EICU重癥腦卒中患者發(fā)生誤吸的相關(guān)因素分析

張麗　　葉健曉　　王燕飛

[摘要] 目的 探討EICU重癥腦卒中患者發(fā)生誤吸的相關(guān)因素分析。 方法 選擇2019年1月至2020年4月在我院EICU治療的重癥腦卒中患者122例的臨床資料進行分析。根據(jù)是否發(fā)生誤吸分為誤吸組48例與非誤吸組74例。單因素及多因素分析影響患者發(fā)生誤吸的相關(guān)因素。 結(jié)果? ①單因素分析結(jié)果顯示，年齡>80歲，有卒中史，合并COPD，GCS評分≤12分，NIHSS評分>15分，咳嗽反射減弱或消失，吞咽功能障礙，胃殘余量≥150 mL的患者誤吸發(fā)生率較高（P<0.05）。②多因素分析結(jié)果顯示，年齡、卒中病史、GCS≤12分、NIHSS評分>15分、咳嗽反射減弱或消失、吞咽功能障礙、胃殘余量≥150 mL是影響EICU重癥腦卒中患者誤吸的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論 高齡、既往有卒中病史、患者病情等是影響EICU重癥腦卒中患者誤吸的獨立危險因素。在臨床工作中，對于有高危因素的患者應(yīng)更佳重視預(yù)防誤吸的發(fā)生，可采用更為安全有效的方式喂養(yǎng)，以預(yù)防誤吸的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] EICU;重癥腦卒中;誤吸;高危因素

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）12-0020-04

Analysis of related factors of aspiration in patients with severe stroke in EICU

ZHANG Li1? ?YE Jianxiao1? ?WANG Yanfei2

1.Emergency Department， Lishui Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China; 2.Department of Neurology， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou? ?310012， China

[Abstract] Objective To explore the analysis of related factors of aspiration in patients with severe stroke in EICU. Methods The clinical data of 122 patients with severe stroke who were treated in EICU in our hospital from January 2019 to April 2020 were selected. According to whether aspiration occurred， 48 patients were classified as the aspiration group and 74 patients were classified as the non-aspiration group. Single-factor and multi-factor analyses of related factors of aspiration were conducted. Results ①Single-factor analysis showed that the incidence of aspiration was higher in patients aged over 80 years， with stroke history， COPD complication， GCS score≤12 points， NIHSS score>15 points， weakened or disappeared cough reflex， swallowing dysfunction， gastric residual volume≥150 ml（P<0.05）. ②Multi-factor analysis indicated that age， stroke history， GCS≤12 points， NIHSS score>15 points， weakened or disappeared cough reflex， swallowing dysfunction， and residual gastric volume≥150 mL were the independent risk factors for aspiration in patients with severe stroke in EICU（P<0.05）. Conclusion Old age， past stoke history， and patient condition are independent risk factors for aspiration in patients with severe stroke in EICU. In clinical work， physicians should pay more attention to patients with high-risk factors to prevent aspiration. A safer and more effective way of feeding can be adopted to prevent the occurrence of aspiration.

[Key words] EICU; Severe stroke; Aspiration; High-risk factors

誤吸是指進食或非進食時，在吞咽過程中有數(shù)不一的食物、口腔內(nèi)分泌物或胃食管反流物等進入聲門以下的氣道，而不是全部隨吞咽動作順利進入食管。誤吸是重癥腦卒中常見并發(fā)癥，誤吸可導(dǎo)致嗆咳，嚴重者可引起吸入性肺炎，導(dǎo)致完全性或不完全性呼吸道梗阻，甚至引發(fā)急性左心衰、急性呼吸衰竭，甚至危及患者生命[1-3]。因此對于急診重癥監(jiān)護室（Emergency intensive care unit，EICU）的重癥腦卒中患者，了解其高危因素，有效預(yù)防誤吸，具有重要的臨床意義。既往有研究顯示，生理因素、病理因素、進食方式、醫(yī)源性因素是導(dǎo)致患者誤吸的高危因素[4-5]。在這些因素中，部分因素可以通過相關(guān)干預(yù)預(yù)防誤吸的發(fā)生。本次研究分析EICU的重癥腦卒中患者發(fā)生誤吸的高危因素，以期為臨床預(yù)防提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年4月在我院EICU治療的重癥腦卒中患者122例的臨床資料進行分析。納入標準[6]：①年齡≥18周歲;②重癥腦卒中診斷明確[7]，急性期;③入組EICU;（4）臨床資料完整。排除標準[6]：①既往有胃食管反流病，賁門失弛緩癥等;②放棄治療、死亡、轉(zhuǎn)院等。122例患者有48例發(fā)生誤吸，為誤吸組，74例未發(fā)生誤吸，為非誤吸組。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，患者知情同意，簽署知情同意書。

1.2 誤吸診斷[6]

患者誤吸后出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急、發(fā)紺、窒息等表現(xiàn)，繼而發(fā)生急性支氣管炎、支氣管哮喘、吸入性肺炎等并發(fā)癥，氣管切開術(shù)的患者從氣管切開口處咳出為內(nèi)容物及食物為顯性誤吸;咳嗽反射通路受損或者遲鈍患者，在發(fā)生少量貨微量誤吸時，患者沒有刺激性咳嗽，氣急等癥狀，但是出現(xiàn)復(fù)發(fā)性咽喉炎、反復(fù)咳嗽、支氣管炎、肺間質(zhì)纖維化等，為隱性誤吸。對于臨床癥狀高度懷疑誤吸的患者，可收集痰液標準，檢測痰液中胃蛋白酶是否為陽性，采用ELISA法檢測。

1.3 分析方法

根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生誤吸分為誤吸組與非誤吸組。統(tǒng)計患者一般社會學(xué)資料，包括性別、年齡。記錄患者臨床資料，包括卒中類型病灶部位（單側(cè)大腦半球，雙側(cè)大腦半球，腦干及小腦），格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow Coma Scale，GCS）評分[8]，美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（National Institutes of health neurological deficit score，NIHSS）[7]，急性生理與慢性健康評分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）[9]，咳嗽反射是否減弱或者消失，是否有吞咽功能障礙，是否合并高血壓，是否合并糖尿病，既往是否有卒中病史，吸煙史，慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）史，胃殘余量。單因素及多因素分析影響患者誤吸的相關(guān)因素。GCS評分：睜眼根據(jù)情況評1～5分，語言評分1～5分，運動品評分1～6分，總分3～15分，得分越高，昏迷程度越輕;15分正常，13～14分輕度昏迷，9～12分中度昏迷，3～8分重度昏迷。本研究以12分為界值，分析<12分與>12分的患者誤吸的發(fā)生風險。NIHSS評分：包括意識，凝視，視野，偏癱，上肢運動，下肢運動，共濟失調(diào)，感覺，語言構(gòu)音障礙，忽視癥，總分42分，評分越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴重;0～1分為正?；蜈呌谡?1～4分為輕微中風;5～15分為中度中風;16～20分為中重度中風;21～42分為重度中風。本研究以15分為界值，分析>15分與≤15分患者誤吸的風險。APACHEⅡ評分包括急性生理評分，年齡評分以及慢性生理評分三部分，理論最高分71分，≥8分為重癥;癥狀、體征分級量化記分：癥狀包括腹痛、惡心嘔吐、腹脹、小便、大便、煩渴、潮熱汗出，根據(jù)情況評1～3分，癥狀越重，分值越高;體征包括壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音，假性腸梗阻，手足搐搦，Grey-tuner征（格雷·特納征）、Gullen征（卡倫征），發(fā)熱，根據(jù)情況評1～3分，分數(shù)越高情況也嚴重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響EICU重癥腦卒中患者誤吸相關(guān)因素的單因素分析

年齡>80歲，有卒中史，合并COPD，GCS評分≤12分，NIHSS評分>15分，咳嗽反射減弱或消失，吞咽功能障礙，胃殘余量≥150 mL的患者誤吸發(fā)生率較高（P<0.05）。

2.2影響EICU重癥腦卒中患者誤吸相關(guān)因素的多因素分析

將誤吸作為因變量，年齡、卒中病史、GCS、NIHSS評分、咳嗽反射減弱或消失、吞咽功能障礙、胃殘余量作為自變量，進行多因素分析。結(jié)果顯示，年齡、卒中病史、GCS≤12分、NIHSS評分>15分、咳嗽反射減弱或消失、吞咽功能障礙、胃殘余量≥100 mL是影響EICU重癥腦卒中患者誤吸的獨立危險因素（P<0.05）。

3討論

誤吸物可來自胃、食管、口腔或鼻腔，從咽進入氣管，可以是固體，也可以是液體。胃內(nèi)容物誤吸后，可引起肺泡容量銳減，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫、肺泡內(nèi)出血、肺不張、氣道阻力增加等，導(dǎo)致患者缺氧[10]。最初肺對酸性物質(zhì)的直接反映，引起化學(xué)性肺炎，幾小時后，引起白細胞聚集或炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致呼吸衰竭[11]。而其他非酸性液體，可損傷肺泡表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡塌陷，肺不張，發(fā)生缺氧，肺組織結(jié)構(gòu)損害和炎癥反應(yīng)相對較輕[12-13]。誤吸固體食物后可導(dǎo)致氣道梗阻，異物存留引起炎性反應(yīng)，可發(fā)生肺不張和肺泡膨脹，由于氣道梗阻，機體發(fā)生缺氧及高碳酸血癥，如果混合酸性液體則更為嚴重。腦卒中患者容易發(fā)生誤吸，與患者意識障礙、吞咽功能障礙等有關(guān)[14]。腦卒中患者一旦發(fā)生誤吸后，可顯著增加患者的病死率。

年齡是腦卒中患者發(fā)生誤吸的相關(guān)因素，在本次研究中，年齡>80歲的患者發(fā)生誤吸的比例更高，并且多因素分析結(jié)果也顯示年齡>80歲是腦卒中患者發(fā)生誤吸的獨立危險因素。腦卒中患者容易發(fā)生誤吸，除了與疾病有關(guān)外，與患者機能退化、胃腸功能下降等有關(guān)[15]。高齡患者本身胃腸功能下降，身體機能退化，因此也更容易發(fā)生誤吸，并且高齡患者咳嗽反射減弱也會增加誤吸風險[16]。在本研究中，有卒中病史的患者更容易發(fā)生誤吸。臨床上一般再次發(fā)生腦卒中的患者，病情會更重，有卒中病史的患者，本身上次卒中可能留有吞咽困難等后遺癥，增加了誤吸的風險。GCS評分反映了患者的意識狀態(tài)，GCS評分越低提示患者意識障礙越嚴重[17]。本研究中，GCS≤12分是患者發(fā)生誤吸的獨立危險因素，提示患者意識障礙可增加誤吸風險。NIHSS評分是關(guān)于神經(jīng)功能檢查的量表，反映患者神經(jīng)功能缺損情況，得分越高，缺損越嚴重，病情越重[18]。本研究顯示，NIHSS評分≥10分是誤吸的獨立危險因素?？人苑瓷錅p弱或消失是誤吸的獨立危險因素?？人苑瓷涫侨梭w防御性呼吸反射，感受器位于喉，氣管和支氣管的黏膜，可接受機械性刺激和化學(xué)性刺激，大支氣管以上部位的感受器對機械刺激敏感，二級支氣管以下的部位對化學(xué)刺激敏感，感受器受到刺激后，傳入沖動經(jīng)迷走神經(jīng)傳入延髓的咳嗽中樞，咳嗽中樞毗鄰呼吸中樞，經(jīng)兩者整合分析，穿出沖動經(jīng)迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)至效應(yīng)器。咳嗽反射時，先發(fā)生短暫深呼吸，接著聲門緊閉，此時呼吸機強烈收縮，使胸腔肺內(nèi)壓和腹內(nèi)壓上升，隨后關(guān)閉的聲門突然打開，氣體以高速沖出，完成一次咳嗽活動?？人苑瓷湓诮】党扇朔浅Ｃ舾?，是一種防御性反射，其生理意義是有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物和進入喉、氣管、支氣管等處的異物。咳嗽反射減弱或者消失，不能有效清除進入呼吸道的異物，容易引起誤吸。腦卒中患者咳嗽反射減弱發(fā)生率較高，與神經(jīng)功能受損有關(guān)，另外，高齡患者本身咳嗽反射也會減弱，增加誤吸風險。吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的癥狀之一。吞咽是一項復(fù)雜的生理活動，由一些列高度協(xié)調(diào)的反射活動組成，吞咽反射是參與其中的一個反射活動。研究顯示，腦卒中后，單側(cè)皮質(zhì)損傷即可導(dǎo)致吞咽困難，腦干損傷也會出現(xiàn)吞咽困難[19-20]。皮質(zhì)高級中樞啟動和調(diào)節(jié)自主吞咽，腦干吞咽中樞，發(fā)射性協(xié)調(diào)吞咽。傳入穿出神經(jīng)，包括顱神經(jīng)的感覺傳入和運動穿出損傷也會影響吞咽功能。皮質(zhì)損傷引起的吞咽障礙主要表現(xiàn)為吞咽反射啟動延遲，腦干損傷導(dǎo)致的吞咽涵蓋主要是咽階段延長。卒中導(dǎo)致的吞咽困難主要表現(xiàn)在不能將食團安全地從口送入胃內(nèi)而沒有誤吸的過程，其中也包括吞咽的口階段障礙，例如咀嚼、舌的運動障礙等。咽困難是導(dǎo)致誤吸的重要愿意之一，是誤吸行肺炎最重要的危險因素之一。在本次研究中，吞咽困難是腦卒中患者誤吸的獨立危險因素。因此在臨床工作中，應(yīng)注意評估患者是否存在吞咽困難，對于有吞咽困難的患者應(yīng)采取措施預(yù)防誤吸。胃殘余量也是影響誤吸的重要因素之一。胃殘余量增加可增加誤吸的風險，研究顯示，床旁超聲評估胃殘余量可評估患者胃腸動力情況，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況以及反流、誤吸風險[21]。

綜上所述，高齡，既往有卒中病史，患者病情等是影響EICU重癥腦卒中患者誤吸的獨立危險因素。在臨床工作中，對于有高危因素的患者應(yīng)更佳重視預(yù)防誤吸的發(fā)生，可采用更為安全有效的方式喂養(yǎng)，以預(yù)防誤吸的發(fā)生。

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（收稿日期：2020-11-12）