詹善強(qiáng)
(九江市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,江西 九江332000)
甲狀腺全切術(shù)可有效防止腫瘤復(fù)發(fā),但術(shù)后可增加甲狀旁腺功能減退癥(HP)的風(fēng)險(xiǎn),若甲狀旁腺激素(PTH)分泌長(zhǎng)時(shí)間受限,可造成永久性損傷,導(dǎo)致永久性HP(PHOP),該方法在臨床運(yùn)用時(shí)存在爭(zhēng)議[1-2]。因此,早期對(duì)術(shù)后HP風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)對(duì)改善甲狀腺全切術(shù)患者的預(yù)后具有重要價(jià)值。血清PTH可用于評(píng)估HP情況,但術(shù)后PTH水平波動(dòng)較大,動(dòng)態(tài)評(píng)估PHOP的意義不大[3]?;诖耍狙芯糠治鰟?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)引流液對(duì)預(yù)測(cè)甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料選取2018年7月至2019年7月本院行甲狀腺全切術(shù)患者30例,其中男17例,女13例;年齡29~56歲,平均(43.12±2.41)歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①均為甲狀腺癌且第1次行甲狀腺術(shù);②術(shù)前血鈣、PTH水平屬于正常范圍;③入院后行甲狀腺全切術(shù)及頸淋巴結(jié)清掃術(shù);④患者均簽知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①全身情況較差,伴有腎、心、腦等器官嚴(yán)重病變者;②妊娠期或哺乳期女性。
1.2 方法
1.2.1 手術(shù)方法患者取仰臥位,并墊高肩部,充分暴露頸部;切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌,電刀對(duì)疏松組織進(jìn)行銳性游離;暴露喉返神經(jīng),切除時(shí)需保留甲狀旁腺與外科被膜間的粘附關(guān)系;并行頸淋巴結(jié)清掃,自上而下進(jìn)行清掃;術(shù)畢前放置切口引流管,關(guān)閉切口。
1.2.2 檢測(cè)收集術(shù)后1、2、3 d切口引流液,并及時(shí)更換引流袋,震蕩均勻取5 mL進(jìn)行離心分離(3 500 r/min離心10 min),取2~5 mL上清液,電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PTH濃度。收集術(shù)后1 d、3 d、6個(gè)月的血清PTH及鈣離子濃度,血清PTH采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè),鈣離子濃度使用電極法檢測(cè)。參照《成人甲狀腺功能減退真診療指南》[4],血清PTH<15 pg/mL為HP,術(shù)后6個(gè)月血清水平未恢復(fù)則判斷為PHOP。試劑盒均購(gòu)自深圳邁瑞生物。
1.3 觀察指標(biāo)根據(jù)患者6個(gè)月的血清PTH情況診斷PHOP,計(jì)算術(shù)后1、2、3 d引流液中PTH濃度平均值,評(píng)估引流液PTH濃度診斷PHOP的價(jià)值。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以“±s”表示,組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),多方差比較用單因素方差檢驗(yàn),繪制受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)血清PTH及引流液PTH診斷PHOP價(jià)值,曲線下面積(AUC)>0.7預(yù)測(cè)價(jià)值較理想,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 血清PTH及鈣離子濃度情況分析術(shù)后1 d、3 d、6個(gè)月患者的血清PTH、鈣離子濃度均較術(shù)前下降,血清PTH水平在術(shù)后3 d、6個(gè)月均升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 血清PTH及鈣離子濃度情況分析(±s)
注:與術(shù)前比較,aP<0.05;與術(shù)后1 d比較,bP<0.05;與術(shù)后3 d比較,cP<0.05
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2.2 兩組血清PTH水平比較術(shù)后6個(gè)月,PHOP為10例,暫時(shí)性HP為20例;PHOP組術(shù)后1、3 d血清PTH水平均低于暫時(shí)性HP組,且術(shù)后3 d暫時(shí)性HP組血清PTH水平高于術(shù)后1 d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組血清PTH水平比較(±s,pg/mL)
表2 兩組血清PTH水平比較(±s,pg/mL)
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2.3 兩組引流液中PTH濃度比較PHOP組術(shù)后引流液中PTH差值為(648.25±121.01)pg/mL,低于暫時(shí)性HP組的(976.47±146.58)pg/mL,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.102,P<0.05)。
2.4 術(shù)后1、3 d血清PTH及引流液PTH濃度診斷PHOP的ROC曲線以暫時(shí)性HP組血清PTH、術(shù)后引流液中PTH差值為參照,繪制術(shù)后1、3 d血清PTH、引流液PTH濃度診斷PHOP的ROC曲線結(jié)果顯示,引流液PTH濃度診斷的AUC、敏感度更高,診斷價(jià)值更高,見(jiàn)表3、圖1。
表3 術(shù)后1 d和3 d血清PTH及引流液PTH濃度診斷PHOP的ROC結(jié)果分析
圖1 術(shù)后1、3 d血清PTH及引流液PTH評(píng)估PHOP的ROC曲線
甲狀腺全切術(shù)可將甲狀腺癌完全切除,且無(wú)腫瘤殘余,是目前治療甲狀腺癌唯一的根治方法[5]。但由于甲狀腺功能損傷,其分泌PTH功能減退,如在術(shù)后3~4個(gè)月仍未恢復(fù)則可轉(zhuǎn)化為PHOP,需終身服藥,給患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與心理壓力[6-7]。本研究中,術(shù)后患者血清PTH水平先下降然后再逐步升高,而鈣離子濃度呈不同程度下降趨勢(shì)。原因?yàn)檠錚TH可調(diào)節(jié)血鈣水平,但血鈣也易受其他因素影響[8]。
本研究根據(jù)術(shù)后6個(gè)月血清PTH水平判斷PHOP為10例,且血清PTH水平明顯低于暫時(shí)性HP組,術(shù)后3 d暫時(shí)性HP組血清PTH水平升高,ROC曲線分析表明,術(shù)后3 d的血清PTH水平診斷PHOP具有診斷價(jià)值,且血清PTH為21.890 pg/mL為臨界點(diǎn),當(dāng)?shù)陀谠撝禃r(shí)需引起重視,積極進(jìn)行治療預(yù)防PHOP的風(fēng)險(xiǎn)。血清PTH水平可有效評(píng)估甲狀腺功能,但有研究發(fā)現(xiàn)在假性、特發(fā)性及術(shù)后HP之間癥狀相似,易出現(xiàn)誤診,由此可見(jiàn)采用血清PTH水平診斷PHOP具有一定局限性[9]?;颊咴谛屑谞钕偃行g(shù)后為預(yù)防血腫一般需進(jìn)行引流,而有研究顯示通過(guò)檢測(cè)引流液中的PTH水平可評(píng)估PHOP的風(fēng)險(xiǎn),若該方法具有可靠性,則臨床診斷PHOP將更便捷、高效[10]。本研究中PHOP組術(shù)后引流液中PTH差值低于暫時(shí)性HP組,提示通過(guò)檢測(cè)引流液中PTH評(píng)估PHOP具有一定的可能性,ROC曲線表明,引流液PTH濃度診斷的AUC、敏感度高于術(shù)后3 d血PTH診斷,提示檢測(cè)引流液PTH濃度診斷PHOP價(jià)值更高。原因可能是在術(shù)后患者出現(xiàn)暫時(shí)性HP時(shí),機(jī)體的血清PTH下降,而引流液中PTH水平不會(huì)發(fā)生改變,且血清PTH水平受多種因素影響,因而監(jiān)測(cè)引流液中PTH水平更可靠[11]。
綜上所述,甲狀腺全切術(shù)后可出現(xiàn)HP與低鈣血癥,檢測(cè)血清PTH、引流液中PTH水平可評(píng)估PHOP風(fēng)險(xiǎn),且動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)引流液中PTH水平診斷PHOP價(jià)值更高。