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    經(jīng)導(dǎo)管取出脫載并嵌頓于迂曲鈣化鎖骨下動脈的支架1例

    2021-06-17 03:16:56李宗莊岳峰劉微周凱張陳勻韋方劉志琴馮琳趙昌莉吳強
    中國介入心臟病學(xué)雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:圈套導(dǎo)絲鎖骨

    李宗莊 岳峰 劉微 周凱 張陳勻 韋方 劉志琴 馮琳 趙昌莉 吳強

    1 臨床資料

    患者 男,91歲。因“胸悶、胸痛6 d”于2020年4月24日入住貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科。患者6 d來胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作,疼痛位于胸前區(qū),無放射,持續(xù)10~30 min緩解,伴出汗,可自行緩解,未正規(guī)治療。既往有高血壓病5個月,未服用降壓藥。否認糖尿病、高脂血癥等病史,否認吸煙史。入院查體:血壓138/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),雙下肺聞及少量濕啰音,心界不大,心率75次/分,律齊,未聞及病理性雜音。心電圖示:Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST水平或下斜形下移。實驗室檢查結(jié)果示:肌酸激酶(creatine kinase,CK)437 U/L,肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)72 U/L,高敏肌鈣蛋白I(high sensitivity-troponin I,hs-TnI)12.385 μg/L。超聲心動圖示:左心房增大,室間隔增厚,左心室室壁節(jié)段性運動異常,主動脈瓣鈣化并輕度反流,左心室射血分數(shù)59%。入院診斷:冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死。按照《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)》[1]的危險分層標(biāo)準(zhǔn),該患者有心肌梗死相關(guān)的肌鈣蛋白升高、缺血性ST-T動態(tài)改變伴缺血性胸痛、GRACE評分209分(>140分),危險分層為高危。建議24 h內(nèi)行冠狀動脈造影評估,必要時行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)。24 h內(nèi)冠狀動脈造影檢查結(jié)果示:冠狀動脈三支病變,左回旋支近段狹窄90%(圖1 A),左前降支近段狹窄70%,右冠狀動脈中段狹窄70%。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果及心電圖改變,考慮“罪犯血管”為左回旋支,故續(xù)行左回旋支支架置入術(shù)。

    手術(shù)過程:經(jīng)右側(cè)橈動脈行PCI,送6 F JL 3.5指引導(dǎo)管(美敦力公司,美國)、Runthrough NS導(dǎo)絲(泰爾茂株式會社,日本)到達左回旋支遠段,采用2.5 mm×15.0 mm球囊(波士頓科學(xué),美國)12 atm(1 atm=101.325 kPa)預(yù)擴張(圖1 B),2.5 mm×18.0 mm Nano支架(樂普醫(yī)療器械有限公司,中國)推送通過病變失敗。回撤進入導(dǎo)管時遇到阻力,透視下見支架近端變形,故整個操作系統(tǒng)回撤,至鎖骨下動脈后,因迂曲鈣化且球囊回撤力量過大,導(dǎo)致支架與球囊分離,支架嵌頓于鎖骨下動脈迂曲鈣化處,但支架仍保留在冠狀動脈導(dǎo)絲上,導(dǎo)絲尖端位于主動脈根部(圖1 C)。輕微推送導(dǎo)絲可見支架前移,經(jīng)同側(cè)指引導(dǎo)管圈套器(套圈內(nèi)徑15 mm,北京華醫(yī)圣杰科技有限公司)環(huán)套導(dǎo)絲在鎖骨下動脈抓捕支架,但因動脈迂曲、鈣化,導(dǎo)管輕微前送很難使導(dǎo)管尖端與支架貼靠,且有使支架繼續(xù)前移風(fēng)險,反復(fù)圈套器操作存在同樣風(fēng)險。經(jīng)同側(cè)指引導(dǎo)管送入另一Runthrough NS導(dǎo)絲,頭端3 cm塑一大彎實施導(dǎo)絲纏繞技術(shù),導(dǎo)絲在鎖骨下動脈成功纏繞支架以遠的導(dǎo)絲和支架(圖1 D),嘗試回撤,但支架仍嵌頓于動脈迂曲鈣化處,因此導(dǎo)絲纏繞技術(shù)失敗。于是,穿刺左橈動脈,將6 F JR 3.5指引導(dǎo)管(美敦力,美國)送至主動脈根部,圈套器抓住導(dǎo)絲距尖端約5 cm處,回拉進入指引導(dǎo)管(圖1 E)。將左指引導(dǎo)管回撤至主動脈弓處,右指引導(dǎo)管向前推送,使左右指引導(dǎo)管盡量接近但避免對支架擠壓(圖1 F)。將左側(cè)指引導(dǎo)管連同導(dǎo)絲整體回撤,右側(cè)指引導(dǎo)管配合推送,使右側(cè)導(dǎo)絲連接延長導(dǎo)絲,左側(cè)回拉圈套器試圖將導(dǎo)絲拉出體外。此時突感拉力消失,考慮圈套器與導(dǎo)絲打折處脫離,透視見圈套器仍勾住部分導(dǎo)絲不透光處。因此處導(dǎo)絲較軟,導(dǎo)絲不能打折勾住圈套器繼續(xù)提供拉力,繼續(xù)回拉圈套器必然與導(dǎo)絲完全脫離,故經(jīng)左側(cè)指引導(dǎo)管送入2.5 mm×15.0 mm球囊以10 atm充盈擠壓導(dǎo)絲轉(zhuǎn)折處(圖1 G)。此時不能再建立左側(cè)導(dǎo)絲體外化,經(jīng)左側(cè)抓捕支架已不可行。經(jīng)右側(cè)指引導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入1.2 mm×15.0 mm球囊推送支架并包繞導(dǎo)絲,盡量減少推拉張力,避免導(dǎo)絲對主動脈弓部血管的切割作用或?qū)Ч軐χ鲃用}壁的損傷。當(dāng)左側(cè)指引導(dǎo)管回拉至左腋動脈時,將右側(cè)球囊推送支架至左側(cè)導(dǎo)管尖端,并試圖推送至指引導(dǎo)管內(nèi),但失敗。于是,右側(cè)球囊部分進入支架并以10 atm充盈錨定(圖1 H),左右指引導(dǎo)管配合,將右側(cè)指引導(dǎo)管回撤至右腋動脈,左側(cè)指引導(dǎo)管推送至鎖骨下動脈并球囊錨定支架回撤至腋動脈(圖1 I~J)。此時,采用筆者曾經(jīng)報道的圈套器抓捕技術(shù)[2],經(jīng)右側(cè)指引導(dǎo)管送入圈套器環(huán)套球囊桿和導(dǎo)絲,使圈套器環(huán)完全探出導(dǎo)管,將球囊回拉使支架貼靠導(dǎo)管尖端,回撤圈套器,用圈套器環(huán)勾住變形支架小梁(圖1 K),抓住圈套器桿、回撤球囊桿,固定導(dǎo)管,支架被拉入導(dǎo)管內(nèi)并撤出體外(圖1 L)。撤出所有器材,更換6 F EBU 3.5指引導(dǎo)管(美敦力,美國),以2.5 mm×15.0 mm球囊高壓擴張左回旋支病變后,順利置入2.5 mm×23.0 mm的Firebird 2藥物洗脫支架(上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司)完成手術(shù)。術(shù)后患者病情平穩(wěn),隨訪6個月,患者無心絞痛、再發(fā)心肌梗死、外周血管并發(fā)癥等不良事件發(fā)生。

    2 討論

    圖 1 圈套器聯(lián)合多種技術(shù)回收嵌頓于迂曲鈣化鎖骨下動脈的脫載支架 A. 左回旋支近段病變;B. 2.5 mm×15.0 mm球囊預(yù)擴張;C. 2.5 mm×18.0 mm支架脫載并嵌頓于鎖骨下動脈迂曲鈣化部位;D. 纏繞導(dǎo)絲技術(shù);E. 以圈套器抓捕導(dǎo)絲;F. 雙側(cè)指引導(dǎo)管連同脫載支架建立閉環(huán)系統(tǒng);G. 圈套器與導(dǎo)絲脫離,球囊“trapping”導(dǎo)絲;H. 1.2 mm×15.0 mm球囊支架內(nèi)錨定;I~J. 將脫載支架轉(zhuǎn)運至右腋動脈;K. 環(huán)狀圈套器抓捕近端變形支架小梁;L. 將圈套器回撤支架進入指引導(dǎo)管

    隨著器材的改進和技術(shù)的進步,支架脫載發(fā)生率明顯降低,但仍時有發(fā)生[2-3]。該患者左回旋支貌似簡單病變,導(dǎo)致術(shù)者對于病變難度評估不足,選用了一個支撐力較弱的指引導(dǎo)管,再加上預(yù)擴不夠充分,支架通過失敗。支架回撤時因?qū)Ч芘c冠狀動脈同軸性差,導(dǎo)致支架近端變形[3],整體回撤介入操作系統(tǒng)是正確的選擇[2]。但又遇到鎖骨下動脈迂曲鈣化,加上術(shù)者操作不當(dāng),牽拉球囊力量過大,導(dǎo)致球囊與支架分離而完全脫載。鎖骨下動脈鈣化迂曲的解剖特點導(dǎo)致了經(jīng)同側(cè)指引導(dǎo)管抓捕困難,支架不能回撤,只能向前推送。因?qū)Ыz尖端位于主動脈根部,過多回撤導(dǎo)絲或操作有導(dǎo)致支架脫離導(dǎo)絲的風(fēng)險。因支架所處位置一旦發(fā)生支架“逃逸”可能會隨血流至腦部供血動脈,風(fēng)險極高。因此,穿刺另一動脈實施經(jīng)導(dǎo)管抓捕導(dǎo)絲是可行的選擇。對該患者穿刺左側(cè)橈動脈雖成功在主動脈根部抓捕導(dǎo)絲,并最終取出脫載支架,但無疑增加了操作的難度和風(fēng)險,比如主動脈弓、頭臂動脈的損傷、血栓等,事后分析,穿刺股動脈應(yīng)該為好的選擇。經(jīng)股動脈有以下優(yōu)點:降低主動脈弓、頭臂動脈損傷的風(fēng)險;可降低操作難度,選擇更大直徑指引導(dǎo)管;支架更容易推送進入大直徑指引導(dǎo)管,從而安全撤出體外。圈套器抓捕導(dǎo)絲成功并拉入指引導(dǎo)管后仍有可能因拉力過大導(dǎo)致脫離,主要因指引導(dǎo)管腔過大,而腔越大越容易發(fā)生。因此經(jīng)大指引導(dǎo)管送入小直徑的如5 Fr甚至4 Fr指引導(dǎo)管攜帶圈套器抓捕,可以避免上述情況的發(fā)生。有報道,導(dǎo)絲纏繞技術(shù)也是取出脫載支架的一種方式[2-3]。對該患者嘗試此技術(shù),導(dǎo)絲纏繞支架成功,因鎖骨下動脈鈣化并迂曲,回撤纏繞導(dǎo)絲未能使支架回撤。即使這樣,導(dǎo)絲纏繞也起到了一定的支架固定作用,減少了因后續(xù)操作導(dǎo)致支架逃逸的風(fēng)險。在對側(cè)抓捕冠狀動脈導(dǎo)絲成功后,撤除纏繞導(dǎo)絲,也為該患者提供了安全保障。經(jīng)橈動脈入徑行經(jīng)導(dǎo)管圈套器抓捕支架建議在腋肱動脈水平實施,因為:該處動脈血管較粗,容許圈套器操作;無重要分支、重要器官供血分支損傷,或栓塞風(fēng)險?。谎鼙頊\,損傷后容易處理;血流與導(dǎo)絲末端反向,無支架“逃逸”風(fēng)險。本例患者在將支架推送至左側(cè)腋動脈后,因?qū)Ыz與圈套器脫離,被迫實施球囊導(dǎo)管內(nèi)擠壓導(dǎo)絲技術(shù),無法完成左側(cè)指引導(dǎo)管導(dǎo)絲體外化,因此無法實施支架抓捕。術(shù)者迅速轉(zhuǎn)換思維,將脫載支架推送至右側(cè)腋動脈,因右側(cè)操作系統(tǒng)支架保留在導(dǎo)絲上,球囊已經(jīng)在支架內(nèi)錨定,因此很容易實施抓捕。抓捕的操作要點應(yīng)該注意:圈套器應(yīng)環(huán)套導(dǎo)絲或環(huán)套導(dǎo)絲和球囊桿,盡可能使導(dǎo)管頭端和支架近端靠近,以勾住支架近端變形小梁,固定導(dǎo)管拉圈套器可容易回收支架進入指引導(dǎo)管。避免圈套器抓捕支架遠端,因?qū)е轮Ъ軌嚎s嚴重變形而回拉進入導(dǎo)管困難,強行連同導(dǎo)管、鞘管回撤拉出體外可造成上肢動脈嚴重損傷。

    總之,支架變形或脫載是每一個PCI術(shù)者都有可能遇到的不良事件,重在預(yù)防。本例患者采用了對側(cè)圈套器抓捕導(dǎo)絲技術(shù)、纏繞導(dǎo)絲技術(shù)、小球囊錨定技術(shù)、同側(cè)圈套器支架抓捕技術(shù)、導(dǎo)管內(nèi)Trapping球囊技術(shù)等,成功取出脫載支架。提示PCI術(shù)者應(yīng)及時識別支架變形或脫載,學(xué)會處理方法、沉著應(yīng)對、冷靜處理,確保支架保留在導(dǎo)絲上,通過運用多種技術(shù)??砂踩?jīng)導(dǎo)管取出。取出脫載支架應(yīng)一步步謹慎操作,嚴格防止次生災(zāi)難如外周血管損傷、左主干開口損傷、血栓、支架脫離導(dǎo)絲后隨血流栓塞腦動脈等重要臟器的發(fā)生。

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