下肢主要關(guān)節(jié)置換術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素

鄒 毅，葉 茂，冷華偉，張均泉，張玉峰

（中國(guó)貴航集團(tuán)三0二醫(yī)院骨科，貴州安順 561000）

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為臨床常見(jiàn)的手術(shù)方案之一，低氧血癥是關(guān)節(jié)置換術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道該病的發(fā)生率在4%左右［1］。但目前低氧血癥并沒(méi)有引起足夠重視，主要原因是輕、中度低氧血癥患者的臨床表現(xiàn)輕微，并可能被術(shù)后腹脹、疼痛、胸悶、焦慮等所掩蓋，部分患者甚至沒(méi)有典型胸悶、紫紺等癥狀［2］。但持續(xù)低氧血癥容易誘發(fā)心腦血管疾病、精神障礙等疾病，少部分患者可能為非致死性肺栓塞［3］。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后低氧血癥的發(fā)生機(jī)制主要來(lái)自兩方面，即肺通氣或換氣功能障礙，這不僅與患者術(shù)前心肺功能有關(guān)，而且與手術(shù)因素有一定關(guān)系。劉建梅等［3］研究發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1 d容易發(fā)生無(wú)癥狀性低氧血癥，而高富強(qiáng)等［5］研究認(rèn)為年齡是影響術(shù)后低氧血癥的關(guān)鍵因素。本研究回顧分析本院2016年1月～2020年4月21例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥患者的臨床資料及預(yù)后，并與40例無(wú)低氧血癥患者對(duì)比分析，為正確認(rèn)識(shí)術(shù)后低氧血癥提供幫助。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次單側(cè)人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）術(shù)前無(wú)嚴(yán)重肺部及心腦血管疾病，血氧飽和度（SpO2）正常；（3）術(shù)后連續(xù)心電監(jiān)測(cè)及SpO2測(cè)定；（4）病歷數(shù)據(jù)資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)關(guān)節(jié)置換及關(guān)節(jié)翻修手術(shù)患者；（2）圍手術(shù)期發(fā)生呼吸、泌尿等內(nèi)科系統(tǒng)感染性并發(fā)癥患者；（3）病歷數(shù)據(jù)資料不完整。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年1月～2020年4月行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。其中，符合上述標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)生低氧血癥的21例患者列入低氧血癥組；此外，同期符合上述標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)低氧血癥的40例患者列為血?dú)庹＝M。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

所有研究對(duì)象均由同一組關(guān)節(jié)外科醫(yī)師在喉罩全麻下行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中髖關(guān)節(jié)置換采用后外側(cè)切口，生物型假體，接觸界面為陶（或金屬）對(duì)高交聯(lián)聚乙烯。膝關(guān)節(jié)置換采用膝關(guān)節(jié)髕旁內(nèi)側(cè)切口，骨水泥型固定平臺(tái)假體。氨甲環(huán)酸應(yīng)用方法：THA患者術(shù)前30 min靜脈滴注1 g，TKA患者止血帶前靜脈滴注1 g，所有患者在關(guān)閉切口后局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1 g。術(shù)后6 h開(kāi)始給予達(dá)肝素5 000 u皮下注射qd。

所有患者術(shù)后24 h給予鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧3 L/min，便攜式無(wú)創(chuàng)性SpO2監(jiān)測(cè)儀（PM-9000Ex?press脈搏血氧飽和度儀，中國(guó)深圳市邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)）連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、脈搏等生命指標(biāo)，報(bào)警值設(shè)為低于95%，持續(xù)30 min以上，此時(shí)加大氧流量4 L/min或改為面罩吸氧。當(dāng)SpO2持續(xù)30 min＜90%時(shí)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治黾巴晟葡嚓P(guān)檢查，吸痰以通暢氣道，并及時(shí)做肺部CT檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI指數(shù)。記錄手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期顯性及隱性失血量。術(shù)前與術(shù)后24 h復(fù)查血常規(guī)，計(jì)算術(shù)后與術(shù)前血紅蛋白（hemoglo?bin,Hb）的差值△HG及紅細(xì)胞（red blood cell,RBC）的差值△RCB。記錄圍術(shù)期，包括術(shù)前、術(shù)日患者返回病房30 min、術(shù)后1、2、3 d、4 d的SpO2變化。

低氧血癥判斷標(biāo)準(zhǔn)［6］:SpO2＞95%為正常，SpO290%～95%為低氧狀態(tài)，SpO2＜90%為低氧血癥，SpO2＜80%為中重度低氧血癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用相應(yīng)的非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以是否發(fā)生低氧血癥的二分變量為因變量，其他因素為自變量行多元邏輯回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低氧血癥的描述性分析

本研究21例圍術(shù)期低氧血癥患者中，包括TKA患者14例，THA患者7例。12例（57.14%）患者表現(xiàn)為胸悶、呼吸苦難；5例（23.81%）患者出現(xiàn)嘴唇紫紺，不能平臥；4例（19.05%）患者表現(xiàn)為包括嗜睡、躁動(dòng)、意識(shí)模糊。21例患者中，13例為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，患者經(jīng)吸痰清理氣道、改換半坐體位未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，行肺部CT及造影檢查，6例為肺部感染。4例為小面積肺栓塞，抗凝藥物改為華法林口服。6例為腹脹、疼痛及低鉀，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。2例患者為右心衰，其中1例經(jīng)強(qiáng)心、利尿、改善肺動(dòng)脈高壓等治療顯著改善，但1例患者后期出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肺部感染等并發(fā)癥死亡。

不同時(shí)間段SpO2變化見(jiàn)表1。低血氧組SpO2呈曲線改變，術(shù)日至術(shù)后2 d SpO2持續(xù)下降，術(shù)后2 d下降至谷底，術(shù)后3 d和術(shù)后4 d SpO2水平回升，但仍未達(dá)到術(shù)前水平，不同時(shí)間點(diǎn)間SpO2的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血氧正常組的SpO2亦呈曲線改變，術(shù)日SpO2降至谷底，爾后回升，于術(shù)后3 d和4 d接近術(shù)前水平，同組不同時(shí)間點(diǎn)SpO2的變化比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前兩組間SpO2的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與血氧正常組同時(shí)段相比，術(shù)日與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的SpO2表達(dá)均顯著低于血氧正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SpO2變化比較

2.2 是否發(fā)生低氧血癥的單項(xiàng)因素比較

是否發(fā)生低氧血癥的單項(xiàng)因素比較見(jiàn)表2。低氧血癥組年齡顯著大于血氧正常組（P＜0.05），低氧血癥組BMI指數(shù)顯著大于血氧正常組（P＜0.05），低氧血癥組ASA分級(jí)顯著高于血氧正常組（P＜0.05），低氧血癥組TKA/THA的比值顯著大于血氧正常組（P＜0.05）。但是兩組在性別、手術(shù)時(shí)間、顯性失血量、隱性失血量、△HG和△RCB的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 是否發(fā)生低氧血癥兩組患者的單因素比較

2.3 是否發(fā)生低氧血癥邏輯回歸結(jié)果

是否發(fā)生低氧血癥的二分變量為因變量，其他因素為自變量的二元多因素邏輯回歸分析，采用逐步向前回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表3，模型分類(lèi)能力為58.62%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行В▁2=33.669,P＜0.001）。結(jié)果表明，高齡（OR=1.114，P=0.041），高BMI（OR=1.830，P=0.002），以及ASA分級(jí)高（OR=15.629，P=0.009）是發(fā)生低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 是否發(fā)生低氧血癥的二元多因素邏輯回歸分析結(jié)果

3 討 論

低氧血癥是指血液中含氧不足，動(dòng)脈血氧分壓PaO2低于 60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），該癥狀多見(jiàn)于心胸外科術(shù)后［7］。但隨著人口老齡化進(jìn)展，骨科手術(shù)后的低氧血癥逐步引起人們的重視，目前報(bào)道的發(fā)生率也高低不一，李天水等［8］報(bào)道骨科圍術(shù)期低氧血癥的發(fā)生率為0.28%，而Austin等［1］報(bào)道術(shù)后第2 d低氧血癥的發(fā)生率達(dá)17%。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后低氧血癥的影響因素較多。本研究回顧性分析本院21例關(guān)節(jié)置換術(shù)后低氧血癥患者的臨床資料，結(jié)果顯示兩組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1 d均出現(xiàn)不同程度的低氧狀態(tài)，只是在下降幅度及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短方面存在很大差異，血氧正常組不僅下降幅度顯著小于低氧血癥組，而且術(shù)后2 d的SpO2水平即恢復(fù)到接近術(shù)前水平，而低氧血癥組在術(shù)后2 d仍處于低氧狀態(tài)。該結(jié)果與既往的研究報(bào)道基本一致，如高福強(qiáng)［5］對(duì)135例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期SpO2水平研究顯示術(shù)后低氧血癥主要發(fā)生在術(shù)后2 d之內(nèi)，并在術(shù)后3～5 d平穩(wěn)恢復(fù)。進(jìn)一步對(duì)兩組患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行Logistic分析，結(jié)果顯示年齡、BMI、ASA是導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥的主要因素，其中低氧血癥組年齡平均為（75.89±5.83）歲，顯著高于血氧正常組的（71.62±7.84）歲，高齡患者在全麻術(shù)后通氣功能減退，75歲以上老年人尤為明顯。此外，肥胖、術(shù)后疼痛、腹脹等更進(jìn)一步影響呼吸運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，肺順應(yīng)性降低，更容易出現(xiàn)肺部的感染。其次為BMI指數(shù)，低氧血癥組患者BMI指數(shù)為（28.61±3.19），顯著高于血氧正常組，肺部感染導(dǎo)致的術(shù)后低氧患者6例（28.57%）。第三個(gè)因素為ASA分級(jí)，低氧血癥組中ASAⅡ-Ⅲ級(jí)占比為17/21（80.95%），而血氧正常組中為22/40（55.00%）。ASAII-III級(jí)意味著患者日常存在全身臟器功能障礙，但患者及家屬為減輕患者股骨頸骨折造成的痛苦，選擇人工關(guān)節(jié)置換，對(duì)這部分高齡患者應(yīng)注意圍手術(shù)期水電解質(zhì)平衡的處理。

另外，從低氧血癥組患者低氧血癥的病因分析，除圍手術(shù)期肺部感染外，小面積肺栓塞亦應(yīng)引起重視，本組患者發(fā)生4例（19.04%）。小面積肺栓塞為非大面積肺栓塞中除外大面積肺栓塞的肺栓塞，往往栓塞1個(gè)肺葉［9］。與大面積肺栓塞患者出現(xiàn)急性呼吸困難、血壓下降、暈厥等嚴(yán)重的瀕死癥狀不同，小面積肺栓塞患者可能僅表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺，而導(dǎo)致臨床漏診，該4例患者均為肺部CT檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)［10，11］。

綜上所述，低氧血癥為關(guān)節(jié)置換術(shù)后高發(fā)病率的并發(fā)癥，年齡、BMI指數(shù)及ASA分級(jí)為高危因素，應(yīng)早期采取積極處理措施，如止痛、改善體位、清理氣道、維持水電解質(zhì)平衡、改善心功能、盡早行肺部CT檢查等，從而為有針對(duì)性的治療提供依據(jù)。