冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識（2021版）

王偉民 霍勇 葛均波

代表《冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識》專家組

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的不斷發(fā)展，介入治療更多涉及到更為復(fù)雜的病變，而冠狀動脈鈣化病變經(jīng)常貫穿于各種復(fù)雜病變，增加了冠狀動脈介入治療的難度，是心血管介入醫(yī)師所面臨的主要挑戰(zhàn)之一，尤其是嚴(yán)重鈣化病變，或伴有扭曲、成角、彌漫的嚴(yán)重鈣化病變，手術(shù)即刻的并發(fā)癥以及早期和晚期主要不良心血管事件的發(fā)生率明顯升高。正確地識別、評估鈣化病變，選擇恰當(dāng)?shù)慕槿胫委熂夹g(shù)，對于提高手術(shù)成功率、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、改善患者預(yù)后都非常重要。

2014年，來自國內(nèi)的介入心臟病學(xué)專家共同起草了《冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識》［1］。該共識在結(jié)合國內(nèi)外研究結(jié)果及指南建議的基礎(chǔ)上，提出了更適合中國人群的冠狀動脈鈣化病變診治建議，對我國鈣化病變的介入治療起到了重要的指導(dǎo)作用。

2014年以來，更多的臨床研究證據(jù)相繼發(fā)表，腔內(nèi)影像學(xué)優(yōu)化介入治療，特別是優(yōu)化鈣化病變介入治療的理念逐漸被接受和推廣，同時新器械、新技術(shù)開始應(yīng)用于鈣化病變的介入治療中。國內(nèi)外許多學(xué)術(shù)機構(gòu)相繼更新或制訂了鈣化病變介入治療指南。2015年歐洲經(jīng)皮心血管介入學(xué)會發(fā)表《歐洲冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)專家共識》［2］。2017年我國介入心臟病學(xué)專家共同起草了《冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)中國專家共識》［3］。2019年《北美專家旋磨述評》［4］發(fā)表。2020年美國心血管造影和介入學(xué)會發(fā)表鈣化病變診治流程圖［5］。我國鈣化病變介入治療領(lǐng)域的研究也有了很大進(jìn)展?；诖?，國內(nèi)介入心臟病學(xué)專家在2014版基礎(chǔ)上對《冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識》進(jìn)行了更新，以更好地指導(dǎo)我國鈣化病變的介入治療。

1 鈣化病變的流行病學(xué)及對介入治療的影響

流行病學(xué)資料顯示，冠狀動脈鈣化隨年齡增加而增加，在40～49歲人群中的發(fā)生率約為50%，在60～69歲人群中的發(fā)生率約為80%［3］。冠狀動脈狹窄程度越高，通常伴有鈣化的概率也越大。高齡、脂質(zhì)代謝異常、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性腎病、腎替代治療、高鈣血癥及既往行冠狀動脈旁路移植術(shù)是冠狀動脈鈣化病變的高發(fā)人群。冠狀動脈鈣化的檢出率因應(yīng)用不同影像學(xué)評估手段而有差異，冠狀動脈CT血管造影顯示狹窄程度＞75%的冠狀動脈節(jié)段中，54%存在冠狀動脈鈣化，冠狀動脈造影顯示約1/3冠狀動脈病變中可見中重度鈣化病變。在包括ACUITY和HORIZONS-AMI研究的6855例患者中，中重度鈣化病變的發(fā)生率為32%，其中5.9%為重度鈣化病變［6-8］。

鈣化結(jié)節(jié)是一種特殊類型的鈣化，是易損斑塊的一種特殊表現(xiàn)形式，占易損斑塊的4.2%～7.9%［9-10］。鈣化結(jié)節(jié)通常成簇存在，突出于管腔，其病理基礎(chǔ)是在鈣化基質(zhì)上覆蓋骨性小結(jié)樣物質(zhì)，造成纖維帽不連續(xù)、內(nèi)皮細(xì)胞缺失，從而易導(dǎo)致血栓形成。

冠狀動脈鈣化病變的存在，尤其是嚴(yán)重內(nèi)膜鈣化病變和鈣化結(jié)節(jié)，明顯增加了PCI的難度和風(fēng)險，其難度在于如下幾點：（1）鈣化病變往往伴隨血管成角、扭曲病變，以及對血管擴(kuò)張的反應(yīng)較差，所以增加了介入相關(guān)器械通過的難度，增加了PCI相關(guān)并發(fā)癥（如介入器械不能到位、支架脫落、導(dǎo)絲斷裂、支架縱向壓縮等）的風(fēng)險。（2）鈣化病變屬于高阻力病變，球囊難以充分?jǐn)U張，甚至?xí)l(fā)生球囊破裂等情況。通常需要較高的壓力擴(kuò)張鈣化病變，發(fā)生血管夾層、穿孔、破裂、無復(fù)流等概率明顯增加。（3）在未充分?jǐn)U張的鈣化病變段內(nèi)置入支架，容易出現(xiàn)支架膨脹不全、貼壁不良、支架不規(guī)則變形，從而導(dǎo)致各期的支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄等風(fēng)險增加［11-12］。

2 冠狀動脈鈣化病變的影像學(xué)診斷方法

冠狀動脈鈣化病變的診斷主要依靠影像學(xué)方法。目前臨床常見的識別和評估冠狀動脈鈣化病變的影像學(xué)手段包括冠狀動脈CT血管造影、冠狀動脈造影、血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）以及光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）。

2. 1 冠狀動脈CT血管造影

冠狀動脈CT血管造影是目前冠狀動脈鈣化病變的最主要無創(chuàng)檢查手段。鈣化病變在冠狀動脈CT血管造影上表現(xiàn)為白色、高密度影像，一般認(rèn)為CT值＞130 HU的病變?yōu)殁}化病變，具有較高的敏感性和特異性。臨床常用冠狀動脈鈣化積分來評估冠狀動脈鈣化的嚴(yán)重程度。目前常用的方法為Agatston積分。當(dāng)Agatston積分＞100分時冠狀動脈造影證實冠心?。íM窄＞50%）的敏感性為95%，特異性為79%。當(dāng)Agatston積分為0分時，除外冠心病（狹窄＞50%）的陰性預(yù)測值為96%～100%。但由于鈣化的存在，通常會影響冠狀動脈CT血管造影對冠狀動脈狹窄程度評估的準(zhǔn)確性。

2. 2 冠狀動脈造影（圖1）

冠狀動脈造影是診斷鈣化病變最常用的工具。其診斷鈣化病變的特異性高達(dá)89%，尤其是對嚴(yán)重鈣化病變診斷的特異性可達(dá)98%；但受設(shè)備分辨率、解剖結(jié)構(gòu)重疊、心臟瓣膜、椎體鈣化的影響，以及非磷酸鹽鈣化在冠狀動脈造影中并不能顯影，其敏感性僅48%。冠狀動脈鈣化病變在X線透視下的特征性表現(xiàn)是沿血管走行的密度不均的高密度影像，但不能判斷鈣化與管腔的關(guān)系。依據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，可以將鈣化病變的嚴(yán)重程度分為：（1）無鈣化；（2）輕度鈣化，只有在心臟搏動時看到淡而模糊的高密度陰影，心臟不搏動時完全看不到鈣化影的存在；（3）中度鈣化，在心臟搏動時看到較清晰、較容易看到的高密度陰影；（4）重度鈣化，在心臟搏動和不搏動時均可看到清晰高密度陰影。

圖 1 冠狀動脈造影指導(dǎo)的鈣化病變介入治療策略

2. 3 IVUS（圖2）

IVUS中鈣化病變的典型表現(xiàn)為病變表面的明亮、白色影像，而鈣化病變后方伴有黑色聲影，常伴多重反射。IVUS診斷鈣化病變的敏感性為90%，特異性為100%。IVUS可較好地判斷鈣化病變的位置和范圍，幫助制定介入治療的策略。IVUS評價鈣化病變的不足之處在于無法穿透鈣化病變，導(dǎo)致IVUS不能夠定量鈣化病變的厚度，因此往往會低估鈣化病變的深度和斑塊的負(fù)荷。此外對于一些嚴(yán)重狹窄、成角等鈣化病變，IVUS導(dǎo)管可能無法通過病變而做出評估。根據(jù)鈣化在IVUS圖像上血管內(nèi)壁的分布位置，可分為三種類型，即內(nèi)膜鈣化、基底膜鈣化和混合鈣化。一般認(rèn)為基底膜鈣化不影響介入治療。IVUS根據(jù)鈣化病變累及血管腔的范圍，將鈣化病變分為Ⅰ～Ⅳ級：（1）Ⅰ級，鈣化范圍＜90°；（2）Ⅱ級，鈣化范圍在91°～180°；（3）Ⅲ級，鈣化范圍在181°～270°；（4）Ⅳ級，鈣化范圍≥27l°。除了鈣化范圍，IVUS檢查還可以準(zhǔn)確地測量鈣化病變的長度。

2. 4 OCT（圖3）

OCT采用近紅外光纖成像，根據(jù)測量紅外光線的回波延遲時間和強度，來描述冠狀動脈病變的特點，具有成像速度快和分辨率高的優(yōu)勢，其空間分辨率可高達(dá)10～20 μm，對于評價冠狀動脈斑塊具有重要價值，其診斷鈣化病變的敏感性為96%，特異性為97%［13］。鈣化斑塊在OCT圖像上具有低背反射和低衰減的特性，通常表現(xiàn)為邊緣銳利的低信號或不均勻區(qū)域。根據(jù)鈣化斑塊的范圍、深度等特征，將其分為以下四種類型：（1）環(huán)形鈣化，指鈣化斑塊角度超過270°；（2）點狀鈣化，指鈣化角度≤90°，長度＜10 mm的鈣化；（3）深層鈣化，指鈣化斑塊距離管腔超過100 μm；（4）淺表鈣化，指鈣化斑塊距離管腔65～100 μm。

圖 2 IVUS指導(dǎo)的鈣化病變介入治療策略

和IVUS相比，OCT評估鈣化病變的優(yōu)勢在于能夠評估鈣化病變的厚度，能夠更加準(zhǔn)確地評估鈣化病變的容積，這對指導(dǎo)選擇恰當(dāng)?shù)念A(yù)處理策略有重要意義。但由于近紅外光穿透能力較弱，當(dāng)鈣化斑塊厚度較厚時（超過1.2～1.6 mm），由于OCT近紅外光的衰減影響光穿透斑塊的能力，有時會觀測不到鈣化斑塊后緣的鈣化輪廓。或當(dāng)鈣化斑塊混有脂質(zhì)成分時，由于脂質(zhì)成分富含紅細(xì)胞成分，也會影響光線對鈣化斑塊的穿透，從而影響OCT對鈣化斑塊厚度的評估能力。

圖 3 OCT指導(dǎo)的鈣化病變介入治療策略

OCT能夠精確測量鈣化病變角度、病變長度及鈣化厚度等，應(yīng)用OCT鈣化積分系統(tǒng)（表1），可預(yù)測PCI術(shù)后的支架膨脹率。如果OCT提示最大鈣化角度＞180°、病變長度＞5 mm、最大鈣化厚度＞0.5 mm，即鈣化積分為4分時，則存在較高的支架膨脹不全風(fēng)險，建議在支架置入前行冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)進(jìn)行充分的斑塊預(yù)處理［14］，同時在冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)后，進(jìn)行OCT檢查來評估旋磨治療的效果。

表1 OCT鈣化積分系統(tǒng)

3 冠狀動脈鈣化病變的處理策略

根據(jù)鈣化病變嚴(yán)重程度，推薦的PCI治療策略原則如下：（1）對于鈣化病變的高發(fā)人群推薦在冠狀動脈造影前應(yīng)用冠狀動脈CT血管造影對冠狀動脈鈣化的范圍和程度進(jìn)行預(yù)評估。（2）冠狀動脈造影時見冠狀動脈中重度鈣化病變者，推薦術(shù)中常規(guī)行IVUS或OCT檢查進(jìn)行評估［5］，根據(jù)腔內(nèi)影像學(xué)檢查的結(jié)果，選擇不同的預(yù)處理策略。（3）輕度表淺的鈣化病變與無鈣化病變者治療大致相同。（4）鈣化位于斑塊基底部（深部鈣化），對PCI操作影響不大，無需行冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)；斑塊位于內(nèi)膜（淺表鈣化）而且鈣化較嚴(yán)重者會使球囊擴(kuò)張困難，通常需要切割球囊或冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)治療。（5）鈣化結(jié)節(jié)會導(dǎo)致器械通過困難、球囊破裂甚至血管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，為了增加操作安全性，通常需要行冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)治療。（6）多數(shù)鈣化病變用球囊以＜16 atm（1 atm=101.325 kPa）的壓力即可展開，當(dāng)球囊擴(kuò)張壓力達(dá)16 atm未充分?jǐn)U張病變時，不宜強行擴(kuò)張，推薦行IVUS或OCT檢查評估，或直接行冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)治療。（7）對IVUS檢查提示成角超過271°的內(nèi)膜鈣化，或OCT檢查提示鈣化積分4分者（最大鈣化弧度＞180°、病變長度＞5 mm、最大鈣化厚度＞0.5 mm）［14］，可直接行冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)，再行球囊預(yù)擴(kuò)張后置入支架。具體處理策略如下。

3. 1 冠狀動脈鈣化病變的常規(guī)介入治療方法

3. 1. 1 常規(guī)工作球囊 目前常規(guī)工作球囊為半順應(yīng)性。對輕度、表淺鈣化病變可使用常規(guī)工作球囊。但常規(guī)工作球囊對中、重度鈣化病變擴(kuò)張成功率低、并發(fā)癥發(fā)生率高，當(dāng)球囊壓力達(dá)16 atm未能充分?jǐn)U張病變時應(yīng)撤出球囊，選擇其他方法。對球囊不能擴(kuò)張的鈣化病變應(yīng)避免置入支架。

3. 1. 2 非（低）順應(yīng)性球囊 輕、中度鈣化病變在預(yù)擴(kuò)張時可選擇非（低）順應(yīng)性球囊，或用于冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)后的進(jìn)一步預(yù)處理。但對于彌漫、不規(guī)則、嚴(yán)重偏心鈣化病變，高度成角及極度扭曲血管的病變和嚴(yán)重的鈣化病變應(yīng)避免使用非（低）順應(yīng)性球囊。

3. 1. 3 切割球囊 切割球囊也適用于輕、中度鈣化病變［15-17］，或用于冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)后的進(jìn)一步病變預(yù)處理。但對IVUS提示的Ⅲ～Ⅳ級嚴(yán)重鈣化病變不建議使用切割球囊。使用切割球囊時應(yīng)按照說明書標(biāo)稱的壓力進(jìn)行擴(kuò)張，最大不應(yīng)超過12 atm，以免過高的壓力導(dǎo)致刀片嵌頓而難以收回。切割球囊的禁忌證如下：（1）參考血管直徑小（直徑＜2 mm）。（2）彌漫性病變（長度＞20 mm）。（3）無保護(hù)的左主干病變。因切割球囊壓力回撤較慢，故用于左主干病變風(fēng)險較大，僅限于技術(shù)非常熟練的術(shù)者開展。（4）嚴(yán)重成角及極度扭曲血管的病變。因切割球囊順應(yīng)性較差、硬度較高，常難以到達(dá)病變處。（5）嚴(yán)重鈣化病變。因其難以被切割球囊充分?jǐn)U張。（6）慢性完全閉塞病變及狹窄＞95%的病變。因切割球囊的直徑及外形較大，難以到達(dá)并通過此類病變，此時要先用1.5～2.0 mm直徑的小球囊預(yù)擴(kuò)張后再用切割球囊擴(kuò)張。

3. 1. 4 棘突球囊 棘突球囊適用于輕、中度鈣化病變，或用于冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)后的進(jìn)一步病變預(yù)處理。當(dāng)棘突球囊不能通過鈣化病變時，采取鈣化病變內(nèi)匍匐前進(jìn)技術(shù)可取得良好的擴(kuò)張效果。使用棘突球囊的注意事項：（1）避免在冠狀動脈內(nèi)旋轉(zhuǎn)球囊，否則可能會導(dǎo)致與尼龍纏結(jié)。（2）尼龍固定在球囊的兩端，而非球囊的表面。第二根導(dǎo)絲在經(jīng)過球囊時，有發(fā)生纏結(jié)的風(fēng)險。（3）盡量不在支架網(wǎng)眼內(nèi)應(yīng)用棘突球囊，以避免發(fā)生纏結(jié)。

3. 2 冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)

冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)裝置在20世紀(jì)80年代初由Auth等進(jìn)行研制及開發(fā)，1988年Fourrier等［18］完成了首例冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)。1993年冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)被美國食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。此后，旋磨技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，使嚴(yán)重鈣化病變的介入治療成功率大大提高。

早期冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的目的是消蝕動脈粥樣硬化斑塊，輔助球囊擴(kuò)張或支架置入。以斑塊消蝕為目的旋磨策略（大旋磨頭，旋磨頭/參考血管直徑比＞0.6）血管并發(fā)癥風(fēng)險、靶病變再次血運重建及圍術(shù)期心肌梗死風(fēng)險較高，限制了冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用。隨著介入治療的發(fā)展，旋磨理念被重新定義為斑塊修飾。斑塊修飾強調(diào)旋磨頭打磨鈣化斑塊之后形成新的通道。一方面旋磨開通的管腔方便后續(xù)器械通過；另一方面旋磨能有效修飾鈣化病變，使管腔內(nèi)壁平滑、出現(xiàn)鈣化環(huán)斷裂，有利于后續(xù)球囊擴(kuò)張成功，改善支架膨脹和貼壁情況。目前以斑塊修飾為目的的旋磨策略（小旋磨頭，旋磨頭/參考血管直徑比≤0.6）并發(fā)癥風(fēng)險更低，且在減少血管損傷風(fēng)險的同時能夠獲得更滿意的PCI效果。

3. 2. 1 冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的基本原理 冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)是采用橄欖形的帶有鉆石顆粒的旋磨頭，根據(jù)“差異切割”的理論選擇性地祛除鈣化或纖維化的動脈硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭通過時會自動彈開，即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常冠狀動脈，對血管中膜無損傷。通過旋磨可以有效改善血管的順應(yīng)性，從而使球囊容易通過及擴(kuò)張，最后完成支架的置入。與球囊擴(kuò)張相比，旋磨術(shù)可獲得光滑的血管內(nèi)腔，提高支架的釋放質(zhì)量，達(dá)到理想的支架貼壁和膨脹效果，從而降低支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率。由于單純冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高，推薦于旋磨術(shù)后置入藥物洗脫支架，可改善鈣化病變的長期療效［19-22］。

3. 2. 2 冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的適應(yīng)證 目前冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的主要適應(yīng)證包括：（1）血管內(nèi)膜嚴(yán)重鈣化的病變；（2）球囊無法通過或無法充分?jǐn)U張的病變；（3）冠狀動脈開口病變，旋磨后減少斑塊移位與邊支閉塞；（4）選擇性的彌漫性支架內(nèi)再狹窄的病變，旋磨以減少內(nèi)膜增生體積。由于旋磨術(shù)對技術(shù)要求較高，并發(fā)癥的發(fā)生率也較普通介入治療高，故推薦上述（1）和（2）為冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的的主要適應(yīng)證。

根據(jù)啟動旋磨治療的時機，將冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)分為計劃性旋磨和非計劃性旋磨。計劃性旋磨指在之前未發(fā)生任何器械使用失敗的情況下，主動使用旋磨術(shù)處理病變。非計劃性旋磨指在器械嘗試失敗之后決定使用旋磨的策略。與非計劃性旋磨相比，計劃性旋磨可以顯著減少手術(shù)時間、X線暴露時間、對比劑用量和預(yù)擴(kuò)球囊用量，提高手術(shù)成功率，同時可減少住院期間主要不良心血管事件的發(fā)生［23-25］。

推薦對于冠狀動脈造影中重度鈣化病變、球囊無法通過或無法擴(kuò)張病變常規(guī)行腔內(nèi)影像學(xué)檢查。如果：（1）IVUS檢查提示病變成角＞271°的內(nèi)膜鈣化，或（2）OCT檢查提示最大鈣化角度＞180°、病變長度＞5 mm、最大鈣化厚度＞0.5 mm（即OCT鈣化積分為4分），建議直接行計劃性冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)。

3. 2. 3 冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的特定適應(yīng)證 隨著冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的推廣及普及，在早期被認(rèn)為是旋磨治療禁忌證的特殊病變，逐漸成為冠狀動脈斑塊旋磨治療新的特定適應(yīng)證，被越來越多的介入醫(yī)師重視，并在冠狀動脈介入治療領(lǐng)域不斷實踐及突破。包括：（1）無保護(hù)左主干病變；（2）開口病變；（3）嚴(yán)重心功能不全者；（4）彌漫病變（病變長度≥25 mm）；（5）成角病變（＜90°）；（6）慢性完全閉塞病變；（7）有明顯內(nèi)膜撕裂的病變；（8）未膨脹的支架。但需要強調(diào)的是，對于特定適應(yīng)證的旋磨治療，必須由經(jīng)驗豐富的術(shù)者來完成，如果操作不慎，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3. 2. 4 冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的禁忌證 冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的禁忌證包括：（1）旋磨導(dǎo)絲無法通過的病變；（2）明顯富含血栓的病變；（3）靜脈橋血管病變；（4）成角＞90°的病變；（5）嚴(yán)重螺旋性夾層。

3. 2. 5 冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)終點的判斷 目前冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的理念是斑塊修飾［26］，旋磨頭/參考血管直徑的比值為0.5～0.6，因此當(dāng)旋磨頭通過病變后，1～2次常達(dá)不到理想效果，一般需要再進(jìn)行3～5次的拋光。評價是否達(dá)到旋磨終點的指標(biāo)包括：（1）旋磨頭無阻力通過病變；（2）旋磨頭通過病變時，聲音無變調(diào)，轉(zhuǎn)速無下降；（3） 1 : 1球囊可充分?jǐn)U張病變；（4）旋磨后IVUS檢查發(fā)現(xiàn)鈣化環(huán)斷裂或90°以上的多重反射影；（5）旋磨后OCT檢查發(fā)現(xiàn)鈣化環(huán)斷裂；（6）對于旋磨術(shù)后無鈣化環(huán)斷裂的患者：①如果OCT評估最大鈣化厚度＜0.6 mm，可以首先嘗試非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張；②如果OCT評估最大鈣化厚度0.6～0.8 mm，建議棘突球囊、切割球囊擴(kuò)張，多數(shù)患者均可在球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)鈣化環(huán)斷裂；③對于OCT評估鈣化厚度仍＞0.8 mm的患者，首先考慮升級旋磨頭再次進(jìn)行旋磨。

3. 2. 6 冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的并發(fā)癥及處理 （1）冠狀動脈痙攣：冠狀動脈痙攣是旋磨術(shù)中較常見的并發(fā)癥，一般預(yù)后良好，其處理為立即停止旋磨，并給予冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油，如不能緩解可考慮冠狀動脈內(nèi)給予維拉帕米或地爾硫?。預(yù)防冠狀動脈痙攣的措施包括：鈣通道阻滯劑的應(yīng)用，選擇旋磨頭大小與血管直徑的比例不宜過大，從較小的旋磨頭開始［27-28］，旋磨時間在15 s左右，旋磨前冠狀動脈內(nèi)注入硝酸甘油，選擇專用旋磨液等。（2）慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象：慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象是冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1.8%～9.5%。預(yù)防與處理原則為①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，如左心功能受損明顯及病變遠(yuǎn)端血管分支少且細(xì)小者不宜行旋磨治療。②規(guī)范操作，旋磨頭的選擇從較小的旋磨頭開始，逐漸增大，緩慢推進(jìn)旋磨導(dǎo)管，避免轉(zhuǎn)速明顯下降；旋磨時不要一直推送旋磨頭前進(jìn)或?qū)⑿ヮ^固定在病變部位不動，而應(yīng)該采取慢進(jìn)快退的手法，類似于“小雞啄米”；每次旋磨時間不宜過長（15 s左右）。③一旦發(fā)生無復(fù)流，硝酸甘油效果差，則給予其他血管擴(kuò)張劑，如腺苷、鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫?、尼卡地平）或硝普鈉等，血小板糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a受體拮抗劑也可以考慮應(yīng)用。通過微導(dǎo)管或抽吸導(dǎo)管冠狀動脈內(nèi)給藥可以獲得更好的效果。對癥處理包括藥物維持血壓、心率，必要時置入主動脈內(nèi)球囊反搏泵或植入臨時起搏器。（3）冠狀動脈夾層：一旦發(fā)生，不宜再增加旋磨頭直徑，應(yīng)置入支架進(jìn)行處理。（4）冠狀動脈穿孔：一旦發(fā)生，應(yīng)立即將旋磨頭退出，保留導(dǎo)絲在血管內(nèi)；小穿孔可以先用球囊低壓力長時間局部壓迫，大穿孔可置入帶膜支架。低血壓往往提示發(fā)生了心臟壓塞，應(yīng)及時行床旁超聲心動圖確診并行心包穿刺引流，必要時外科手術(shù)干預(yù)。（5）心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯：多見于對優(yōu)勢型左回旋支或優(yōu)勢型右冠狀動脈旋磨時，可靜脈予以阿托品等藥物，必要時可植入臨時起搏器，但不建議術(shù)前常規(guī)預(yù)防性植入臨時起搏器。（6）旋磨器械的損壞：旋磨器械的損壞主要包括旋磨導(dǎo)絲斷裂、旋磨頭的斷裂、旋磨頭嵌頓等，通常可引起嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，甚至死亡。發(fā)生旋磨頭嵌頓的處理方法：①嘗試將旋磨頭前送及后退撤出，或重新啟動低速或高速旋轉(zhuǎn)退出；②嘗試把旋磨導(dǎo)絲和旋磨頭一起拉出；③將旋磨頭推送至病變遠(yuǎn)端，重新再送一根工作導(dǎo)絲至病變遠(yuǎn)端，送球囊至嵌頓處及病變近端擴(kuò)張，然后嘗試將旋磨頭拉出；④將旋磨桿及旋磨導(dǎo)絲剪斷，通過剪斷的旋磨桿和導(dǎo)絲送5進(jìn)6子母導(dǎo)管至病變處，將旋磨頭、旋磨導(dǎo)絲及5進(jìn)6導(dǎo)管一起退出；⑤嘗試將旋磨導(dǎo)管尾端和推進(jìn)器斷開，用止血鉗夾住導(dǎo)管尾端，逆時針旋轉(zhuǎn)20圈，然后拉出旋磨頭。旋磨器械的損壞主要由于術(shù)者不熟悉旋磨器械的性能、操作不當(dāng)所致，因此操作旋磨技術(shù)的術(shù)者應(yīng)經(jīng)過專項培訓(xùn)和規(guī)范操作，可避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

3. 3 準(zhǔn)分子激光冠狀動脈斑塊消蝕術(shù)（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）

ELCA采用氯化氙作為活性介質(zhì)，釋放308 nm波長的紫外線光脈沖（冷激光），主要作用于蛋白質(zhì)和脂質(zhì)，水和血液對激光能量吸收較少，通過光化學(xué)效應(yīng)、光熱效應(yīng)和光機械效應(yīng)對冠狀動脈斑塊或血栓組織進(jìn)行消蝕（穿透深度為0～30 μm）［29］。最早在1992年ELCA被美國食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于冠狀動脈病變的介入治療。其主要適應(yīng)證為支架內(nèi)再狹窄、靜脈橋血管病變、慢性完全閉塞病變、鈣化病變、支架膨脹不全、分叉病變以及血栓性病變等［30-32］。

盡管ELCA可以用于鈣化病變，但其對嚴(yán)重鈣化病變的治療有效率偏低，主要適合于輕中度鈣化病變。而對于嚴(yán)重鈣化病變，首選的還是冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)。但由于在旋磨治療時，需通過微導(dǎo)管交換導(dǎo)絲，在遇到因嚴(yán)重鈣化病變無法實現(xiàn)導(dǎo)絲交換時，可先行ELCA為后續(xù)的旋磨治療創(chuàng)造條件（RASER技術(shù)）［33］。此外，對于因鈣化病變使得支架置入術(shù)后膨脹不全的患者，旋磨支架的并發(fā)癥風(fēng)險較高，此時ELCA可安全有效地進(jìn)一步對支架外鈣化病變進(jìn)行消蝕，尤其是在術(shù)中使用對比劑替代生理鹽水作為沖洗/灌注介質(zhì)時［34］，可進(jìn)一步提高支架擴(kuò)張成功率。

ELCA在冠狀動脈鈣化病變治療中是機械旋磨術(shù)（常規(guī)旋磨和軌道旋磨術(shù)）的重要補充，為旋磨不成功病變提供了新的選擇。對于非順應(yīng)性球囊或切割/棘突球囊不能充分?jǐn)U張病變，或OCT提示鈣化角度＞180°、鈣化長度＞5 mm和鈣化厚度＞0.5 mm病變，在機械旋磨術(shù)失敗后，可選擇行ELCA。

ELCA的總體安全性良好，準(zhǔn)分子激光釋放的熱量更少，對血管內(nèi)皮等正常組織損傷小；消蝕病變的邊緣通道由于沿著導(dǎo)絲進(jìn)行，故而相對整齊，因此激光作用空間可控，使冠狀動脈穿孔的風(fēng)險大大降低，并且消蝕的過程中持續(xù)的鹽水沖洗進(jìn)一步減少了產(chǎn)熱和降低了并發(fā)癥的風(fēng)險。此外，在ELCA消蝕過程中產(chǎn)生水、氣體和直徑＜10 μm的微小物質(zhì)，而且激光能量可以抑制血小板聚集，因而無復(fù)流/慢血流發(fā)生率也很低。

3. 4 冠狀動脈軌道旋磨術(shù)

為進(jìn)一步提高嚴(yán)重冠狀動脈鈣化病變介入治療的成功率，對外周血管疾病的軌道旋磨系統(tǒng)（orbital atherectomy system，OAS）進(jìn)行改進(jìn)并應(yīng)用到冠狀動脈，從而研發(fā)出治療冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變的新方法?，F(xiàn)有的臨床研究資料顯示，冠狀動脈OAS作為一種新型的斑塊修飾技術(shù)，對嚴(yán)重冠狀動脈鈣化病變具有良好的治療效果和安全性。

冠狀動脈OAS的工作原理主要是基于離心力的差異打磨，當(dāng)冠狀動脈OAS的旋磨頭沿導(dǎo)絲到達(dá)病變近端（3 mm）后，啟動旋磨泵按照設(shè)定的速度（低速：80 000轉(zhuǎn)/分，高速：120 000轉(zhuǎn)/分；最新的微立方形旋磨頭可以用50 000～70 000轉(zhuǎn)/分的速度）驅(qū)動旋磨頭以驅(qū)動軸長軸方向為軸心開始旋轉(zhuǎn)，借助旋轉(zhuǎn)時產(chǎn)生的離心力，在血管橫截面上作軌道運動，并通過手動緩慢（1～10 mm/s的速度，通常1～3 mm/s）操控其前后移動，從而實現(xiàn)對鈣化斑塊的旋磨。由于旋磨頭偏心安裝的特點，當(dāng)旋磨頭與斑塊接觸時，可在不同的軌道上產(chǎn)生旋磨作用，而無病變或彈性較好的血管壁則可彈開偏心的旋磨頭，使血管損傷降至最低，最終實現(xiàn)差異性旋磨的目的。旋磨頭以一定的速度旋轉(zhuǎn)并且產(chǎn)生離心力，旋轉(zhuǎn)速度越快，產(chǎn)生的離心力越大，形成的軌道越大，修飾斑塊和擴(kuò)大管腔的能力越強［35-37］。

冠狀動脈OAS最主要適應(yīng)證為適合行支架置入術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)的de novo嚴(yán)重鈣化病變；此外，由于OAS小的旋磨頭設(shè)計和可通過調(diào)整轉(zhuǎn)速以改變修飾血管的直徑，使其操作簡便、易行，也被認(rèn)為可能適用于嚴(yán)重鈣化的多支病變、開口病變、分叉病變、無保護(hù)左主干病變以及慢性完全閉塞病變［38-39］。

目前認(rèn)為，冠狀動脈OAS的禁忌證同傳統(tǒng)的冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)類似，主要包括：（1）旋磨導(dǎo)絲不能通過病變；（2）橋血管或支架內(nèi)病變；（3）血栓性病變；（4）單一冠狀動脈供血；（5）造影提示病變部位存在夾層。

3. 5 冠狀動脈血管內(nèi)碎石術(shù)（intravscular lithotripsy，IVL）

基于治療泌尿系結(jié)石的碎石理念，人們創(chuàng)新性地研發(fā)了一種IVL系統(tǒng)，它在工作原理上區(qū)別于傳統(tǒng)的鈣化病變治療技術(shù)，主要通過在球囊低壓擴(kuò)張時向病變提供未聚焦、圓周和脈沖式的機械能以高效和安全地破壞淺表與深層鈣化，從而明顯改善血管順應(yīng)性，為冠狀動脈鈣化病變的治療提供了一種全新選擇和有力“武器”，并有望成為冠狀動脈鈣化病變的“終結(jié)者”［40］。目前，歐洲和美國均已批準(zhǔn)了Shockwave C2（震波球囊）冠狀動脈IVL系統(tǒng)用于鈣化病變的治療。

在冠狀動脈IVL系統(tǒng)工作時，首先需要選擇大小同參考血管直徑1 : 1匹配的球囊導(dǎo)管，在常規(guī)工作導(dǎo)絲的輔助下到達(dá)鈣化病變部位，通過壓力泵將球囊加壓至4 atm以確保與血管壁緊密貼合；然后激活球囊導(dǎo)管頭端的碎石發(fā)射器間歇性發(fā)放脈沖，從而形成一個短暫爆發(fā)的聲壓波。聲壓波穿過冠狀動脈組織，以有效壓力（約50 atm）沖擊并破壞鈣化病變，最終使得球囊導(dǎo)管上安裝的多個發(fā)射器在血管內(nèi)產(chǎn)生聲波周向場效應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)膜和中膜鈣化斷裂。一旦每循環(huán)10次脈沖完成后，球囊可增大壓力至6 atm（命名壓力）以增加球囊順應(yīng)性，從而通過評估球囊對稱膨脹情況來判斷鈣化病變的修飾效果。

冠狀動脈IVL系統(tǒng)適應(yīng)證為介入治療前冠狀動脈鈣化病變的預(yù)處理。此外，由于目前認(rèn)為IVL術(shù)較其他技術(shù)更為安全、有效和簡便，其在更具挑戰(zhàn)性鈣化病變中使用的病例報告數(shù)量也在不斷增加，主要包括急性冠狀動脈綜合征、無保護(hù)左主干、慢性完全閉塞病變和支架膨脹不全等。此外，IVL術(shù)不僅對淺表鈣化有作用，而且也是唯一對深層鈣化有治療作用的技術(shù)［41-43］。

冠狀動脈IVL術(shù)的禁忌證同其他鈣化病變處理術(shù)有類似之處，主要包括：（1）導(dǎo)絲或IVL球囊不能通過病變；（2）橋血管病變；（3）血栓性病變；（4）單一冠狀動脈供血；（5）造影提示病變部位存在夾層。

3. 6 冠狀動脈旁路移植術(shù)

對于嚴(yán)重鈣化病變估計常規(guī)PCI困難同時合并下列情況時，可考慮選擇冠狀動脈旁路移植術(shù)治療。（1）血栓性或潰瘍性病變；（2）嚴(yán)重的成角病變＞60°，尤其是成角＞90°；（3）有明顯內(nèi)膜撕裂的病變；（4）彌漫性病變，病變長度＞25 mm；（5）嚴(yán)重左心功能降低者；（6）導(dǎo)絲不能通過的慢性完全閉塞嚴(yán)重鈣化病變。

4 結(jié)語

冠狀動脈鈣化病變在冠心病患者中普遍存在，如果存在嚴(yán)重的鈣化病變，冠狀動脈介入治療的手術(shù)難度增加，與手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險增加。對于鈣化病變的診斷，冠狀動脈CTA、IVUS、OCT等檢查都具有較好的敏感性和特異性。冠狀動脈鈣化病變的治療策略中，對于嚴(yán)重鈣化病變使用冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)聯(lián)合支架置入具有較好的即刻和遠(yuǎn)期效果。建議介入心臟病學(xué)醫(yī)師首先要正確識別和評估鈣化病變，在有條件的醫(yī)院盡量用IVUS/OCT評價鈣化病變，掌握不同程度鈣化病變的治療策略，認(rèn)真了解冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，熟練掌握旋磨術(shù)相關(guān)器械的操作流程，掌握旋磨術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和治療措施。對于輕、中度鈣化病變，常規(guī)PCI仍然是主要治療手段；切割球囊對輕、中度鈣化病變具有一定價值，但目前臨床研究的證據(jù)相對較少。同時，ELCA、冠狀動脈OAS、冠狀動脈IVL等新技術(shù)逐漸開始應(yīng)用于臨床，將成為鈣化病變介入治療的新選擇。

寫作組成員（按姓氏漢語拼音排序）：曹成富（北京大學(xué)人民醫(yī)院），李琪（北京大學(xué)人民醫(yī)院），馬玉良（北京大學(xué)人民醫(yī)院）

共識專家組（按姓氏漢語拼音排序）：陳方（清華大學(xué)附屬北京垂楊柳醫(yī)院），陳紀(jì)言（廣東省人民醫(yī)院），陳韻岱（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心），方唯一（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院），傅國勝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），高煒（北京大學(xué)第三醫(yī)院），葛均波（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），葛雷（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），郭麗君（北京大學(xué)第三醫(yī)院），韓雅玲（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），洪濤 （北京大學(xué)第一醫(yī)院），霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院），賈紹斌（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），姜鐵民（武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院），荊全民（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），黎輝（大慶油田總醫(yī)院），李國慶（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），李建平（北京大學(xué)第一醫(yī)院），劉?。ū本┐髮W(xué)人民醫(yī)院），呂樹錚（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），馬依彤（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），錢菊英（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），喬樹賓（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），王建安（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），王樂豐（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），王偉民（北京大學(xué)人民醫(yī)院），魏盟（上海市第六人民醫(yī)院），溫尚煜（天津市第四中心醫(yī)院），吳永?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），楊庭樹（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心），張大東（上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院），張福春（北京大學(xué)第三醫(yī)院），張抒揚（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），張鉦（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），周玉杰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）