交替使用高流量濕化氧療、無創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病合并肺源性心臟病患者中的應(yīng)用研究

肖祖華　周峰　文雨　鄧行江　黃子祺

【摘要】 目的：探討交替使用高流量濕化氧療（HFNC）、無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）在慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺源性心臟病患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年1-7月本院呼吸內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科收治的90例COPD合并肺源性心臟病患者。按隨機對照原則分為無創(chuàng)正壓通氣組（NPPV）30例、高流量濕化氧療組（HFNC）30例和聯(lián)合組30例。三組均行常規(guī)治療，NPPV組給予NPPV治療，HFNC組給予HFNC，聯(lián)合組交替使用NPPV、HFNC治療。治療3 d后，比較三組肺功能、血氣指標(biāo)、血清指標(biāo)及臨床療效。結(jié)果：治療3 d后，聯(lián)合組治療總有效率為96.97%，高于HFNC組和NPPV組的73.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，三組FVC、FEV1、FEV1/FVC%水平均較治療前上升，聯(lián)合組水平高于HFNC組和NPPV組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，三組PaO2水平均較治療前上升，PaCO2水平較治療前降低，且聯(lián)合組上述指標(biāo)水平變化較HFNC組、NPPV組顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，三組CRP、NT-proBNP水平均較治療前降低，且聯(lián)合組水平較HFNC組、NPPV組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：交替使用HFNC、NPPV治療COPD并肺源性心臟病患者療效顯著，可改善肺功能及血氣指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 肺源性心臟病 高流量濕化氧療 無創(chuàng)正壓通氣 肺功能 血氣指標(biāo)

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of alternate use of high flow humidified oxygen therapy （HFNC） and noninvasive positive pressure ventilation （NPPV） in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and pulmonary heart disease. Method： A total of 90 patients with COPD and pulmonary heart disease admitted to the department of respiratory medicine and critical care medicine of our hospital from January to July 2020 were selected. According to the randomized control principle， they were divided into the non-invasive positive pressure ventilation group （NPPV）， the high-flow humidified oxygen therapy group （HFNC） and the combined group， 30 cases in each group. All three groups received routine treatment， NPPV group received NPPV treatment， HFNC group received HFNC， and the combined group alternately received NPPV and HFNC treatment. After 3 days of treatment， pulmonary function， blood gas index， serum index and clinical efficacy were compared among the three groups. Result： After 3 days of treatment， the total effective rate of the combination group was 96.97%， higher than 73.33% of HFNC group and NPPV group， with statistically significant difference （P<0.05）. After treatment， the levels of FVC， FEV1， and FEV1/FVC% in three groups were all increased compared with those of before treatment， and the levels of the combined group was higher than those of HFNC group and NPPV group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the levels of PaO2 in three groups all increased compared with those of before treatment， while the levels of PaCO2 in three groups decreased compared with thoe of before treatment， moreover， the changes in the levels of the above indicators in the combination group were significantly higher than those in HFNC group and NPPV group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the levels of CRP and NT-proBNP in three groups were all lower than those of before treatment， and the levels of the combined group were lower than those of HFNC group and NPPV group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： Alternating use of HFNC and NPPV in the treatment of COPD with pulmonary heart disease has a significant effect， can improve lung function and blood gas indicators.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease Pulmonary heart disease High flow humidification oxygen therapy Noninvasive positive pressure ventilation Lung function Blood gas index

First-authors address： Shaoguan Railway Hospital， Shaoguan 512023， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.03.004

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，且具有難治愈、致死率高等特點，早期癥狀輕微，病情長期持續(xù)易引發(fā)各種并發(fā)癥。因肺部病變導(dǎo)致肺血管床減少等現(xiàn)象，以及肺動脈痙攣、血管重塑等原因，導(dǎo)致肺動脈高壓，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑卧葱孕呐K病，故及時治療十分重要。NPPV為目前常用呼吸輔助方式，在治療慢性肺病及肺康復(fù)等方面效果理想，但不適用于感染嚴(yán)重或氣道分泌物過多患者[1]。高流量濕化氧療（HFNC）是一種新型呼吸輔助方式，其舒適度高、耐受性強，可彌補NPPV不足之處，但可提供的通氣作用有限，對于呼吸衰竭等嚴(yán)重患者療效局限[2]。而臨床關(guān)于兩者交替使用相關(guān)研究較少，故本研究探討了交替使用HFNC、NPPV治療COPD并肺源性心臟病患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1-7月本院呼吸內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科收治的90例COPD合并肺源性心臟病患者。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用支氣管擴張劑后第1秒用量呼氣容積/用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）<70%[3];伴有胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀;符合《慢性肺源性心臟病基層診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：無呼吸機禁忌證;意識清晰無交流障礙。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)神志改變，無法配合治療或者檢測;患有神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等其他嚴(yán)重疾病，可能對研究的結(jié)果造成影響;患者家屬放棄治療或拒絕簽署知情同意書;惡性腫瘤。按隨機對照原則分為無創(chuàng)正壓通氣組（NPPV）30例、高流量濕化氧療組（HFNC）30例和聯(lián)合組30例?；颊呔栽负炇鹜鈺狙芯客ㄟ^醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 三組患者均給予抗感染、化痰、解痙、平喘等常規(guī)治療。

1.2.2 NPPV組 給予NPPV治療：采用凱迪泰FLEXO標(biāo)準(zhǔn)型無創(chuàng)呼吸機，設(shè)置雙水平氣道內(nèi)正壓通氣呼吸模式，后備呼吸頻率為12～16次/min，設(shè)置初始吸氣壓力為10～12 cm H2O，呼氣壓力為

4～6 cm H2O，吸入氧濃度（FiO2）為30%～40%，血氧飽和度（SpO2）維持在92%～98%。注意觀察患者癥狀、體征及動脈血氣變化，根據(jù)病情變化情況調(diào)整儀器參數(shù)，直至患者癥狀好轉(zhuǎn)，符合撤機條件后才可撤離呼吸機。

1.2.3 HFNC組 給予HFNC治療：采用費雪派克公司的高流量呼吸濕化治療儀，根據(jù)患者年齡或鼻腔大小選用合適鼻塞，設(shè)置吸氣流速30～60 L/min，調(diào)整氧濃度為30%～40%，以最低吸入氧濃度維持SpO2在95%以上，根據(jù)患者主觀感受調(diào)整儀器溫度，持續(xù)給氧>16 h/d，直至患者癥狀好轉(zhuǎn)，符合撤機條件后才可撤離呼吸機。

1.2.4 聯(lián)合組 交替使用NPPV、HFNC治療，具體時間為：夜間8：00-次日上午8：00行NPPV，之后轉(zhuǎn)為HFNC連續(xù)吸氧至夜間8：00，交替各使用12 h，直至患者癥狀好轉(zhuǎn)，符合撤機條件后才可撤離呼吸機。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 治療3 d后，比較三組治療效果，顯效：患者臨床癥狀基本消失，生命體征恢復(fù)正常;有效：患者臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸恢復(fù);無效：患者無明顯癥狀好轉(zhuǎn)或癥狀加劇[5]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 肺功能 采用肺功能檢測儀（型號：micro Quark意大利柯時邁COSMED一體化肺測試儀）檢測三組治療前、治療3 d后用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC%。

1.3.3 血氣指標(biāo) 采用全自動血氣分析儀（型號：CCX1，生產(chǎn)廠家：諾瓦生物醫(yī)學(xué)公司）檢測三組治療前、治療3 d后動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）水平。

1.3.4 血清指標(biāo) 治療前、治療3 d后抽取三組肘靜脈血4 mL，離心取血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C反應(yīng)蛋白（CRP）和N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，多組間比較采用方差分析。計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 NPPV組中男12例，女18例;年齡48～86歲，平均（68.18±2.16）歲;病程1～4年，平均（2.52±0.36）年。HFNC組中男16例，女14例;年齡50～85歲，平均（67.86±2.21）歲;病程1～4年，平均（2.54±0.32）年。聯(lián)合組中男20例，女10例;年齡49～85歲，平均（67.48±2.19）;病程1～4年，平均（2.54±0.35）年。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組臨床療效比較 治療3 d后，聯(lián)合組治療總有效率為96.97%，高于HFNC組和NPPV組的73.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 三組治療前后肺功能比較 治療前，三組FVC、FEV1、FEV1/FVC%水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，三組FVC、FEV1、FEV1/FVC%水平均較治療前上升，聯(lián)合組均高于HFNC組和NPPV組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 三組治療前后血氣指標(biāo)比較 治療前，三組PaO2、PaCO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，三組PaO2水平均較治療前上升，PaCO2水平較治療前降低，且聯(lián)合組上述指標(biāo)水平變化較HFNC組、NPPV組顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 三組治療前后血清指標(biāo)水平比較 治療前，三組CRP、NT-proBNP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，三組CRP、NT-proBNP水平均較治療前降低，且聯(lián)合組較HFNC組、NPPV組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

COPD是以持續(xù)氣流受限為特征的慢性氣道炎癥，與環(huán)境因素、個體因素、遺傳因素有關(guān)，該病具有病程長、難治愈、易復(fù)發(fā)等特點，可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短，長期發(fā)展可導(dǎo)致遷延不愈或引發(fā)其他并發(fā)癥。其中肺源性心臟病為常見并發(fā)癥之一，因肺動脈高壓導(dǎo)致患者胸悶、氣短、呼吸困難，甚至心力衰竭，及時治療控制病情發(fā)展可改善患者生活質(zhì)量，延長患者生命。

COPD合并肺源性心臟病患者需長期家庭氧療，甚至因呼吸困難依賴呼吸機輔助通氣治療，NPPV是目前常用的機械通氣方式[5-6]。早期行NPPV可顯著緩解呼吸困難癥狀，有助于改善氣體分布，增加肺泡通氣并改善氧合，在使用期間可確保肺泡通氣量充足，降低肺動脈壓，從而改善肺通氣功能[7-9]。經(jīng)NPPV治療還可快速調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持機體環(huán)境穩(wěn)定，還可在不影響自主呼吸等情況下緩解呼吸肌疲勞，同時保留患者咳嗽、吞咽等功能，有助于降低呼吸機依賴性，減少并發(fā)癥。但NPPV不適用于肺部嚴(yán)重感染或氣道分泌物過多患者，長期佩戴易引發(fā)胃脹氣、氣胸、顏面部壓瘡等不良反應(yīng)，故還需選擇其他治療方式[10-11]。HFNC屬于近年來興起的呼吸輔助方式，可通過輸送高流量空氣混合氧以減少患者呼吸做功，促進(jìn)痰液排出，從而改善氧合功能[12-13]。且輸送的氣流通過加溫濕化處理，可提升肺泡通氣量、增加呼吸末肺容積，并減少生理無效腔，連接鼻導(dǎo)管可降低PaCO2[14-15]。且HFNC根據(jù)患者鼻腔等選用合適大小鼻塞，無須面罩與面部接觸，最大限度避免顏面部壓瘡，在確?；颊呤孢m情況下給予呼吸輔助，較NPPV相比，舒適性高、耐受性強，可保留患者進(jìn)食、咳嗽、說話等功能，長期佩戴穩(wěn)定性高，有效彌補NPPV不足之處[16-17]。但HFNC所產(chǎn)生的低水平氣壓難以滿足重癥患者所需氣壓，故通氣作用存在一定局限。而將NPPV與HFNC交替使用，可針對患者病情及時更換其需求的呼吸輔助方式，可避免患者對于NPPV耐受性較差現(xiàn)象，還可預(yù)防HFNC氣壓不足所致的風(fēng)險，可有效改善患者呼吸頻率，緩解呼吸困難，給予舒適、安全的治療體驗[18-20]。本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組FVC、FEV1、FEV1/FVC%、PaO2水平均高于HFNC組、NPPV組，PaCO2、CRP、NT-proBNP水平均較HFNC組、NPPV組低，可見，交替使用NPPV、HFNC可提高COPD并肺源性心臟病治療有效率，改善患者肺功能。

綜上所述，交替使用HFNC、NPPV治療COPD并肺源性心臟病患者療效顯著，可改善肺功能及血氣指標(biāo)。

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（收稿日期：2020-09-27） （本文編輯：姬思雨）