 陸禮柏 陳鵬宇 汪建初

【關(guān)鍵詞】 右半肝切除;腹腔鏡;血流阻斷;Glisson鞘

中圖分類號：R657.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.04.014

自1991年REICH等[1]報道的第一例腹腔鏡肝切除后，開啟了腹腔鏡在肝臟手術(shù)應(yīng)用中的新篇章。1994年我國上海東方肝膽醫(yī)院周偉平等[2]成功實施了國內(nèi)首例腹腔鏡肝切術(shù)，自此腹腔鏡在我國的應(yīng)用越來越廣泛。2005年蔡秀軍等[3]成功報道了國內(nèi)首例完全腹腔鏡下的右半肝切除。之后，隨著各種新器械的發(fā)明、新技術(shù)的應(yīng)用以及傳統(tǒng)方法的改進(jìn)，腹腔鏡肝切技術(shù)得以迅速發(fā)展，從最初的小肝葉切除到如今半肝切除甚至是供體的獲取，其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢已經(jīng)得到大部分學(xué)者的認(rèn)可[4～5]。腹腔鏡下左半肝切除相對于右半肝切除具有較低的下腔靜脈出血風(fēng)險及較小的實質(zhì)橫斷面積，已經(jīng)成為肝臟外科手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，由于術(shù)中暴露及止血困難，腹腔鏡下右半肝切除仍然被公認(rèn)為是一項復(fù)雜的肝切手術(shù)，只有少數(shù)臨床經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生才能完成。其中術(shù)中出血是面臨的關(guān)鍵性問題，也是腹腔鏡中轉(zhuǎn)開放的最常見的原因[7]。因此，如何有效預(yù)防術(shù)中出血是腹腔鏡右半肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵，對此我們復(fù)習(xí)了國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)來闡述腹腔鏡右半肝切除術(shù)在血流阻斷技術(shù)方面的研究進(jìn)展。

1 Pringle法阻斷

1908年P(guān)RINGLE[8]提出了一種以食指和拇指夾緊肝十二指腸韌帶來控制術(shù)中出血的方法。Pringle法作為全入肝血流阻斷的代表，因其操作簡便易行、效果明顯而被臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用。根據(jù)阻斷時間其又可分為持續(xù)性入肝血流阻斷法和間歇性入肝血流阻斷法。持續(xù)性入肝血流阻斷法常溫下每次阻斷的時間為60分鐘，該法耐受性較好，但是對腫瘤大而深、血管多，且毗鄰肝靜脈或腔靜脈的患者手術(shù)風(fēng)險較大[9]。間歇性入肝血流阻斷法每次阻斷15～20分鐘后放松5分鐘，關(guān)于間歇性阻斷目前還存在爭議，因為多次再灌注可能導(dǎo)致潛在的重復(fù)性肝細(xì)胞損傷以及手術(shù)時間的延長[10]。Pringle法雖然在腹腔鏡右半肝切除術(shù)中對控制出血有較好的效果，但是并不能控制肝右靜脈損傷引發(fā)的出血，另外，其阻斷血流后帶來的相應(yīng)并發(fā)癥也不容忽視，特別是血流阻斷后引發(fā)的腸管淤血損傷以及缺血再灌注損傷[11]。但此法作為第一肝門解剖損傷出血的及時預(yù)防以及右半肝選擇性血流阻斷術(shù)中出血的一種補(bǔ)充手段，其仍然起著無法替代的作用。

2 選擇性血流阻斷

MAKUUCHI等[12]于1987年提出了半肝血流阻斷法，通過選擇性地夾持病灶在內(nèi)的半肝入肝血流的Glisson鞘后，顯示的缺血分界線可以快速定位預(yù)切除的肝臟區(qū)域[13]，這樣就能避免Pringle法阻斷后帶來的缺血再灌注損傷，同時還能保證健側(cè)肝臟的血流灌注。在我國，肝切的大多數(shù)病例為肝癌，并伴有不同程度的肝硬化，有研究表明，選擇性血流阻斷在臨床慢性肝病患者中優(yōu)勢更為顯著，尤其是對于門脈高壓的患者，或需要大面積肝切除的患者[14]。XU等[15]認(rèn)為肝癌患者理想的肝切除方式是完整切除包括腫瘤在內(nèi)的肝段或半肝，從而增強(qiáng)手術(shù)的徹底性，而Glisson鞘入路的肝切除術(shù)可作為一項標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法。從腫瘤學(xué)的觀點來看，Glisson鞘入路技術(shù)是合理的，早期結(jié)扎Glisson鞘可以避免腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，另外這種解剖性的肝切除留有足夠的切除邊緣[16]。對于Glisson鞘的處理可分為鞘內(nèi)分離和鞘外離斷兩種，而鞘外離斷根據(jù)有無肝實質(zhì)破壞又可分為肝內(nèi)入路和肝外入路[17]。

2.1 Glisson鞘內(nèi)分離法

Glisson鞘內(nèi)分離法是在肝實質(zhì)橫斷之前先在肝門部進(jìn)行鞘解剖，分離并結(jié)扎相應(yīng)的鞘內(nèi)肝動脈、門靜脈以及膽管[18]。李曉平等[19]研究表明，肝右動脈和門脈右支在肝外有一段伴行距離，這為腹腔鏡右半肝切除行鞘內(nèi)分離提供了解剖依據(jù)，在此處進(jìn)行鞘內(nèi)分離可避免損傷到肝總動脈和門靜脈主干。而對腹腔鏡下右半肝鞘內(nèi)分離可參照范應(yīng)方等[20]的方法：在膽總管右側(cè)沿著膽囊動脈走向可安全分離出肝右動脈，此時應(yīng)注意起源于腸系膜上動脈變異的肝右動脈;于肝右動脈深面稍加分離即可顯露出門靜脈右支;向右下方牽拉膽囊管殘端下降右肝門板，在門脈右支后方即可分離出右肝管。其團(tuán)隊認(rèn)為行腹腔鏡下鞘外離斷法鈍性分離時創(chuàng)面出血量大，且容易導(dǎo)致尾狀葉血管撕裂，當(dāng)病變累及第一肝門時，鞘內(nèi)分離法可作為理想的肝門血流控制技術(shù)。

2.2 肝內(nèi)Glisson鞘外阻斷法

TAKASAKI等[21]開創(chuàng)了開放性的肝內(nèi)Glisson鞘外入路的肝切除術(shù)。之后肝內(nèi)Glisson鞘外入路作為一種安全、有效的腹腔鏡肝切技術(shù)越來越受到重視[22]。MACHADO等[23]報道的4例腹腔鏡下右半肝切除中證明了肝內(nèi)Glisson鞘外離斷法的可行性和安全性，術(shù)中并未用Pringle法阻斷第一肝門并且能夠快速、準(zhǔn)確地進(jìn)入右側(cè)Glisson鞘，從而進(jìn)行右半肝切除，但這依賴于術(shù)前影像學(xué)檢查以及術(shù)中超聲。根據(jù)MACHADO等[24]發(fā)表的一項研究指出可根據(jù)肝門部特定解剖標(biāo)志在腹腔鏡下進(jìn)行右半肝肝內(nèi)Glisson鞘外的分離，并進(jìn)一步證實與鞘內(nèi)分離法相比，其具有并發(fā)癥少、手術(shù)時間短、輸血率低等優(yōu)勢。對于肝內(nèi)Glisson鞘外入路這一技術(shù)目前還存在一些難題，因為在插入夾鉗或線性吻合器時有鞘損傷或肝靜脈損傷的可能，所以肝內(nèi)鉗夾時應(yīng)小心謹(jǐn)慎，動作輕柔，但是對肝靜脈的小分支和末梢分支撕裂引起的輕微滲血，紗布填塞往往就可以取得很好的止血效果[25]。

2.3 肝外Glisson鞘外阻斷法

由于肝內(nèi)Glisson鞘外離斷法仍然可能伴隨著門靜脈或肝靜脈意外損傷的潛在風(fēng)險，肝外Glisson鞘外離斷法被認(rèn)為是一種理想的手術(shù)方法[26]。MOULY等[27]對右半肝Glisson鞘成功被控制定義為右半肝變色且超聲顯示右門脈支近端無血流，左門脈支血流持續(xù)，失敗則為夾持不完全或夾持到左側(cè)門靜脈分支，而術(shù)中超聲可幫助此項行安全評估。CHO等[28]報道的10例腹腔鏡右半肝解剖性切除中成功利用肝外Glisson鞘外離斷法，術(shù)中并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，并認(rèn)為采用鞘內(nèi)分離法進(jìn)行右半肝切除既繁瑣又費時，如果存在管道解剖變異，很可能傷及血管和膽道。根據(jù)LIU等[29]一項對肝癌患者行腹腔鏡下右半肝切除研究表明，肝外Glisson鞘外阻斷相對于鞘內(nèi)阻斷手術(shù)時間明顯縮短（可能與解剖肝門各部分所需時間有關(guān)），術(shù)中失血量明顯減少，但是兩組3年總生存率和無病生存率比較并沒有明顯差異，然而當(dāng)腫瘤侵犯肝門部時，還是應(yīng)采用傳統(tǒng)的鞘內(nèi)解剖分離法。

2.4 基于Laennec膜理論的Glisson鞘外離斷法

盡管右半肝切除的許多進(jìn)展與技術(shù)的進(jìn)步有關(guān)，但不可否認(rèn)的是，對肝臟復(fù)雜的解剖學(xué)知識的了解對于手術(shù)的提升同樣有很大的影響。對于解剖性的肝切除術(shù)，腹腔鏡下無肝實質(zhì)破壞的Glisson鞘外離斷常被認(rèn)為是首選方法[30～31]。COUINAUD證實了Laennec膜存在，并認(rèn)為它與Glisson鞘之間并不存在連續(xù)性[32]。由于缺乏對解剖學(xué)的認(rèn)識，對于Glisson鞘的分離還未實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，SUGIOKA等[26]從組織學(xué)上證實了Laennec膜的存在，從而提出了一種基于Laennec 膜理論的新型肝臟外科解剖方法（如圖1、圖2）。其認(rèn)為Laennec膜不僅覆蓋整個肝臟表面，還包括肝臟的裸區(qū)、整個Glisson鞘以及肝靜脈周圍，因此，Glisson鞘和Laennec膜之間實際上存在一個可以到達(dá)的肝外間隙，使我們能夠在不破壞肝實質(zhì)的情況下系統(tǒng)地分離右半肝的Glisson鞘，這一新的解剖結(jié)構(gòu)將為右半肝Glisson鞘外離斷提供一種新的理論基礎(chǔ)并有助于規(guī)范腹腔鏡右半肝切除。張萬廣[33]也認(rèn)為Glisson鞘和Laennec膜之間存在一潛在間隙，找到這個間隙對采用肝外Glisson鞘外離斷法十分重要，術(shù)中如果向肝臟實質(zhì)分離過深易導(dǎo)致實質(zhì)出血，如果偏向Glisson鞘則容易損傷膽管，術(shù)后有發(fā)生膽漏的可能。隨后HU等[34]也在組織學(xué)上證實了Laennec膜廣泛存在于肝裸區(qū)、Glisson鞘、肝靜脈、腎上腺和下腔靜脈周圍，并首次采用基于Laennec膜理論的Glisson鞘外入路對84例患者實施腹腔鏡解剖性肝切除，其中右半肝及后葉切除26例，節(jié)段切除26例，左肝切除32例，4例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開腹，4例膽漏患者1個月后痊愈，進(jìn)而證實了此入路的可行性和有效性，但是本研究缺乏對照組，受外科醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗以及患者疾病狀況的影響，是否優(yōu)于其他肝切方法還有待進(jìn)一步探討。而根據(jù)SHIRATA等人[35]的研究則認(rèn)為肝靜脈的周圍并沒有Laennec 膜的覆蓋，這可能與沿著肝靜脈走向肝內(nèi)的Laennec膜逐漸變薄有關(guān)。關(guān)于Laennec膜的報道并不多見，最新有學(xué)者報道一例腹腔鏡下利用這種Laennec膜理論行肝右后段的切除，但是需納入更多病例確定其具有統(tǒng)計學(xué)意義[36]。Glisson鞘入路是一個非常重要的肝切除技術(shù)，然而在肝臟外科醫(yī)生中，對于“Laennec膜”一詞和肝靜脈周圍是否存在宏觀可識別的纖維囊還沒有達(dá)成一致，在臨床上常規(guī)使用這個術(shù)語之前仍需要進(jìn)行更多的解剖學(xué)研究并達(dá)成共識[37]。

3 Glisson鞘解剖變異的問題

Glisson鞘是一種包含肝動脈、門靜脈及膽管在內(nèi)的結(jié)締組織包裹。正常的門靜脈解剖是到達(dá)肝臟之前門靜脈分為左、右兩支，右門靜脈進(jìn)入肝內(nèi)又分為前、后兩支。正確了解Glisson鞘的結(jié)構(gòu)及變異類型，有助于術(shù)者在腹腔鏡右半肝切除時避免對Glisson鞘組織造成損傷以及術(shù)后梗阻性黃疸的發(fā)生[15]。MADOFF等[38]描述了右側(cè)門脈的三種解剖變異的類型（如圖3）：（Ⅰ）門靜脈右前支和左門靜脈支之間存在一個共同主干;（Ⅱ）左門靜脈支和右門靜脈的兩個分支共用一個主干的門靜脈三叉同源;（Ⅲ）右側(cè)門靜脈呈三分叉狀，第六節(jié)段與第七節(jié)段同右前支共用一個主干。MOULY等[27]對32例患者進(jìn)行的一項研究中出現(xiàn)腹腔鏡右肝切除術(shù)運用Glisson鞘入路失敗的案例，其主要原因就是門脈三聯(lián)結(jié)構(gòu)存在解剖變異，并認(rèn)為Glisson鞘入路技術(shù)適用于75%患者。而根據(jù)CHAPUIS-ROUX等[39]報道稱，在實際操作中由于門脈解剖變異，Glisson鞘入路技術(shù)約在80%的患者中是可行的。而術(shù)前進(jìn)行肝臟的三維重建CT/MRI，可以識別潛在的門靜脈三聯(lián)的解剖變異，如果術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)變異，則可不選擇Glisson鞘入路[40]。

4 肝靜脈的阻斷

腹腔鏡右半肝切除術(shù)中，無論選擇全入肝血流阻斷還是半肝血流阻斷術(shù)都需要考慮對肝靜脈的處理，因為肝靜脈一旦損傷有導(dǎo)致大出血及氣體栓塞的可能。這首先依賴于一個好的麻醉團(tuán)隊，尤其是低中心靜脈壓麻醉，將每例患者的CVP維持在5 cmH2O以下，更利于手術(shù)的進(jìn)行[29]。其次在進(jìn)行第三肝門的處理時，可將肝臟翻向左側(cè)以利于術(shù)野的暴露，循自下而上、動作輕柔進(jìn)行實質(zhì)離斷，并預(yù)見性地用可吸收夾夾閉離斷中遇到的肝短靜脈。而對于肝右靜脈的處理，可參照晏益核等人[41]的方法在斷肝前進(jìn)行分離阻斷。但是對于斷肝前是否需要行肝右靜脈的阻斷這一意見尚未達(dá)成一致，主要是因為目前在肝實質(zhì)外成功阻斷肝右靜脈報道甚少，更多的是在斷面內(nèi)進(jìn)行阻斷[42～44]。

5 小結(jié)

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)得到業(yè)界的廣泛認(rèn)可，隨著科學(xué)技術(shù)的日新月異，腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟，腹腔鏡右半肝切除技術(shù)將會得到更大范圍的推廣和應(yīng)用。而術(shù)中大出血仍然是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因之一，所以針對不同的患者，對肝臟血流阻斷的方式應(yīng)靈活多變，結(jié)合自身經(jīng)驗以及現(xiàn)有設(shè)備等選擇最適合患者的方法。另外，這項技術(shù)對操作者要求較高，這也就要求臨床醫(yī)師不僅要加深對肝膽系統(tǒng)解剖認(rèn)識，還要具備嫻熟的腔鏡基本功，只有這樣才能將腔鏡技術(shù)的效益最大化，為臨床更多的患者帶來福音。

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（收稿日期：2020-08-26 修回日期：2020-09-26）

（編輯：潘明志）

基金項目：廣西肝膽疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心研究課題（桂科AD17129025）;右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院高層次人才項目（R20196302）

作者簡介：汪偉，男，醫(yī)學(xué)學(xué)士，在讀碩士研究生，研究方向：肝切除。E-mail：1076451296@qq.com

通信作者：汪建初。E-mail：wjianchu@sina.com

[本文引用格式]汪偉，陸禮柏，陳鵬宇，等.腹腔鏡右半肝切除血流阻斷術(shù)研究進(jìn)展[J].右江醫(yī)學(xué)，2021，49（4）：304-309.