醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式對老年急性冠脈綜合征急診PCI術后的護理干預效果

范曉君

（南陽市第一人民醫(yī)院心血管重癥監(jiān)護室，河南南陽 473000）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是老年人群常見危重癥疾病，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療ACS最有效的方法之一，若患者術后不遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，術后可發(fā)生植入支架再狹窄，導致主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）發(fā)生，生活質量下降[1,2]。因此，提高老年PCI術后患者的用藥依從性及自我管理能力，是PCI 術后成功的關鍵因素[3]。周樹軍等[4]研究顯示，患者出院后用藥依從性較住院期間明顯下降，尤其老年患者，由于神經(jīng)系統(tǒng)功能減退導致記憶力明顯下降，以及缺乏對疾病的認知能力等，導致其出院后的用藥依從性較差，可能會對治療效果造成較大影響。如能將住院期間的護理干預延伸至社區(qū)-家庭，一定程度上有助于提高老年PCI 術后患者的用藥依從性及自我管理能力，減少MACE發(fā)生，提高生活質量。本研究對在我院行急診PCI治療的34例老年ACS患者實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式的延續(xù)護理干預，旨在探討該模式對老年PCI 術后患者的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月～2019年5月在南陽市第一人民醫(yī)院行急診 PCI 治療的68例老年ACS 患者作為研究對象。納入標準：⑴均符合2012年中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的關于ACS的診斷標準[5]； ⑵預計生存期均超過6個月；⑶我院所屬社區(qū)長期居住的患者；⑷自愿參加本項研究。排除標準：⑴有凝血功能障礙及抗凝與抗血小板藥物禁忌證者；⑵有心肌梗死病史、PCI 術及冠狀動脈旁路移植術史者；⑶嚴重肝腎功能障礙者。男49例，女19例，年齡64～78歲，平均（70.31±5.56）歲。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各34例，兩組患者的一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。所有患者家屬均同意行PCI治療并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)護理，住院期間給予患者健康教育、按醫(yī)囑指導用藥，出院前行健康指導和用藥指導等干預，并囑患者出院定期回院復查，如果出現(xiàn)不適必須立即返院就診；核對與整理患者及家屬的基本信息、個人資料，同時建立微信群，群內定期發(fā)送健康宣教知識。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式干預，具體如下：（1）出院前：①組建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動小組并建立檔案：成立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動小組，成員包括醫(yī)院專科主治醫(yī)生2人，主管護師2人、護師2人、社區(qū)醫(yī)生1人、社區(qū)護士2人；為了保證研究對象無失訪情況發(fā)生，核對與整理患者及家屬的基本信息、個人資料及治療情況，每個患者留存至少2名以上家屬的聯(lián)系方式，確保各項信息準確無誤，社區(qū)由專人負責定期與患者及其家屬聯(lián)系，要求患者及其家屬更換聯(lián)系方式后主動與社區(qū)人員聯(lián)系。② 制定康復方案：根據(jù)每個患者的具體情況為其制定個性化的康復方案，如指導患者每天堅持有氧運動1 h；③ 對患者家屬實施健康宣教：讓患者家屬參與護理干預，熟知患者出院后的各項注意事項及用藥方法與劑量等，充分發(fā)揮監(jiān)督作用，構建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理模式。（2）出院后：① 將建立的患者檔案移交給社區(qū)服務站護理人員；② 社區(qū)護理人員進入家庭：通過微信、電話隨訪、家庭方式的形式將醫(yī)院、社區(qū)護士的聯(lián)系方式告知患者及家屬，病情出現(xiàn)任何異常必須及時聯(lián)系社區(qū)護士或醫(yī)生；③ 全面掌握患者狀況：社區(qū)護士通過閱讀患者檔案，全面掌握患者的用藥情況及康復計劃，通過微信群、電話隨訪等方式對患者定期給予個性化健康教育，同時耐心解答并記錄提出的問題，以便下次回訪時有所參考；④ 護理人員隨訪過程中要詢問患者否有胸痛、胸悶等現(xiàn)象，及時了解病情變化并報告醫(yī)生，醫(yī)生對患者的用藥情況及康復計劃進行調整，必要時是返院就診復查。（3）醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動：定制組織醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動座談會，為三者提供直接溝通與交流的平臺，也有助于醫(yī)生更加準確全面地掌握患者出院后的病情變化與康復狀況，再次強化出院后健康教育，包括注意事項、用藥情況及合理運動等；通過三元聯(lián)動模式能有效提高患者家屬參與意識及對病情的重視程度，實施家庭的有效監(jiān)督。

1.3 觀察指標

1.3.1 用藥依從性：采用Morisky用藥依從性量表于出院后護理干預3個月、6個月對兩組患者進行問卷調查，量表共8個問題，每體1分，≥6分視為依從[6]。

1.3.2 自我管理能力：采用冠心病自我管理量表（CSMS）從癥狀管理、不良嗜好管理、情緒認知管理、疾病知識管理、急救管理、日常生活管理和治療依從性管理7個維度評價兩組患者護理干預后的自我管理能力，得分越高說明自我管理能力越強[7]。

1.3.3 記錄兩組出院后6個月內MACE的發(fā)生例數(shù):MACE主要包括再發(fā)非致死性心肌梗死、心絞痛發(fā)作、靶病變再次血運重建、心源性死亡，MACE以患者再次就診診斷為依據(jù)。

1.3.4 生活質量：采用西雅圖心絞痛問卷（SAQ）評價從心絞痛穩(wěn)定狀況、心絞痛發(fā)作情況、軀體活動受限程度、治療滿意度和疾病認知程度5個維度評價兩組患者護理干預前后的生活質量，得分越高提示生活質量越好[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（）表示，2組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用百分數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的用藥依從性比較

對照組患者隨訪至4～5個月時，2例患者失訪，觀察組無失訪病例。觀察組患者出院后護理干預3、6個月的用藥依從性均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2：

表2 兩組患者出院后護理干預3、6個月的用藥依從性比較[n（%）]

2.2 兩組患者的自我管理能力評分比較

護理干預6個月后，觀察組自我管理能力各維度評分及總分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表3：

表3 兩組患者的自我管理能力評分比較（，分）

表3 兩組患者的自我管理能力評分比較（，分）

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2.3 兩組患者的MACE發(fā)生率比較

兩組患者出院后護理干預期間，對照組和觀察組分別有7例和1例發(fā)生MACE，觀察組的MACE發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表4：

表4 兩組患者的MACE發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 兩組患者的生活質量比較

護理干預前，兩組SAQ各維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組護理干預6個月后，SAQ各維度評分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表5：

表5 兩組患者的SAQ評分比較（，分）

表5 兩組患者的SAQ評分比較（，分）

*與護理干預前比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；#與對照組護理干預后比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05

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3 討論

PCI術后，植入的冠脈支架仍存在血栓形成、冠脈再狹窄等風險，出院后的積極有效預防與干預，以及良好生活方式，是避免MACE發(fā)生的關鍵。但是，出院后部分患者，尤其老年患者的用藥依從性及自我管理能力相對較低，導致生活質量下降。因此，如何提高老年PCI術后患者出院后的用藥依從性及自我管理能力，改善其預后已成為護理工作關注的重點問題。

Anderson L等[9]對延續(xù)護理文獻進行Meta分析，認為對PCI術后患者實施延續(xù)性護理，有助于提高患者的遵醫(yī)性、降低不良事件風險。延續(xù)護理干預的模式較多，隨著互聯(lián)網(wǎng)及微信等迅速發(fā)展，關于“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”干預模式隨之產(chǎn)生，張華等[10]將該護理模式應用于中青年患者出院后居家康復的管理中，獲得良好效果；陳士鳳等[11]對35例經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術患者出院后實施基于微信平臺的延續(xù)護理模式，護理干預效果明顯優(yōu)于單純電話隨訪的對照組，但是上述研究的對象均為中青年患者，但是絕大多數(shù)慢性疾病患者均為老年或高齡患者，對網(wǎng)絡及微信平臺等的接受能力及利用其學習能力均較差，而醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式是一種新型延續(xù)護理模式，該模式下實施的延續(xù)護理由醫(yī)院?？漆t(yī)護人員、社區(qū)醫(yī)護人員共同參與，并要求患者家屬積極共同參與，組建成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式”，以確?；颊邚尼t(yī)院到家庭得到持續(xù)護理，同住院期間一樣獲得多層次醫(yī)療技術及護理干預[12]。賀賽玉等[13]和劉麗等[14]對2期糖尿病和肺結核患者實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式護理干預，患者的用藥依從性及生活質量均得到明顯提高。

老年PCI術后患者出院后，隨著出院時間的延長，受用藥效果不理想、經(jīng)濟條件限制及擔心不良反應等多種因素影響，用藥依從性會逐漸降低，甚至出現(xiàn)失訪患者，本研究中對照組出院后僅通過建立微信群，在群內定期推送健康宣教知識，給予社區(qū)-家庭訪視等干預。觀察組對34例老年PCI術后患者實施了醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式，將院內護理通過社區(qū)護士延伸至家庭，同時要求患者家屬積極參與，發(fā)揮了良好的監(jiān)督作用，三者的綜合作用度對督促患者遵醫(yī)囑用藥、加強自我管理均發(fā)揮著非常重要的作用。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式能有效提高老年PCI術后患者的用藥依從性和自我管理能力，減少不良心血管事件的發(fā)生，提高生活質量，值得臨床廣泛推廣應用。