舒芬太尼復合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在老年髖部骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果

舒朝毅

摘要：目的：分析舒芬太尼復合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在老年髖部骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：選取我科2020年1月～2021年6月收治的老年髖部骨折手術(shù)患者58例為對象。采用隨機數(shù)表法，將其1：1分為對照、試驗兩組。術(shù)中予蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，對照組單純使用羅哌卡因，試驗組使用舒芬太尼復合羅哌卡因。觀察血流動力學變化，比較鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分。結(jié)果：兩組患者麻醉前的心率和平均動脈壓相近（P>0.05），麻醉后15 min這兩個指標均明顯降低，但試驗組檢測值降幅更?。≒<0.05）。相較于對照組，試驗組術(shù)后24 h的VAS評分更低、Ramsay評分更高，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。結(jié)論：老年髖部骨折手術(shù)患者使用舒芬太尼復合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，能穩(wěn)定血流動力學、改善鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。

關(guān)鍵詞：老年髖部骨折;舒芬太尼;羅哌卡因;血流動力學;鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

髖部骨折在老年人中比較常見，患者因高齡、身體器官功能減退、合并基礎(chǔ)疾病，以及手術(shù)造成的強烈應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)術(shù)后一系列并發(fā)癥。因此，采用合適的麻醉方式對患者最終轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉即腰麻，使用羅哌卡因的優(yōu)點是作用時間長、毒性弱，但單一藥物的阻滯效果差[1]。而強阿片類藥舒芬太尼起效快、效價低、效能強，它和局麻藥物蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合使用，不僅能為手術(shù)提供穩(wěn)定血流動力學，而且圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果更好[2]?；诖?，本研究選取我科2020年1月～2021年6月收治的老年髖部骨折手術(shù)患者58例，分析了舒芬太尼復合羅哌卡因的效果，為手術(shù)麻醉提供支持。現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來源于我科2020年1月～2021年6月收治的老年髖部骨折手術(shù)患者58例。采用隨機數(shù)表法，將其1：1分為對照、試驗兩組。對照組內(nèi)，男15例，女14例，構(gòu)成比為51.72%、48.28%;年齡61～84歲，平均（69.25±8.30）歲;ASA分級：Ⅱ級15例、Ⅲ級14例。試驗組內(nèi)，男16例，女13例，構(gòu)成比為55.17%、44.83%;年齡60～85歲，平均（69.73±8.95）歲;ASA分級：Ⅱ級16例、Ⅲ級13例。對兩組患者的性別、年齡和ASA分級數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，結(jié)果顯示P>0.05，可對比研究。

1.2 納入和排除標準

依據(jù)《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導意見》[3]，經(jīng)體格、CT或MRI等檢查確診。納入標準：年齡≥60歲，ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級，病歷資料真實完整;符合手術(shù)和麻醉指征，知曉本研究且簽字確認。排除標準：心、肝、腎嚴重器質(zhì)性病變，認知或溝通障礙、凝血功能異常，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉禁忌等。

1.3 方法

患者均進行手術(shù)治療，取健側(cè)臥位，患肢朝上，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。使用25G腰麻針，在L3-4間隙穿刺進針，并注射麻醉藥物。對照組使用羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，批號H20190137）1.0 mL+氯化鈉注射液1.0 mL，配置成0.5%羅哌卡因溶液2.0mL。試驗組使用枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)公司，批號H20184171）50 μg+氯化鈉注射液9 mL配置混合液，抽取1 mL和0.5%羅哌卡因溶液1.5 mL混合。術(shù)中將阻滯平面維持在T12，密切監(jiān)測生命體征變化;靜脈注射乳酸鈉林格注射液（四川科倫藥業(yè)公司，批號H20195488），劑量為4mL/kg·h。術(shù)畢使用鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)患者需求自控鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標

（1）觀察血流動力學變化，分別在麻醉前、麻醉后15 min，監(jiān)測心率和平均動脈壓。（2）術(shù)后24 h，評估患者的疼痛和鎮(zhèn)靜程度[4]。前者采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS），分值0～10分，得分越高代表疼痛越嚴重。后者采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準，分值1～6分，得分越高代表鎮(zhèn)靜效果越好。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 25.0軟件對各類數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料表示為[n（%）]，進行χ2檢驗;血流動力學和評分表示為（），進行t檢驗。P<0.05說明差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 血流動力學比較

兩組患者麻醉前的心率和平均動脈壓相近（P>0.05），麻醉后15min這兩個指標均明顯降低，且試驗組檢測值更高（P<0.05）。見表1。

2.2 疼痛和鎮(zhèn)靜評分比較

從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，相較于對照組，試驗組術(shù)后24h的VAS評分更低、Ramsay評分更高，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表2。

3討論

在老年人中，髖部骨折和骨質(zhì)疏松有密切關(guān)聯(lián)，較為常見的是股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折。骨折發(fā)生后，患者髖關(guān)節(jié)疼痛，活動功能受限，下肢短縮畸形等，目前治療以手術(shù)為主?？紤]到老年人群的特殊性，如何選擇麻醉是治療的一個要點。腰麻操作簡單、效果確切，可以避免全身麻醉建立人工氣道而引發(fā)的肺部并發(fā)癥、以及全麻誘導與蘇醒期的大幅循環(huán)波動，對不少有合并心、腦、肺基礎(chǔ)疾病的老年人來說，是首選麻醉方式[5]。在用藥方面，羅哌卡因?qū)儆陂L效局麻藥，可阻斷神經(jīng)傳導，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。但是，小劑量會導致阻滯欠完善，大劑量會引起交感平面廣泛阻滯，影響術(shù)后運動恢復，因此單一用藥不理想。

舒芬太尼是阿片類受體激動藥物，脂溶性強，鎮(zhèn)痛強度達到芬太尼的4～5倍。該藥物容易穿透血管屏障和神經(jīng)細胞膜，對心血管系統(tǒng)的影響相對小，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間達到2～6 h[6]。相比于單用羅哌卡因，舒芬太尼復合羅哌卡因的優(yōu)點在于：（1）減少酰胺類局麻藥用量，使交感平面阻滯更可控，能為手術(shù)提供穩(wěn)定血流動力學，尤其適用于心肺功能較差的患者;（2）由于脊髓背角及高位中樞有大量阿片受體激動藥敏化區(qū)域，通過腦脊液給藥更具靶向性，阻斷疼痛刺激信號傳遞至高級中樞系統(tǒng)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更好;（3）鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長，運動神經(jīng)阻滯恢復時間縮短，有助于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期功能鍛煉，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。可能機制有兩個：一是舒芬太尼注入到蛛網(wǎng)膜下腔，隨腦脊液循環(huán)消除更慢;二是相對于對照組，羅哌卡因濃度及總量更低，因此用藥安全性提高。

石正[7]的研究稱：在老年髖部骨折手術(shù)患者中，舒芬太尼復合羅哌卡因行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，可增強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，延長感覺阻滯時間和鎮(zhèn)痛時間。種皓等[8]人通過對比實驗，分析了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時加用小劑量舒芬太尼對老年髖部骨折患者瞳孔直徑及意識的影響，結(jié)果顯示：舒芬太尼混合羅哌卡因行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，可引起老年髖部手術(shù)患者瞳孔縮小、鎮(zhèn)靜評分提高，但患者的血流動力學更加穩(wěn)定。本研究選取58例患者，從最后的統(tǒng)計數(shù)據(jù)看：試驗組麻醉后15 min的心率和平均動脈壓變化更?。≒<0.05），和種皓的研究結(jié)果相近，說明患者的血流動力學更加穩(wěn)定，不會出現(xiàn)大幅度波動。試驗組術(shù)后24 h的VAS評分更低、Ramsay評分更高（P<0.05），說明復合用藥的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果更好。

綜上所述，老年髖部骨折手術(shù)患者使用舒芬太尼復合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，能穩(wěn)定血流動力學、改善鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，可推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]馮春晶.羅哌卡因復合舒芬太尼連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用[J].中國當代醫(yī)藥，2021，28（1）：174-176.

[2]White SM， Altermatt F， Barry J， et al. International Fragility Fracture Network Delphi consensus statement on the principles of anaesthesia for patients with hip fracture[J]. Anaesthesia， 2018，73（7）：863-874.

[3]中華醫(yī)學會麻醉學分會老年人麻醉學組，骨科麻醉學組.中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導意見[J].中華醫(yī)學雜志，2017，97（12）：897-905.

[4]周雁，種皓，王妍，等.蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用舒芬太尼對老年髖部骨折患者麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].醫(yī)學綜述，2018，24（23）：4586-4592.

[5]林美玉，鄒群飛，蔡曉南，等.芬太尼復合羅哌卡因在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中的應(yīng)用[J].白求恩醫(yī)學雜志，2020，18（3）：238-240.

[6]楊艷，陳鵬.小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，29（5）：556-558.

[7]石正.舒芬太尼復合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在老年髖部骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果[J].臨床合理用藥，2021，14（12）：150-152.

[8]種皓，周雁，鄭少強，等.蛛網(wǎng)膜下腔注射小劑量舒芬太尼對老年髖部骨折患者瞳孔直徑和意識的影響[J].醫(yī)學綜述，2018，24（23）：4593-4599.