加味涼膈白虎湯治療重癥肺炎（痰熱壅肺證）的療效觀察

雷俊娜 陳景利 劉曉偉 吳智鑫 李曠怡

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

重癥肺炎（SP）是由于致病微生物感染引起的肺實(shí)質(zhì)性炎癥，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣短、氣喘、胸悶等癥狀［1］。重癥肺炎可以導(dǎo)致呼吸衰竭、感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)病率高、進(jìn)展迅速、病死率高、治療難度大等特點(diǎn)，是引起死亡的最主要感染性疾?。?］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，重癥肺炎的病死率高達(dá)30%～50%［3］，是除肺癌外致死的最主要呼吸系統(tǒng)疾病之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療重癥肺炎主要以機(jī)械通氣、抗感染、糖皮質(zhì)激素、對(duì)癥支持治療為主，缺乏特異性療法，而且隨著病原菌耐藥率增加，效果不甚理想，重癥肺炎病死率仍處于較高水平［4］。重癥肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“喘病”范疇，其核心病機(jī)是痰熱毒邪郁阻于肺，肺失宣降。中醫(yī)藥治療肺炎具有多靶點(diǎn)、整體調(diào)節(jié)、抑制炎癥和提高免疫等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肺炎取得了良好的療效［5］。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用加味涼膈白虎湯治療重癥肺炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)感染病協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科協(xié)會(huì)［6］制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。痰熱壅肺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南》［7］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺炎和痰熱壅肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～75歲；病程≤7 d；患者或法定代理人同意并且簽署知情同意書(shū)；本研究經(jīng)佛山市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、造血、晚期惡性腫瘤等原發(fā)基礎(chǔ)疾病者；妊娠或哺乳期婦女者；對(duì)中藥過(guò)敏者；嚴(yán)重的腸道疾病不能口服給藥者；受試者正在參與其他臨床試驗(yàn)；合并間質(zhì)性肺疾病、肺纖維化、肺惡性腫瘤、肺結(jié)核等其他肺部疾病者。

1.2 臨床資料 選取2018年2月至2020年2月佛山市中醫(yī)院急診科收治的重癥肺炎（痰熱壅肺證）患者114例，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各57例。對(duì)照組男性39例，女性22例；年齡32～75歲，平均（52.36±6.24）歲；病程1～6 d，平均（4.68±0.72）d；合并高血壓病 29例，糖尿病21例，冠心病12例，慢阻肺7例。治療組男性40例，女性21例；年齡30～75歲，平均（53.72±7.62）歲；病程1～7 d，平均（5.12±0.68）d；合并高血壓病 26例，糖尿病18例，冠心病14例，慢阻肺8例。兩組的性別、年齡、合并癥等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組根據(jù)《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》［8］給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括監(jiān)測(cè)生命體征、氧療（必要時(shí)給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣和氣管插管，根據(jù)呼吸功能和血?dú)庹{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)）、抗感染、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持、維持水/電解質(zhì)和酸堿平衡、免疫調(diào)節(jié)、使用糖皮質(zhì)激素、化痰、止咳平喘等。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用加味涼膈白虎湯：大黃10 g，樸硝10 g，甘草6 g，連翹15 g，梔子15 g，黃芩10個(gè)，石膏20 g，知母10 g，杏仁15 g，瓜蔞15 g，麥冬15 g，桑白皮15 g，粳米10 g，橘紅10 g（購(gòu)自廣州致信藥業(yè)）。將上述中藥飲片加水600 mL煎取200 mL，口服或鼻飼，每日2次。連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)癥狀評(píng)分［9］：采用4級(jí)評(píng)分法，按照無(wú)、輕、中、重將主癥（發(fā)熱、咳嗽、痰黃、咳甚胸悶胸痛）分別評(píng)為0、2、4、6分，次癥（小便短赤、大便干結(jié)、口渴、面紅、舌紅、苔黃或黃膩、脈滑數(shù)）分別評(píng)為0、1、2、3分。2）臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）：CPIS評(píng)分系統(tǒng)包括7項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目采用3級(jí)評(píng)分法分別計(jì)為0、1、2分，總分14分，分值越高，病情越嚴(yán)重。3）序貫器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）：SOFA包括呼吸、肝、循環(huán)、凝血、神經(jīng)、腎臟6個(gè)系統(tǒng)，采用5級(jí)評(píng)分法計(jì)為0、1、2、3、4分，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。4）急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHⅡ評(píng)分）：應(yīng)用APACHEⅡ量表評(píng)估患者的病情，總分71分，分?jǐn)?shù)越高病情越重。5）炎癥因子：檢測(cè)血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-6）、降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等炎癥因子水平。6）記錄機(jī)械通氣時(shí)間和氣管插管率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［9］治愈：癥狀和陽(yáng)性體征消失，證候積分減少≥95%。顯效：癥狀和體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：癥狀和體征減輕，證候積分減少≥30%。無(wú)效：癥狀和體征無(wú)改善，證候積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后CPIS、SOFA、APACHEⅡ評(píng)分和中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后CPIS、SOFA、APACHEⅡ評(píng)分和中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且治療后治療組均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后CPIS、SOFA、APACHEⅡ評(píng)分和中醫(yī)證候積分的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后CPIS、SOFA、APACHEⅡ評(píng)分和中醫(yī)證候積分的比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

CPIS組 別 時(shí) 間SOFA APACHEⅡ 中醫(yī)證候積分6.72±1.28 2.04±0.25*△6.98±1.13 2.67±0.36*治療組（n=57）對(duì)照組（n=57）治療前治療后治療前治療后5.92±1.08 2.62±0.34*△5.87±1.14 3.18±0.64*18.21±2.32 5.13±0.37*△17.97±2.36 9.83±1.02*24.12±3.17 10.03±1.26*△24.36±3.28 13.67±2.14*

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 見(jiàn)表3。治療后，兩組血清WBC、TNF-α、IL-6、PCT、hs-CRP水平均較治療前降低，且治療后治療組血清WBC、TNF-α、IL-6、PCT、hs-CRP水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清炎癥因子比較（±s）

表3 兩組治療前后血清炎癥因子比較（±s）

組 別 時(shí) 間WBC（×109/L）IL-6（ng/L）TNF-α（ng/L）PCT（μg/L）hs-CRP（mg/L）治療前治療后治療前治療后治療組（n=57）對(duì)照組（n=57）19.26±2.35 8.34±1.02*△18.93±3.64 9.92±1.67*191.37±41.38 56.27±8.35*△183.95±36.284 81.39±9.46*40.13±7.54 8.12±1.15*△38.76±8.64 13.25±3.25*8.32±1.63 1.69±0.42*△8.16±1.14 2.37±0.64*97.64±9.84 12.16±2.47*△92.37±8.34 21.37±3.75*

2.4 兩組治療前后氣管插管率和機(jī)械通氣時(shí)間比較 見(jiàn)表4。治療組機(jī)械通氣時(shí)間為（7.43±1.04）d，短于對(duì)照組的（9.25±1.68）d（P＜0.05）。治療后，兩組氣管插管率均較治療前降低（P＜0.05），且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后氣管插管率比較［n（%）］

3 討 論

當(dāng)病原微生物、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激造成機(jī)體炎癥的級(jí)聯(lián)啟動(dòng)，促炎、抗炎因子失衡，引起炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，造成肺組織損傷，初期表現(xiàn)為肺組織炎癥、呼吸衰竭，可進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，而隨著肺組織持續(xù)釋放炎癥因子，引起全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)凝血、循環(huán)、心、肝、腎等多臟器功能衰竭和感染性休克。因此，炎癥反應(yīng)是重癥肺炎始動(dòng)和進(jìn)展的重要核心機(jī)制。研究表明，TNF-α是重癥肺炎始動(dòng)炎癥因子，可以誘發(fā)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞在肺組織中聚集并釋放IL-6等炎癥因子，導(dǎo)致炎癥加重和爆發(fā)［10］。IL-6可促進(jìn)淋巴細(xì)胞的成熟和分化，并促使其釋放炎癥因子，參與重癥肺炎發(fā)生發(fā)展［11］。PCT是一種由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，當(dāng)機(jī)體內(nèi)細(xì)菌釋放大量的內(nèi)毒素，引起炎癥因子大量釋放，同時(shí)誘導(dǎo)PCT大量釋放進(jìn)入血液循環(huán)，血清中PCT濃度顯著升高。而病毒感染時(shí)血清中PCI輕度升高，因此PCT是鑒別細(xì)菌或病毒感染的重要指標(biāo)［12］。研究表明，重癥肺炎患者PCT水平與感染嚴(yán)重程度密切相關(guān)，而且PCT可以準(zhǔn)確判斷重癥肺炎患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸［13］。hs-CRP是感染早期肝臟合成的急性相蛋白，對(duì)重癥肺炎的感染程度和預(yù)后具有重要的判斷價(jià)值［14］。因此，抑制炎癥反應(yīng)是治療重癥肺炎的關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療重癥肺炎主要以機(jī)械通氣和抗感染為主，可以提供器官支持，為其他治療贏得寶貴時(shí)間，但是重癥肺炎病死率未見(jiàn)明顯下降。中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)免疫和抗炎等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肺炎顯示出良好的效果。

重癥肺炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘病”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為邪熱侵犯，直中于里，或風(fēng)寒入里化熱，郁而化火成毒，灼傷津液，煉液為痰，痰熱蘊(yùn)結(jié)，并且灼血為瘀，阻滯肺絡(luò)，肺失宣降［15］。肺與大腸相表里，肺熱下移大腸，腸腑熱結(jié)，腑氣不通，加重肺失宣降，以致咳喘滿肺。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重癥肺炎容易引起胃腸功能障礙，大腸菌群移位，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥和加重感染的機(jī)理相一致。涼膈白虎湯方中大黃苦寒，生用其可清熱瀉火、涼血解毒、瀉下通腑、逐瘀通經(jīng)以清除熱毒煎灼津液而成的瘀血。樸硝咸寒，清熱解毒，潤(rùn)燥軟堅(jiān)。大黃、樸硝合用通腑瀉下，引熱下行，給邪以去路。連翹苦寒，清熱解毒，疏散風(fēng)熱。梔子、黃芩苦寒，瀉火除煩，清熱利濕，涼血解毒。薄荷疏散風(fēng)熱，解毒，透邪外出。知母清熱瀉火，滋陰潤(rùn)燥。石膏清熱解毒，透熱出表。粳米甘平，益氣生津，以補(bǔ)痰熱煎灼之津液。加苦杏仁肅降肺氣而止咳平喘，且潤(rùn)腸通便助大黃、樸硝引熱從大便而出。麥冬潤(rùn)肺生津，以防熾熱傷津。桑白皮瀉熱清肺，平喘止咳。橘紅燥濕化痰。諸藥合用，共奏清熱化痰、益氣生津、涼血化瘀之功。研究表明，大黃可以抑制炎癥反應(yīng)，減輕肺損傷，調(diào)節(jié)免疫，改善凝血功能，保護(hù)腸道黏膜屏障，減少菌群移位［16］。黃芩、梔子可以抑菌抗感染，輔助抗生素殺菌，而且可以修復(fù)肺組織，恢復(fù)肺通氣和促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)［17］。本研究結(jié)果示治療后，治療組總有效率高于對(duì)照組；氣管插管率低于對(duì)照組；機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組；治療后，兩組的CPIS、SOFA、APACHEⅡ、中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且治療后治療組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組；治療后，兩組的血清WBC、TNF-α、IL-1、PCT、hs-CRP水平均較治療前降低，且治療后治療組上述血清炎癥因子水平均低于對(duì)照組。

綜上所述，加味涼膈白虎湯治療重癥肺炎（痰熱壅肺證）可以提高療效，減輕炎癥反應(yīng)，改善病情，降低氣管插管率。