房間交通合并房間隔膨出瘤的介入治療研究進(jìn)展

王歆惠 閆朝武

房間交通主要包括房間隔缺損（ atrial septal defects，ASD）和 卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。房間隔膨出瘤 （ atrial septal aneurysm，ASA）是一種先 天性心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育異常疾病，表現(xiàn)為房間隔處膨出的囊袋樣畸形結(jié)構(gòu)。ASA常伴發(fā)其他心臟疾病，如 二尖瓣關(guān)閉不全、升主動(dòng)脈瘤，其中最為常見的是ASD和PFO［1-5］。 近年來，隨 著診斷 設(shè)備的進(jìn) 步，ASA的檢出率不斷提 高 。目前 PFO、 ASD多采用介入治療，但合并ASA時(shí) 因瘤體較軟、活動(dòng)度大，增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，介入治療存在諸多挑戰(zhàn)。本文針對(duì)ASA的特點(diǎn)以及房間交通合并ASA的介入治療研究進(jìn)展進(jìn)行概述。

1 ASA的診斷及分型

ASA是房間隔（多為卵圓窩水平）的瘤樣或囊袋樣膨出。目前ASA的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。 關(guān)于ASA膨出高度，以前研究多認(rèn)為6～8 mm［6-8］。ASA基底部＞15 mm，房間隔組織向右心房或左心房膨出的距離距房間隔水平＞10 mm或者向左心房和右心房膨出的距離之和＞15 mm，即可診斷為ASA［9-11］。采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，ASA檢出率在兒童中為0.9%～1.7%，在成人中為0.2%～3.0%［1-5］。

ASA的分型方法較多， 不同分型的ASA影響治療方案的選擇。Hanley等［6］將ASA分為兩型：Ⅰ型，累及整個(gè)房間隔或累及部分房間隔（卵圓窩處）。后者又可以根據(jù)瘤體的形態(tài)及膨出方向進(jìn)一步分為ⅠA型和ⅠB型。ⅠA型，瘤體始終向右心房膨出；ⅠB型，瘤體向右心房膨出，但收縮期時(shí)向左心房膨出。Ⅱ型，瘤體持續(xù)向左心房膨出［6，12］。其中以ⅠB型最為常見［13］。基于以上分型標(biāo)準(zhǔn)， ASA又可分為5型：1R型，ASA持續(xù)向右心房膨出；2L型，ASA持續(xù)左心房膨出；3RL型，ASA瘤體主要向右心房膨出，很少向左心房膨出；4LR型，ASA主要向左心房膨出，很少向右心房膨出；5型，ASA向左心房、右心房膨出頻率一致［14］。以上分型方法多是根據(jù)ASA的膨出方向進(jìn)行區(qū)分。 Ewert等［15］認(rèn)為ASA可根據(jù)伴發(fā)疾病及缺損數(shù)量分為四型，其中A 型為ASA伴發(fā)PFO，B型為伴發(fā)單個(gè)ASD，C型為ASA伴發(fā) 兩個(gè)缺損，D型為ASA伴發(fā)多個(gè)缺損。不同類型的ASA其伴發(fā)疾病及伴發(fā)疾病的概率存在差異，如Hanley等［6］研究發(fā)現(xiàn)，約11%的ⅠA型ASA伴發(fā)ASD，而75%的ⅠB型ASA伴發(fā)ASD。

2 ASA合并房間交通的介入治療

有研究表明，45歲以下患有腦缺血但頸動(dòng)脈正常的患者中，約27.7%合并ASA。ASA是該類患者經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心原性栓子的唯一來源［13］。此外，ASA常與心臟瓣膜關(guān)閉不全、室上性心律失常以及左心房應(yīng)變降低有關(guān)［16-17］。研究表明，30%的ASA患者合并有ASD，PFO患者中約22%的患者存在ASA［18］。超過半數(shù)ASA患者合并房間交通如PFO、ASD［8，19］。ASA合并房間交通時(shí)建議予以治療。

2.1 PFO合并ASA的介入治療

P FO與隱源 性卒中的發(fā)生存在顯著相關(guān)性，是其危險(xiǎn)因素之一［20］。 存在PFO時(shí)，造成患者隱源性卒中的可能機(jī)制包括：靜脈來源的栓子造成的矛盾栓塞，ASA瘤體內(nèi)形成的原位血栓脫落造成的栓塞，PFO管道內(nèi)血栓造成的栓塞，心律失常特別是心房顫動(dòng)導(dǎo)致血栓形成［21］。當(dāng)PFO患者合并ASA時(shí)，卵圓窩處的組織可通過機(jī)械作用，使來自下腔靜脈的血流朝向卵圓孔，造成卵圓孔處原位血栓形成，而PFO又導(dǎo)致血栓從右心房流向左心房甚至全身。在隱源性卒中的PFO患者中合并ASA的患者約為19%［21］。當(dāng)PFO合并ASA時(shí)，可增加隱源性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，較僅有PFO的患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加［22-24］。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，ASA合并PFO患者隱源性卒中的年發(fā)生率為3.8%，而無這些異常的患者年卒中發(fā)生率僅為1.05%［25］。三項(xiàng)隨機(jī)開放試驗(yàn)（Gore REDUCE、CLOSE、RESPECT）認(rèn)為PFO封堵優(yōu)于單純藥物預(yù)防PFO合并隱源性卒中患者卒中復(fù)發(fā)［26-28］。 PFO伴發(fā)ASA時(shí)，單純采用 阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)效果較差，應(yīng)考慮藥物預(yù)防之外的其他治療方法，如經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療。Ahmad等［29］研究表明，經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)較單純藥物治療預(yù)防卒中的效果更佳，尤其是PFO合并ASA患者。經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO合并ASA聯(lián)合術(shù)后服用阿司匹林可有效減少隱源性卒中的復(fù)發(fā)［27］。

目前無PFO合并ASA專用封堵器，多采用PFO封堵器或者ASD封堵器，早期報(bào)道［30］中認(rèn)為還可使用Cardio-Seal封堵裝置。隨著近年來封堵器的不斷發(fā)展， 適用于多發(fā)篩孔狀A(yù)SD封堵的Amplatzer Cribriform相對(duì)于傳統(tǒng)的封堵器，其腰部細(xì)小，盤大，可以更好地覆蓋和夾閉ASA瘤體［31］。

2. 2 ASD合并ASA的介入治療

經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療 ASD已成為常規(guī)的治療手段， 但ASD合并ASA的患者，因房間隔組織殘端薄弱，支撐力差，易造成房間隔組織中斷，封堵器移位脫落［32-33］。Oda等［32］曾報(bào)道1例 多發(fā)篩孔狀A(yù)SD合并ASA患者，介入術(shù)后封堵器移位。單發(fā)ASD伴ASA可采用1個(gè) Amplatzer ASD封堵器，雖然患者ASA殘余部分瘤體未被封堵器遮蓋，但依靠傘盤的夾持作用可使瘤體穩(wěn)固［15］。 兩處缺損的 ASD合并ASA的患者則需要1個(gè)或1個(gè)以上封堵器，可使用 C ardio-Seal封堵器或者Amplatzer ASD封堵器，置入1個(gè)封堵器常會(huì)有殘余分流，殘余分流持續(xù)存在者可以置入第2個(gè)封堵器［15］。 在大于2個(gè)缺損時(shí)，聯(lián)合使用Amplatzer ASD封堵器及PFO封堵器，可以更好地覆蓋瘤體，最小限度地影響薄弱組織。Ewert等［15］認(rèn)為影響封堵的因素主要為瘤體的形態(tài)及缺損，而非瘤體的膨出方向。多發(fā)型ASD患者，即多發(fā)的缺損分布距離較遠(yuǎn)則需采用手術(shù)治療。 Cao等［34］研究表明， 多發(fā)型ASD同時(shí)置入多個(gè)封堵器應(yīng)綜 合考慮房間隔總長(zhǎng)以及缺損大小，兩個(gè)缺損距離＞7 mm時(shí)，可用2個(gè)Amplatzer ASD封堵器進(jìn)行封堵。 Pan等［35］研究認(rèn)為多 發(fā)型ASD合并 ASA較單純ASD經(jīng)導(dǎo)管介入封堵需要更加謹(jǐn)慎，可采用兩個(gè)或以上Amplatzer ASD封堵器，術(shù)中需采用測(cè)量球囊 。 Amplatzer Cribriform封堵器可封堵ASD合并ASA，可根據(jù)瘤體基底部大小選擇封堵器的大小，基底長(zhǎng)度為15～20 mm的選擇25 mm的封堵器，基底長(zhǎng)度為21～25 mm的選擇30 mm的封堵器，基底長(zhǎng)度為26～30 mm的選擇35 mm封堵器［36］。 Rigatelli等［31］研究認(rèn)為，Amplatzer Cribriform封堵器傘盤直徑與房間隔總長(zhǎng)之比＜0.8足以使封堵器內(nèi)皮化，隨訪發(fā)現(xiàn)即使未被傘盤覆蓋的瘤體也發(fā)生良性重構(gòu)。多發(fā)篩孔狀A(yù)SD合并ASA者可使用PFO封堵器。但是當(dāng)缺損＞6 mm時(shí)，PFO封堵器則不再適用［37］。PFO封堵器傘盤與Amplatzer Cribriform封堵器類似，可有效地覆蓋瘤體而腰部細(xì)小，可減少對(duì)組織的擠壓。Cardio-Seal封堵器較Amplatzer ASD封堵器夾蓋瘤體效果好，但不易置入且阻礙放置第2個(gè)封堵器，如今已很少使用。當(dāng)同時(shí)置入多個(gè)封堵器時(shí)，首先應(yīng)先置入較小的封堵器暫不釋放，隨后置入較大的封堵器，便于兩個(gè)封堵器的釋放［34］。應(yīng)根據(jù)患者瘤體形態(tài)與缺損數(shù)量及距離，選擇合適的封堵器。此外，在一項(xiàng)個(gè)案報(bào)道中報(bào)道了多發(fā)型ASD合并ASA的新的治療方法，即行ASA中心穿刺并采用較大型號(hào)的封堵器可為治療該類疾病提供一種新的治療方案［38］。

3 回顧與展望

ASA作為先天性房間隔發(fā)育異常疾病，可以增加隱源性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。ASD尤其是多發(fā)型ASD合并ASA時(shí)，封堵器移位風(fēng)險(xiǎn)較大，介入治療仍存在一定挑戰(zhàn)。對(duì)于新的治療方法需要有針對(duì)性地開展相關(guān)研究。