鼓膜置管聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)對(duì)分泌性中耳炎患者聽力水平及復(fù)發(fā)的影響

周金蘭　　鐘康華　　李桃根　　敖紅敏　　劉慶濤

[摘要] 目的 探討鼓膜置管聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)對(duì)分泌性中耳炎（SOM）患兒聽力水平及復(fù)發(fā)的影響。 方法 選擇2017年2月至2019年1月江西省新余市人民醫(yī)院治療的SOM患兒82例（106耳），按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各41例。對(duì)照組接受鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療，觀察組接受鼓膜置管與鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)聯(lián)合治療。比較兩組臨床療效、聽力水平、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥等。 結(jié)果 觀察組總有效率（96.15%）高于對(duì)照組（74.07%），復(fù)發(fā)率（3.85%）低于對(duì)照組（20.37%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前兩組聽覺腦干誘發(fā)電位（ABR）閾值、ABRⅠ波潛伏期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后觀察組ABR閾值為（27.23±4.16）dB、ABRⅠ波潛伏期為（1.54±0.11）dB，低于對(duì)照組的（35.41±3.69）dB、（1.67±0.14）dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 聯(lián)合鼓膜置管、鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療SOM效果確切且術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率較低，能夠恢復(fù)患兒聽力，可作為治療SOM優(yōu)選術(shù)式于臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 分泌性中耳炎;鼓膜置管;鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù);聽力水平;復(fù)發(fā)

[中圖分類號(hào)] R746.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）12-0091-04

Effect of tympanic membrane catheterization combined with nasal endoscopic adenoidectomy on the hearing level and recurrence of patients with secretory otitis media

ZHOU Jinlan? ?ZHONG Kanghua? ?LI Taogen? ?AO Hongmin? ?LIU Qingtao

Department of Otolaryngology， Xinyu People′s Hospital in Jiangxi Province， Xinyu? ?338000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of tympanic membrane catheterization combined with nasal endoscopic adenoidectomy on the hearing level and recurrence of children with secretory otitis media（SOM）. Methods A total of 82 children with SOM （106 ears） treated in our hospital from February 2017 to January 2019 were selected and divided into two groups according to the random number table method， with 41 cases in each group. The control group received nasal endoscopic adenoidectomy， and the observation group received the combined treatment of tympanic membrane catheterization and nasal endoscopic adenoidectomy. The clinical efficacy， hearing level， recurrence rate， and complications were compared between the two groups. Results The total effective rate（96.15%） of the observation group was higher than that of the control group （74.07%）， and the recurrence rate （3.85%） of the observation group was lower than that of the control group （20.37%）. The difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the auditory brainstem response （ABR） threshold and ABR Ⅰ wave latency between the two groups before operation （P>0.05）. The ABR threshold （27.23±4.16） dB and ABR Ⅰ wave latency （1.54±0.11） dB after operation of the observation group were lower than those （[35.41±3.69]dB， [1.67±0.14]dB） of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion The combination of tympanic membrane catheterization and nasal endoscopic adenoidectomy is effective in the treatment of SOM with low postoperative complications and recurrence rate. It can restore children's hearing and can be used as an optimal surgery for the treatment of SOM in clinical promotion.

[Key words] Secretory otitis media; Tympanic membrane catheterization; Nasal endoscopic adenoidectomy; Hearing level; Recurrence

分泌性中耳炎（Secretory otitis media，SOM）作為耳鼻喉科常見病，多以中耳腔積液、聽力下降等為主要表現(xiàn)，若不及時(shí)治療，對(duì)患兒生長發(fā)育影響較大[1-2]。目前SOM發(fā)病機(jī)制仍未完全明晰，但腺樣體肥大已成為臨床公認(rèn)的誘發(fā)SOM重要原因。鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)在SOM治療中使用較為普遍，能夠?qū)⑾贅芋w組織清除，緩解患兒臨床癥狀。鼓膜置管術(shù)作為SOM保守治療無效后常用術(shù)式，能夠?qū)⒐氖覂?nèi)積液吸除，改善鼓室內(nèi)外氣壓，恢復(fù)咽鼓管功能[3-5]。鑒于此，本研究將探討SOM患兒采用鼓膜置管、鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)聯(lián)合治療對(duì)聽力水平及復(fù)發(fā)的影響，以指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2019年1月江西省新余市人民醫(yī)院治療的SOM患兒82例（106耳），按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各41例。獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組（52耳）：男24例，女17例;年齡2～16歲，平均（11.82±2.34）歲;患耳數(shù)：雙耳、單耳分別為11例、30例。對(duì)照組（54耳）：男22例，女19例;年齡2～17歲，平均（11.77±2.39）歲;患耳數(shù)：雙耳、單耳分別為13例、28例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超導(dǎo)抗、鼓氣電耳鏡檢查確診為SOM：耳內(nèi)鏡顯示鼓膜呈粉紅色或琥珀色且內(nèi)陷或向外隆凸，部分可見平面和氣泡影;鼓氣耳鏡下見鼓膜活動(dòng)度消失或下降，聲導(dǎo)抗檢查示“B”型或“C”型，鐙骨肌反射未引出;②腺樣體肥大壓迫咽鼓管咽口，伴隨鼻塞、睡眠打鼾、張口呼吸、聽力降低等癥狀;③簽署知情同意書;④精神狀態(tài)良好;⑤聽覺腦干誘發(fā)電位檢查引起Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波，但閾值升高，Ⅰ波潛伏期延長，Ⅰ～Ⅴ波間期正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并過敏性鼻炎或中內(nèi)耳畸形;②不符合手術(shù)指征;③存在顱面部損傷;④存在免疫系統(tǒng)缺陷;⑤由中耳外傷或鼻咽部腫瘤所致的SOM;⑥存在慢性化膿性中耳炎史;⑦存在先天性唇腭裂或先天性纖毛功能障礙綜合征。

1.3 方法

對(duì)照組行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，氣管插管靜脈復(fù)合全麻，患兒取仰臥位，放置Davis開口器，經(jīng)鼻放置吸痰管，牽拉軟腭，擴(kuò)大鼻咽部，于鼻內(nèi)鏡下將腺樣體、圓枕、后鼻孔、咽鼓管管口、鼻咽頂壁及側(cè)壁顯露，通過電動(dòng)切割器及同步吸引吸割切除并吸除腺樣體組織，吸切鉆開口朝向腺體，自上而下切除咽鼓管圓枕、咽鼓管咽口周圍腺樣體組織，注意對(duì)正常組織的保護(hù)，通過棉球壓迫創(chuàng)面止血，針對(duì)活動(dòng)性出血者實(shí)施等離子止血。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，觀察組實(shí)施鼓膜置管術(shù)，原穿刺孔部位，通過鼓膜置管器植入“T”型硅膠通氣管，乙醇棉球填塞外耳道預(yù)防感染，術(shù)后每日更換，7 d后取出。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效[6]：術(shù)后3個(gè)月依據(jù)兩組臨床癥狀及聽力改善情況評(píng)估，其中聽力基本恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，鼓膜完全愈合，聲導(dǎo)抗呈A型為治愈;聽閾值降低10～15 dB，臨床癥狀減輕，聲導(dǎo)抗B型轉(zhuǎn)為C型或C型轉(zhuǎn)為A型，無明顯鼓膜內(nèi)陷為有效;病情惡化或未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)為無效，總有效率=治愈率+有效率。②聽力水平：術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月測定聽覺腦干誘發(fā)電位（Auditory brainstem response，ABR）閾值、ABRⅠ波潛伏期，采用Keypoint肌電/誘發(fā)電位儀（丹麥Dantex公司提供），采用插入式耳機(jī)EAR3A給聲，并將記錄電極及參考電極分別置于前額發(fā)際部位、同側(cè)乳突部位，電極置于眉間，極間電阻<3 kΩ，疏密短波刺激，刺激速率19.1次/s，帶通濾波100～3000 Hz，疊加次數(shù)2000次，刺激聲強(qiáng)度從90 dB開始并逐漸遞減，以能夠引出可重復(fù)記錄到的V波最小聲強(qiáng)為ABR閾值，并測試Ⅰ波潛伏期。③并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)情況，并觀察鼓膜穿孔不愈、鼓室硬化、中耳感染及聽力減退等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者聽力水平比較

術(shù)前兩組聽力水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后觀察組ABR閾值、ABRⅠ波潛伏期低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥比較

觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

多種原因?qū)е碌难使墓芡夤δ苷系K促使患兒中耳內(nèi)被吸收的空氣無法補(bǔ)充，形成耳內(nèi)負(fù)壓，促使中耳黏膜中靜脈擴(kuò)張，改變血管管壁通透性，導(dǎo)致滲出血清淤積于中耳內(nèi)部，出現(xiàn)鼓室積液，最終形成SOM[7]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，SOM發(fā)生與咽鼓管功能異常、腺樣體肥大間具有密切聯(lián)系，其中SOM為腺樣體肥大常見并發(fā)癥[8-9]。SOM治療方法較多，但均以排除積液、改善通氣引流功能為原則。早期藥物治療雖可加快黏液排出，但后期復(fù)發(fā)率較高，且長期抗生素使用可產(chǎn)生一定耐藥性，增大機(jī)體毒副作用。目前SOM治療主要以鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)、鼓膜置管術(shù)為主，以將阻塞咽鼓管開放，調(diào)節(jié)中耳內(nèi)外氣壓平衡[10]。

鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)操作性強(qiáng)、視野清晰，能夠減輕對(duì)患兒鼻腔的損傷，降低鼻腔粘連風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)于直視下完成術(shù)中操作，能夠?qū)⑾贅芋w組織徹底清除，及時(shí)有效止血，保護(hù)咽鼓管咽口，解除對(duì)咽鼓管機(jī)械性阻塞，降低術(shù)后開放性鼻音發(fā)生率，緩解患兒臨床癥狀[11-13]。但患兒咽鼓管解剖較為特殊，其咽鼓管周圍肌肉及附著于咽鼓管軟骨的肌肉長度短于成人，肌肉收縮力量也較成人薄弱，導(dǎo)致術(shù)后咽鼓管長期處于塌陷狀態(tài)，耳內(nèi)仍存在一定負(fù)壓。鼓膜置管術(shù)能夠發(fā)揮平衡鼓室內(nèi)外氣壓及中耳引流的作用，能夠降低腺體增生，吸除鼓室內(nèi)積液，對(duì)鼓室內(nèi)液體產(chǎn)生進(jìn)行抑制，同時(shí)術(shù)中通氣管的使用能夠達(dá)到臨時(shí)咽鼓管作用，利于維持鼓室與大氣壓力平衡，預(yù)防鼻咽部分泌物吸入中耳，減少杯狀細(xì)胞和腺體增生，防止中耳內(nèi)非感染性滲液積存，以促使咽鼓管功能恢復(fù)，但該術(shù)式為有創(chuàng)治療方法，術(shù)后鼓室硬化等并發(fā)癥較為常見[14-16]。江文博等[17]研究中指出，腺樣體切除術(shù)同時(shí)行鼓膜置管或鼓膜切開均是治療SOM較為有效方法，但與鼓膜切開相比，鼓膜置管術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較少，可作為SOM治療中較為有效及安全方法于臨床推廣，同時(shí)劉忠意等[18]研究中顯示，小兒SOM患兒采用鼻內(nèi)鏡下同步完成腺樣體切除及鼓膜置管術(shù)治療有助于提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率及語頻區(qū)氣導(dǎo)平均聽閾，縮短中耳積液時(shí)間，且并發(fā)癥較少，提升SOM整體治療水平。

本研究結(jié)果顯示，較對(duì)照組，觀察組總有效率較高，復(fù)發(fā)率較低，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率相近，與上述研究結(jié)果較為相似。由此可見，鼓膜置管、鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能夠持續(xù)引流中耳腔內(nèi)積液，促使中耳內(nèi)外氣壓恢復(fù)平衡，改善SOM患兒中耳腔內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)，恢復(fù)中耳功能及咽鼓管功能，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，且并未增加相關(guān)并發(fā)癥。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，ABR檢測具有較高的準(zhǔn)確性及客觀性，作為聲刺激所致的聽神經(jīng)及腦干各級(jí)神經(jīng)和電反應(yīng)，已成為評(píng)估聽力的重要方法，其中ABR閾值檢查能夠評(píng)估耳蝸功能狀態(tài)，ABRⅠ波潛伏期能夠評(píng)估外周傳導(dǎo)時(shí)間[19-20]。本研究結(jié)果顯示，較對(duì)照組，觀察組術(shù)后ABR閾值、ABRⅠ波潛伏期較低，提示出鼓膜置管、鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)聯(lián)合用于SOM治療中能夠促使患兒聽力水平得以改善，且改善效果優(yōu)于單純鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療。但本研究中納入樣本量有限，可能將對(duì)研究結(jié)果造成一定影響，為了提升研究結(jié)果準(zhǔn)確性，仍需后續(xù)通過擴(kuò)大樣本量研究以進(jìn)一步論證。

綜上所述，SOM患兒接受鼓膜置管、鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)聯(lián)合治療安全可行，能夠提升SOM治療效果，改善患兒聽力水平，降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。

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（收稿日期：2020-11-11）