從肝癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的構(gòu)成分析探討醫(yī)保DRGs新付費(fèi)模式的推行

安琳　　張成　　安東均　　馮金鴿　　徐垚

[摘要] 目的 探討目前醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)模式下肝癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的構(gòu)成，為醫(yī)保DRGs新付費(fèi)模式的精準(zhǔn)推行提供參考依據(jù)。 方法 收集2016年1月至2019年12月陜西省某三甲醫(yī)院312例肝癌手術(shù)患者的出院病歷資料，選擇有差異的單因素（包含患者的性別、年齡、手術(shù)方式、術(shù)前合并癥、術(shù)后近期并發(fā)癥、醫(yī)保類型）作為自變量，住院天數(shù)的對(duì)數(shù)值作為因變量，采用Maximum likelihood法作出參數(shù)評(píng)估，推導(dǎo)出各變量間的路徑系數(shù)。依據(jù)其效應(yīng)分解值的大小評(píng)估各因素對(duì)住院費(fèi)用的影響程度。 結(jié)果 影響住院費(fèi)用的最主要因素是住院天數(shù)，路徑系數(shù)為0.55。其他因素依次為手術(shù)方式、術(shù)后近期并發(fā)癥、術(shù)前合并癥、年齡、醫(yī)保類型。 結(jié)論 大型公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)基于DRGs的支付方式改革的發(fā)展策略：強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，加快病床周轉(zhuǎn)，減少平均住院日，降低診療成本（包括高值耗材的合理應(yīng)用），推行精細(xì)化DRGs付費(fèi)模式，可在充分保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理控制肝癌手術(shù)患者的診療費(fèi)用，同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 肝癌手術(shù)治療;住院費(fèi)用構(gòu)成;疾病診斷相關(guān)分組;醫(yī)療保險(xiǎn);支付方式

[中圖分類號(hào)] R197? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）12-0016-04

Investigation on the implementation of the new payment model of DRGs in medical insurance from the analysis of the composition of hospitalization expenses of patients undergoing liver cancer operation

AN Lin1? ?ZHANG Cheng2? ?AN Dongjun2? ?FENG Jin′ge2? ?XU Yao2

1.Institute of Statistics，Xi′an University of Finance and Economics，Xi′an? ?710100，China;2.Xianyang Central Hospital Affiliated to Xi′an Jiaotong University Health Science Center，Xianyang? ?712000，China

[Abstract] Objective To investigation the composition of hospitalization expenses of patients undergoing liver cancer operation under the current project-based payment model of medical insurance， and to provide reference for the accurate implementation of the new payment model of DRGs in medical insurance. Methods The discharge medical records of 312 patients undergoing liver cancer operation admitted to a tertiary hospital in Shaanxi province from January 2016 to December 2019 were collected. Single factors with differences （including patients′ gender， age， operation methods，? preoperative complications， recent postoperative complications and types of medical insurance）were selected as independent variables， and logarithmic values of hospitalization days were taken as dependent variables. Maximum likelihood method was used to evaluate the parameters， and the path coefficients among the variables were obtained and then the effects were decomposed. The impacts degree of each factor on hospitalization expenses were reflected from the size of total effect value. Results The hospitalization days was the most important factor impacting hospitalization expenses，and the path coefficient was 0.55. The other impacting factors were sequentially as operation methods， recent postoperative complications， preoperative complications， ages and types of medical insurance. Conclusion The development strategies of large public hospitals to deal with DRGs-based payment reform include strengthening hospital internal management， speeding up turnover of hospital beds， reducing average hospitalization days， reducing diagnosis and treatment costs（including rational application of high-value consumables）， and implementing refined DRGs payment model. On the premise of fully guaranteeing the medical quality， the diagnosis and treatment expenses of patients undergoing liver cancer operation can be reasonably controlled. At the same time， the economic burden of patients can be alleviated.

[Key words] Operative treatment of liver cancer; Composition of hospitalization expenses; Disease diagnosis related groups; Medical insurance; Payment model

隨著我國肝癌廣泛普查，早期肝癌的發(fā)現(xiàn)率明顯提升。有報(bào)告顯示，我國每年原發(fā)性肝癌新發(fā)病例和死亡病例均占全球一半以上[1]。由于微創(chuàng)外科技術(shù)的普及，腹腔鏡肝葉切除術(shù)及微波或射頻等熱消融技術(shù)成為目前治療早期肝癌最常用的根治性手段[2-3]。因?yàn)樵缙诟伟┦中g(shù)患者的增多及腹腔鏡或微波消融等新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得肝癌手術(shù)患者的醫(yī)療費(fèi)用隨之大幅度增加，也給各地的醫(yī)療保障系統(tǒng)產(chǎn)生較大的壓力。為保證醫(yī)保資金的安全有效運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)保支付方式的改革勢(shì)在必行。在國家逐步推行按疾病相關(guān)分組（DRGs）的醫(yī)保支付方式之際，對(duì)陜西省某三甲醫(yī)院2016年1月至2019年12月采用不同手術(shù)方式進(jìn)行肝癌外科治療的312例患者的住院費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行分析，為合理管控此類診療費(fèi)用、精準(zhǔn)推行DRGs支付方式提供參考。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇陜西省某三甲醫(yī)院肝膽外科2016年1月至2019年12月收住的原發(fā)性肝癌行首次手術(shù)治療已出院患者的病案。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出院第一診斷均為原發(fā)性肝癌者;②均為首次入院全部采用手術(shù)治療者（包括開腹肝切除手術(shù)、腹腔鏡肝切除手術(shù)和熱消融手術(shù)）;③均住該院同一手術(shù)科室;④結(jié)算方式均為醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合）。

1.2 方法

依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，采集了某三級(jí)甲等醫(yī)院肝膽外科2016年1月至2019年12月原發(fā)性肝癌行首次手術(shù)治療的312病例一般資料（包括性別、年齡、術(shù)前合并癥、手術(shù)方式、術(shù)后近期并發(fā)癥）和醫(yī)保類型、住院天數(shù)以及住院案發(fā)生的床位費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)、藥品、輸血、護(hù)理等總費(fèi)用構(gòu)成明細(xì)。選擇有差異的單因素（包含患者的年齡、性別、手術(shù)方式、術(shù)前合并癥、術(shù)后近期并發(fā)癥）和醫(yī)保類型作為自變量，住院天數(shù)的對(duì)數(shù)值作為因變量，采用Maximum-likelihood法進(jìn)行參數(shù)評(píng)估，假設(shè)總體服從正態(tài)分布，根據(jù)采集的312例樣本所提供的信息，以建立未知參數(shù)估計(jì)量的一種基于極大似然原理的方法，根據(jù)樣本數(shù)據(jù)可以求得未知參數(shù)的極大似然估計(jì)值，從而推導(dǎo)出各變量間的路徑系數(shù)。依據(jù)其效應(yīng)分解值的大小評(píng)估各因素對(duì)住院費(fèi)用的影響程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所獲得的數(shù)據(jù)經(jīng)Excel處理，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。采用正態(tài)性檢驗(yàn)呈現(xiàn)住院總費(fèi)用為偏態(tài)分布，對(duì)住院費(fèi)用數(shù)據(jù)的多個(gè)分類變量采用Kruskal-Wallis H非參數(shù)研究，對(duì)連續(xù)性變量采用Spearman秩相關(guān)分析進(jìn)行單因素分析。采用AMOS 21.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，進(jìn)行多因素分析，從而得出肝癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的影響因素及相互之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 肝癌手術(shù)患者基本情況與住院費(fèi)用的單因素分析

依據(jù)納入肝癌手術(shù)患者病例的基本情況，選擇7個(gè)因素包含患者的年齡、性別、手術(shù)方式、術(shù)前合并癥、術(shù)后近期并發(fā)癥、住院天數(shù)和醫(yī)保類型，作為自變量納入分析。見表1。結(jié)果顯示上述因素均對(duì)住院費(fèi)用構(gòu)成產(chǎn)生不同程度的影響，不同性別對(duì)于住院費(fèi)用無明顯影響;隨著年齡的增長及術(shù)前合并癥的增多，與住院費(fèi)用的增加呈正相關(guān)，>80歲的患者住院費(fèi)用最高（62 422.32元），21～30歲住院費(fèi)用最低（33 562.26元）;依手術(shù)方式比較住院費(fèi)用的平均值，腹腔鏡手術(shù)（48 549.40元）>熱消融手術(shù)（35 187.83元）>開腹手術(shù)（27 751.28元）;隨著住院天數(shù)的延長及術(shù)后近期并發(fā)癥的診治，與住院總費(fèi)用的增長呈顯著正相關(guān)。住院>40 d費(fèi)用（52 583.26元）高于住院≤10 d費(fèi)用（28 766.16元）;發(fā)生術(shù)后近期并發(fā)癥者住院費(fèi)用會(huì)大幅飆升，腹腔出血（B級(jí)）為61 236.25元，膽漏（B級(jí)）為66 521.25元。不同醫(yī)保類型住院費(fèi)用的平均值依次為職工醫(yī)療保險(xiǎn)（45 325.23元）>新農(nóng)合（43 563.86元）>城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（42 263.26元）。

2.2結(jié)構(gòu)方程分析

將單因素分析中有差異的單因素作為自變量，住院天數(shù)的對(duì)數(shù)值作為因變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程并采用Maximum likelihood法進(jìn)行參數(shù)評(píng)估，從而推導(dǎo)出各變量間的路徑系數(shù)。對(duì)各變量之間的路徑系數(shù)進(jìn)行效應(yīng)分解（表2）。依據(jù)其分解值的大小評(píng)估各因素對(duì)住院費(fèi)用的影響程度。結(jié)果顯示影響住院費(fèi)用的最主要因素是住院天數(shù)，路徑系數(shù)為0.55。其他影響因素依次為手術(shù)方式、術(shù)后近期并發(fā)癥、術(shù)前合并癥、年齡、醫(yī)保類型。

3 討論

3.1 住院天數(shù)對(duì)住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度

本研究結(jié)果顯示，與住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)度最大的是住院天數(shù)，肝癌手術(shù)患者住院天數(shù)在21～30 d為33.01%，住院天數(shù)在11～20 d為28.53%。影響住院天數(shù)的因素較多，除患者病情的復(fù)雜程度外，同時(shí)也能反映醫(yī)院的診療水平、工作效率和領(lǐng)導(dǎo)層的管理水平。所以在有關(guān)醫(yī)院管理評(píng)估指標(biāo)中，應(yīng)將平均住院日作為一項(xiàng)重要的指標(biāo)。隨著住院時(shí)間的增加，使得床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等基礎(chǔ)費(fèi)用增加;診療費(fèi)用、藥費(fèi)和化驗(yàn)檢查費(fèi)必然隨之增加。因此加強(qiáng)平均住院日的考核，合理有效縮短住院天數(shù)，壓縮無效的住院天數(shù)，既可以降低住院費(fèi)用，使得患者受益，另外由于病床周轉(zhuǎn)率的提升使得收容患者增加，而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同受益。

3.2 不同手術(shù)方式對(duì)住院費(fèi)用構(gòu)成的影響

肝癌患者病灶的所在部位及復(fù)雜程度不同，手術(shù)有難有易。醫(yī)生基于患者肝癌病灶的占位情況而選擇開腹或腹腔鏡肝切除、熱消融等不同手術(shù)方式。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)手術(shù)方式比較住院費(fèi)用的平均值，腹腔鏡手術(shù)（48549.40元）>熱消融手術(shù)（35187.83元）>開腹手術(shù)（27751.28元）。也有報(bào)告熱消融術(shù)與肝切除術(shù)住院總費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）[4]， 熱消融術(shù)材料費(fèi)增加，但術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快。另有研究通過比較手術(shù)切除和熱消融的成本-效用分析，認(rèn)為從長期療效和經(jīng)濟(jì)性來看，早期肝癌的治療應(yīng)首選手術(shù)切除[5-7]。由于微創(chuàng)及精準(zhǔn)手術(shù)觀念的推行，目前肝癌手術(shù)也多采用腹腔鏡肝切除。而新技術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)程度加大及高值耗材的費(fèi)用增加，成為影響住院費(fèi)用的主要因素，總效應(yīng)值高達(dá)0.41。為了使得患者享受療效好、痛苦小、恢復(fù)快的微創(chuàng)新技術(shù)，必須合理減少價(jià)格虛高的高值耗材及藥品費(fèi)用，目前國家層面的高值耗材及藥品帶量采購已經(jīng)啟動(dòng)。

3.3 術(shù)前合并癥、術(shù)后近期并發(fā)癥與住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度

肝癌手術(shù)患者術(shù)前合并癥諸如肝功能不全，需要予以糾正;合并有心血管疾病或糖尿病在術(shù)前需要處理，勢(shì)必延長住院時(shí)間和增加治療費(fèi)用。術(shù)后發(fā)生近期并發(fā)癥，更加重病情，治療則更加困難和復(fù)雜，進(jìn)一步加大了治療成本。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后近期并發(fā)癥對(duì)住院費(fèi)用的影響程度高，總效應(yīng)值為0.34。而術(shù)前合并癥對(duì)住院費(fèi)用影響的總效應(yīng)值為0.21，因此術(shù)前合并癥，特別是手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生是影響資源消耗的重要因素之一。如何減少術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)是臨床醫(yī)生特別關(guān)注和努力的方向。而對(duì)合并癥及并發(fā)癥合理的治療及規(guī)范化病案記錄，則需要臨床醫(yī)生精準(zhǔn)提供[8]，醫(yī)院應(yīng)對(duì)目前病案首頁書寫需要更為精細(xì)的要求。DRGs入組準(zhǔn)確與否，與病案首頁填寫質(zhì)量密切相關(guān)，因此，必須對(duì)病案首頁填寫質(zhì)量把關(guān)，從而為醫(yī)保部門DRGs付費(fèi)模式的制訂提供更加合理的依據(jù)。

3.4 支付方式的改變與醫(yī)院精細(xì)化管理

本研究發(fā)現(xiàn)目前肝癌手術(shù)患者采用的三種不同方式，均存在有高值醫(yī)用耗材費(fèi)用明顯增加之趨勢(shì)，一般而言開腹手術(shù)耗材不應(yīng)如此快速增長[9-10]。然而開腹手術(shù)中術(shù)者本可以手工操作的結(jié)扎、縫合等基本操作，也大量應(yīng)用一次性閉合切割器、吻合器等替代，提升了耗材費(fèi)用。既往比較粗放式的管理使用耗材占比或藥占比來調(diào)節(jié)限制耗材和藥品的濫用。然而這種方法有著嚴(yán)重的弊端，為了降低藥占比或耗材占比，臨床就會(huì)增加一些不必要的檢查和化驗(yàn)，抵消藥占比和耗材占比，從而加大住院總費(fèi)用。這些過度檢查和化驗(yàn)增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，從而使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的監(jiān)管措施不力，彰顯出目前按項(xiàng)目付費(fèi)模式下醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的弊端[11]。

所以外科手術(shù)醫(yī)保付費(fèi)的精細(xì)化管理是非常必要的，在保證肝癌手術(shù)質(zhì)量的前提下，應(yīng)遏制浪費(fèi)，合理使用醫(yī)保資金，使醫(yī)療保障系統(tǒng)更加平穩(wěn)安全的運(yùn)轉(zhuǎn)。肝癌手術(shù)依據(jù)手術(shù)方式不同，應(yīng)制訂出相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)及各項(xiàng)費(fèi)用的占比。對(duì)于特殊病例若術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或手術(shù)方式重大改變（如腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹者）可以申請(qǐng)退出疾病診斷與主手術(shù)/主操作相結(jié)合付費(fèi)模式，以實(shí)際情況決定合理的醫(yī)保付費(fèi)。要制訂一個(gè)精細(xì)化管理的措施，需要醫(yī)療保障部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)同心協(xié)力，依據(jù)信息系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析結(jié)合醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平，不斷修正改革醫(yī)保付費(fèi)方法，我國醫(yī)保支付方式的改革應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，逐步推行按DRGs付費(fèi)制度，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在保證患者權(quán)益享受先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)而使醫(yī)?；鹉軌虬踩椒€(wěn)地運(yùn)行。

目前國家選擇部分地區(qū)開展按疾病相關(guān)分組付費(fèi)即DRGs付費(fèi)模式試點(diǎn)[12]，推行精細(xì)化DRGs付費(fèi)模式。在DRGs付費(fèi)制度中最終是按照總權(quán)重的多少進(jìn)行醫(yī)保資金撥付，而且權(quán)重?cái)?shù)的多少也整體反映出醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)程度、時(shí)間和精力的付出，所以在基礎(chǔ)績效中要重點(diǎn)考慮對(duì)總權(quán)重?cái)?shù)（總產(chǎn)出）進(jìn)行激勵(lì)，使得DRGs得以順利推行。然而在施行DIP的試點(diǎn)過程中也發(fā)現(xiàn)了新的不足之處，如控費(fèi)效果偏離目標(biāo)，容易推諉危急重癥患者等，所以大數(shù)據(jù)DIP（Big data diagnosis-intervention packet，DIP）分值付費(fèi)呼之欲出。目前DRGs在國家頂層設(shè)計(jì)上是獲得國家認(rèn)可的[13]，其應(yīng)用推廣的道路不會(huì)變。DRGs能促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)及改革醫(yī)療業(yè)務(wù)管理[14]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過其管理與診療水平的提高，規(guī)范診療行為，加快病床周轉(zhuǎn)，減少平均住院日，降低診療成本（包括高值耗材的合理應(yīng)用），推行精細(xì)化DRGs付費(fèi)模式，可在充分保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理控制診療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)國家應(yīng)針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立規(guī)范合理的激勵(lì)與約束機(jī)制[15]。現(xiàn)今醫(yī)保支付方式改革已基本覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。醫(yī)?？刭M(fèi)是大勢(shì)所趨，今后醫(yī)保精細(xì)化管理，會(huì)越來越傾向于融合DRGs入組付費(fèi)和DIP分值付費(fèi)，這些都需要不斷地探索，最終實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保支付方式的合理改革。

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（收稿日期：2020-11-18）