經皮椎體成形術后表皮葡萄球菌性化膿脊柱炎：1例報道與綜述△

王 卓，陳 俊，郝 杰，宋 飛，付福建，湯國慶，陳 勇，彭志才*

（1.重慶醫(yī)科大學附屬永川中醫(yī)院骨科，重慶402160；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016；3.重慶醫(yī)科大學附屬南川區(qū)人民醫(yī)院骨二科，重慶 408400；4.南京中醫(yī)藥大學附屬昆山中醫(yī)院脊柱外科，江蘇昆山215300）

作為治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的手術方式，經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty,PVP）已在臨床上廣泛開展。雖然取得了良好的治療成績，但手術并發(fā)癥時常發(fā)生。既往文獻對骨水泥滲漏、過敏、血管栓塞，穿刺形成的血腫、神經損傷等并發(fā)癥有所報道［1，2］，但術后感染的報道并不多見。本研究治療了1例PVP術后表皮葡萄球菌感染的患者，并對既往文獻進行了回顧，報道如下。

1 臨床病例報告

患者，男，72歲，因“腰背部摔傷致疼痛伴活動受限1個月余”入院。既往否認糖尿病病史。入院查體：脊柱無明顯側彎及后凸畸形，胸腰背部無明顯皮膚破損、紅腫及竇道形成。胸腰段局部壓痛，以T12椎體棘突及周圍組織最為明顯，叩擊痛陽性。胸腰段活動受限，雙下肢未見明顯異常。入院后查血常規(guī)未見明顯異常；血沉17 mm/h，C反應蛋白5.9 mg/L；X線片檢查提示T12椎體高度丟失（圖1a），行CT檢查提示椎體骨皮質不連續(xù)，椎體內有空腔，MRI檢查考慮T12椎體骨折；骨密度檢查提示重度骨質疏松。入院診斷：（1）T12椎體壓縮性骨折；（2）骨質疏松。入院后予經皮T12椎體PVP術，手術順利，術后患者疼痛癥狀緩解。術后第2 d復查X線片提示T12椎體PVP術后，骨水泥彌散良好（圖1b）；囑患者佩戴支具離床活動。第3 d復查血常規(guī)提示白細胞16.0×109/L，中性粒細胞81%；血沉53 mm/h，C反應蛋白166.3 mg/L，患者無發(fā)熱，且換藥時傷口無紅腫及膿性滲出，執(zhí)意要求出院。

出院后10 d患者再次出現(xiàn)腰背部疼痛，無法站立及行走，來本院門診就診，查體患者無發(fā)熱，傷口愈合良好，無紅腫及膿性滲液，但局部壓痛明顯。查血常規(guī)提示白細胞11.4×109/L，中性粒細胞82%，血沉105 mm/h，C反應蛋白148.2 mg/L，查結核抗體及腫瘤標志物均未見明顯異常。查MRI提示T12椎體骨水泥周圍骨組織水腫（圖1c），再次入院。入院診斷為：（1）T12椎體PVP術后感染；（2）骨質疏松。入院后囑患者絕對臥床，并予頭孢曲松加左氧氟沙星靜滴抗感染治療，2周后復查血常規(guī)提示白細胞8.7×109/L，中性粒細胞74%；血沉122 mm/h，C反應蛋白50 mg/L，患者腰背部疼痛癥狀無明顯緩解，復查MRI提示T12椎體骨水泥周圍骨組織在T2加權像呈高信號、T1加權像呈低信號改變，累及T11及L1椎體（圖1d）。保守治療效果不理想，給予手術治療。手術中見T12右側椎體及椎間隙存在大量炎性肉芽樣組織，無明顯膿液，骨水泥松動，予骨水泥取出，咬除右側胸肋關節(jié)，清除T12椎體右側及椎間隙炎性病灶，反復生理鹽水沖洗，行T10～L2椎體固定，并于病灶處留置閉式沖洗管及創(chuàng)腔引流管。

術后病灶組織病理回報提示炎性肉芽樣組織。組織細菌培養(yǎng)出表皮葡萄球菌，對阿米卡星敏感，遂確定診斷為：（1）T12椎體PVP術后表皮葡萄球菌性化膿脊柱炎；（2）骨質疏松。予阿米卡星靜滴抗感染，并予阿米卡星持續(xù)傷口內盥洗引流。2周后患者腰背部疼痛癥狀明顯緩解，引流液培養(yǎng)未見明顯細菌生長，復查血常規(guī)未見明顯異常，血沉40 mm/h，C反應蛋白4.8 mg/L。予停止盥洗引流，建議患者接受T12椎體植骨手術，患者拒絕，囑患者絕對平臥休息。術后四周囑患者佩戴支具離床活動，5周時患者出院。術后半年患者來院復查時無不適感，恢復良好。血常規(guī)未見明顯異常，血沉18 mm/h，C反應蛋白5.4 mg/L；攝片提示T10～L2椎體固定在位（圖1e）。

圖1 患者，男，72歲 1a:術前X線片提示T12椎體壓縮骨折（箭頭） 1b:PVP術后，骨水泥彌散良好 1c:PVP術后10 d，MRI顯示T12椎體骨水泥周圍骨組織水腫（箭頭） 1d:PVP術后24 d，MRI示T12椎體骨水泥周圍骨組織在T1加權像呈低信號改變，T11及L1椎體信號減低（箭頭） 1e:行病灶清除內固定術后6個月，X線片顯示T10～L2內固定位置良好

2 文獻綜述

本研究使用 PubMed、 Embase、 Cochrane Li?brary、SCI、CNKI及萬方醫(yī)學進行檢索，發(fā)現(xiàn)29篇文獻共72例經皮椎體成形術/后凸成形術（percutane?ous kyphoplasty,PKP）后感染的病例［3-31］。作為治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)手術方式，PVP/PKP后感染的概率很低，文獻中報道為0.04%～1.02%［13，22，29］。本研究對所有的 73 例（既往 72 例，本文1例）患者進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)患者平均年齡為71.1歲（49～95歲）；其中男性23例，女性32例，性別不詳18例。73例患者共110個椎體接受經皮椎體成形術/后凸成形術后導致感染，其中T5椎體2個（1.82%），T6椎體 2個（1.82%），T7椎體 1個（0.91%），T8椎體 4個（3.64%），T9椎體 7個（6.36%），T10椎體 3個 （2.73%），T11椎體 8個（7.27%），T12椎體 22個（20.00%），L1椎體 21個（19.09%），L2椎體 15個（13.64%），L3椎體15個（13.64%），L4椎體 8個（7.27%），L5椎體 2個（1.82%）。T12及L1椎體最為好發(fā)。從PVP/PKP到出現(xiàn)感染癥狀的時間平均為6.4個月。雖然術后積極抗感染治療，該癥的死亡率仍高達14.7%，而恢復良好的概率僅為50.0%。

椎體感染的細菌主要來源于血液播散［3］。肺部、膽道、腸道，甚至皮膚痤瘡的細菌均有可能通過血液遷移至椎體導致椎體炎癥發(fā)生［15，22，31］。接受 PVP/PKP多為老年患者，免疫力較青壯年低，無疑增加了椎體感染的風險，且PVP/PKP需對病椎椎體進行穿刺，勢必會對病椎骨組織造成損傷，提高椎體感染的概率。本研究對70例接受過組織細菌培養(yǎng)的患者進行調查，發(fā)現(xiàn)結核分歧桿菌是導致患者術后出現(xiàn)感染最常見的致病菌（20例，28.57%），遠高于金黃色葡萄球菌（11例，15.71%）；PVP/PKP術后結核感染的患者多有肺結核病史［17，23］，有學者認為骨水泥可能誘導含有結核分歧桿菌的巨噬細胞聚集并釋放，使結核分歧桿菌在病椎增殖導致感染［9，30］。因此，脊柱外科醫(yī)生應在術前詳細詢問患者是否有肺結核病史，并應告知有肺結核病史患者術后椎體結核感染的可能性。

29篇既往文獻中，僅有2例PVP/PKP術后表皮葡萄球菌感染的病例被報道。Abdelrahman［22］報道了1例接受PVP治療的73歲女性患者，術后54 d發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌感染，雖然予前路椎體次全切擴創(chuàng)及經皮后路固定手術，但患者術后死亡。Park［29］報道了1例接受PVP治療的90歲女性患者，術后7 d發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌感染，雖然予前路椎體次全切擴創(chuàng)手術，患者術后也死亡。本例報告是世界上第1例PVP/PKP術后表皮葡萄球菌感染被成功治愈的病例。由于表皮葡萄球菌滋生于人體表皮，考慮可能是手術野消毒不徹底，穿刺時表皮葡萄球菌通過穿刺針進入病椎內，導致感染發(fā)生。因此作者建議，雖然PVP/PVP為小切口微創(chuàng)手術，仍應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，認真并徹底消毒手術野，方能減少術后感染的可能。