膏肓穴臨床探析

董莉

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢 430061

膏肓穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，位于背部純陽(yáng)之地，為“膏肓”經(jīng)脈氣血在背部輸注之處，內(nèi)應(yīng)上、中、下三焦交界，協(xié)調(diào)三焦互根互用［1］，上有肺之魄戶，下有心之神堂，聯(lián)系五臟，功能強(qiáng)大。本文將從膏肓穴的源流、取穴方法入手，述其臨床應(yīng)用，以期對(duì)臨床有所幫助。

1 “膏肓”源流

“膏”“肓”始記載于《左傳》，“在肓之上，膏之下”，后王叔和將二字合為一詞引入醫(yī)學(xué)?！鹅`樞·九針十二原》對(duì)“膏”和“肓”的描述為“五臟有六腑，六腑有十二原……膏之原出于鳩尾……肓之原出于脖胦，”鳩尾即為任脈之鳩尾穴，所對(duì)位置恰為心下膈膜，該膈膜是上中二焦的樞紐，可參與津液的輸布、氣機(jī)升降的調(diào)節(jié)［2］；脖胦為任脈的氣海穴，對(duì)應(yīng)的位置為中下焦的交界，為“生氣之?！钡年P(guān)節(jié)點(diǎn)，可參與下焦之精氣輸于上、上中焦之精微潤(rùn)于下、人體之精的貯藏等重要生理活動(dòng)。通過(guò)現(xiàn)代解剖了解到，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“膏”的具體含義是以脂肪為主要成分組成的實(shí)體，其中至少包括了心尖脂肪和附著在大網(wǎng)膜上的脂肪，而人體脂肪大多集中在腹內(nèi)大網(wǎng)膜［3］；“肓”指的是臟器的保護(hù)膜實(shí)體，心包也是其中的一種［4］。由此可見(jiàn)，“膏”“肓”相合為人體一“臟”，其在腰背部應(yīng)有轉(zhuǎn)輸之處，即為膏肓穴。歷代醫(yī)家對(duì)“膏肓”有著獨(dú)特的見(jiàn)解，并以此為治病的指導(dǎo)理論，均有良效，在臨床醫(yī)學(xué)上可大致分為4種含義：①心包腔；②胸膈膜；③胸中；④大網(wǎng)膜。

“膏肓”作為穴名，首見(jiàn)于《華佗針灸經(jīng)》，“第六椎名心俞又云督脈俞，又名膏肓”。隨著醫(yī)家對(duì)經(jīng)絡(luò)的認(rèn)識(shí)，其定位及命名有所改變，唐代孫思邈認(rèn)為，“其穴在五柱之上，四柱之下，橫去六寸許，”“膏肓穴，無(wú)所不治”?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》稱此穴為“膏肓”，明確其位于脊旁3寸后，與厥陰俞相平，歸足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。

2 膏肓穴取法

宋代莊綽編撰的《灸膏肓腧穴法》被稱為單穴灸第一書(shū)，書(shū)中介紹了13種膏肓穴的取法，均指出盡力分離肩胛骨以暴露出穴位是取得療效的關(guān)鍵，故需選取適宜體位，充分分離肩胛骨后揣穴，約在背部第四胸椎棘突下，稍靠近第五胸椎棘突上，旁開(kāi)3寸，大約在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣處按壓，若患者覺(jué)胸肋間困痛，傳至手指，便是該穴。

3 膏肓穴的臨床應(yīng)用

3.1 灸法臨床上膏肓穴多用灸法，其側(cè)重于補(bǔ)虛。唐代醫(yī)家孫思邈首次提出膏肓灸法，即在膏肓穴處艾灸，灸后可令人陽(yáng)氣充盛。然僅灸膏肓一穴可能會(huì)引起胸部氣壅不適，可以加灸氣海或足三里，意在引火下行，灸至不適感消除即可。若無(wú)不適，則無(wú)需加灸?，F(xiàn)代臨床上，膏肓穴的艾灸方式可分為艾炷灸（直接灸、間接灸）、艾條灸（懸起灸）。直接灸效力強(qiáng)，可通過(guò)局部水泡、化膿產(chǎn)生的持續(xù)無(wú)菌性炎癥增強(qiáng)人體免疫力，多用于重癥難治、寒證較重等，間接灸與溫和灸在臨床較為常見(jiàn)。有研究表明，治療普通疾病時(shí)，膏肓穴灸10壯為宜［5］。

3.1.1 補(bǔ)益虛損 《千金方》認(rèn)為，膏肓穴“主羸瘦虛損，夢(mèng)中失精，上氣咳逆，狂惑失志等癥，”是增益正氣之門(mén)。膏肓位于三焦交界，對(duì)氣血的轉(zhuǎn)輸具有重要作用，且膏肓穴上有肺門(mén)之魄戶，內(nèi)應(yīng)胸膈，灸之可補(bǔ)益肺氣，止咳平喘；下有心之神堂，灸之可安君主、定心神，治療狂惑失志、失眠多夢(mèng)；膏肓之原遍布三焦，灸之可健脾、溫化臟腑，助脾升精散清，使水谷精微得以輸布四肢，可治四肢倦怠、廢用；其溫中焦助肝條暢氣機(jī)，使之升降調(diào)達(dá)，郁證得以治之；腎與膀胱相表里，內(nèi)應(yīng)膏肓，灸之，溫?zé)嶂畾庀聜?，既可暖胞宮助孕，又可充盛髓海，補(bǔ)益先天，固攝腎氣，不孕、健忘、遺精等疾病均可治療。

《千金方》中明確指出沉疴痼疾應(yīng)取膏肓穴，重用灸法，以達(dá)到“氣下礱礱然如流水狀”的效果，臨床上以瘢痕灸效果為佳，即在膏肓穴處采用直接灸［6］，每次7～15壯，灸后貼上灸瘡膏藥，根據(jù)分泌物多少定期清創(chuàng)換藥，至瘢痕形成，可提高機(jī)體免疫功能。何曉婷等［7］將70例慢性疲勞綜合征患者隨機(jī)分為兩組，治療組給予頭針配合膏肓灸（即以膏肓穴為主，配合關(guān)元穴、氣海、足三里穴）治療，對(duì)照組給予頭針治療，結(jié)果治療組有效率為94.3%，對(duì)照組有效率為82.9%，與對(duì)照組相比，治療組治療后癥狀評(píng)分及疲勞量表－14評(píng)分降低幅度較大，兩組間評(píng)分下降幅度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。許夢(mèng)娜等［8］運(yùn)用放療配合雷火灸雙側(cè)足三里、膏肓穴治療食管癌20例，治療3個(gè)月后，治療組生活質(zhì)量、食欲、疲乏、睡眠等各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。鐘歡等［9］治療乳腺癌術(shù)后白細(xì)胞減少癥1例，每日治療兩次，上午熱敏灸膏肓穴，下午熱敏灸氣海穴，每次“灸飽，灸透”，治療10 d后，患者不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)從初始的1.2×109·L－1升高至3.8×109·L－1，血紅蛋白也從初始的89 g·L－1升高至102 g·L－1，治療第15天，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為4.0×109·L－1，治療20 d后結(jié)束，隨訪半年，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一直處于正常水平。

3.1.2 斂肺止咳 膏肓穴為心肺之氣轉(zhuǎn)輸之樞紐，參與氣機(jī)運(yùn)行的調(diào)理，也可助腎納氣，顧護(hù)根本，灸之可調(diào)理氣機(jī)，止咳平喘?！夺樉馁Y生經(jīng)》記載：“久嗽，最宜灸膏肓穴”，艾灸膏肓穴可補(bǔ)益肺腎，使之納氣有力，則上氣咳逆之癥可消?，F(xiàn)代臨床治療肺結(jié)核、肺纖維化、哮喘、支氣管炎、鼻炎等肺系疾病，可用溫和灸，時(shí)間為10～20 min。趙秀萍等［10］運(yùn)用隔蒜灸治療肺結(jié)核，以膏肓、肺俞、風(fēng)門(mén)等穴為主，每次灸3～5壯，每日1次，每次治療30 min，每5天間隔2天，治療3個(gè)月后，病灶吸收率87.1%，痰菌陰轉(zhuǎn)率90.5%，均優(yōu)于常規(guī)西藥治療組（病灶吸收率為63.6%，痰菌陰轉(zhuǎn)率為56.3%）。

3.1.3 補(bǔ)火驅(qū)寒 膏肓穴位于膀胱經(jīng)，旁約督脈，總領(lǐng)一身之陽(yáng)氣，《針灸大成》記載：灸膏肓穴可治“陽(yáng)氣虧弱，諸風(fēng)固冷”，故以艾灸之，溫?zé)嶂畾鈨?nèi)可傳五臟散寒除濕，扶正祛邪，外可隨膀胱經(jīng)、督脈通達(dá)上下，溫通除痹，對(duì)臟腑虛寒、關(guān)節(jié)痛癥，尤其是素體陽(yáng)虛，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，致使經(jīng)脈拘急，不通而痛之病證療效更佳，如在風(fēng)寒濕性關(guān)節(jié)痛的治療中使用膏肓灸，灸10壯為宜，每日1次，多至第3天可明顯緩解不適。雒成林等［11］采用膏肓灸法治療風(fēng)寒濕性關(guān)節(jié)痛147例，每日治療1次，治愈128例，顯效12例，有效7例。

3.1.4 固本防疫 有研究表明，艾煙可用于病毒性流行疾病的環(huán)境消毒［12］，且能達(dá)到衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［13］，而艾灸膏肓穴可補(bǔ)益虛損，增益正氣，起到固本防疫作用，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，灸之強(qiáng)身健體，可起到未病先防之效。在2003年的非典型肺炎疫情中，王寅［14］采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案救治患者，死亡人數(shù)0例，他認(rèn)為無(wú)論寒熱虛實(shí)皆可灸。新型冠狀病毒感染者多有發(fā)熱、咳嗽癥狀，繼而氣喘，當(dāng)進(jìn)入重癥期時(shí)表現(xiàn)為高熱、暴喘甚至呼吸衰竭，仝小林院士將該病毒的中醫(yī)病名定為“寒濕疫”，當(dāng)治以散寒除濕，避穢化濁。艾灸具有溫通之效，而艾灸膏肓穴不僅能溫肺益氣，降逆止咳，還能固本培元、振奮陽(yáng)氣，從而助正祛邪，雖然目前還無(wú)相關(guān)研究證明此法可完全治愈該疫病，但其可延緩疾病發(fā)展。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在肺俞、膏肓穴處艾灸可以起到未病先防，既病防變的功效。閆懷士等［15］研究發(fā)現(xiàn)，艾灸肺俞、膏肓二穴可降低流感病毒攻擊后肺部病變程度，且可延長(zhǎng)小鼠存活時(shí)間，與單獨(dú)使用病毒唑治療的療效無(wú)明顯差異。有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，艾灸雙側(cè)肺俞、膏肓穴能通過(guò)升高肺上皮細(xì)胞E－cad基因表達(dá)、降低β－catenin的表達(dá)水平，達(dá)到降低肺泡炎程度及延緩肺纖維化進(jìn)程［16－18］。

3.1.5 散寒通經(jīng) 膀胱經(jīng)與肺經(jīng)相通，膏肓位于背部，原氣起于三焦交界，寒邪入侵時(shí)，可予以隔姜灸膏肓穴，不僅暖膀胱經(jīng)助衛(wèi)氣行于表散表寒，亦可暖三焦臟腑除內(nèi)寒。膀胱經(jīng)脈過(guò)頭項(xiàng)、循肩胛骨內(nèi)側(cè)緣下行，“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，再加上艾灸具有溫通、宣痹、補(bǔ)益特點(diǎn)，故對(duì)于頭頸部、肩背部因經(jīng)脈不通則痛，或者寒邪入侵之冷痛等皆可治。劉立安等［19］采用針刺膏肓穴、阿是穴及夾脊穴聯(lián)合膏肓、阿是穴灸貼治療神經(jīng)根型頸椎病，該灸療貼可持續(xù)發(fā)熱4 h，對(duì)照組采用單純針刺加電針治療，選穴與治療組相同，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該治療方法不僅可緩解患者疼痛癥狀，而且在提升患者的生活能力、手的生理功能以及肌力的增強(qiáng)、患處的敏感度等方面均優(yōu)于對(duì)照組。

膏肓灸得其法，病愈有望，但仍不能松懈，灸后還應(yīng)注意調(diào)護(hù)，如《針灸資生經(jīng)》所言：“既灸，忌豬、魚(yú)、熱面、生酒、凍風(fēng)冷物，雞肉最毒，而房勞尤當(dāng)忌也”；若是化膿灸則應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止感染。需要注意的是膏肓腧穴灸雖用途廣泛，但仍有禁忌證，《備急千金要方》強(qiáng)調(diào)“凡消渴病，經(jīng)百日以上者，不得灸刺”，以及陰液損耗嚴(yán)重時(shí)忌灸。

3.2 刺法膏肓穴位于心膈之間，起于三焦交接點(diǎn)，與五臟相聯(lián)系，若內(nèi)有邪，則可用三棱針或者其他針具點(diǎn)刺放血除之，可疏散風(fēng)熱、瀉火解暑、熄風(fēng)止痙、涼血醒神、祛邪外出。針刺該穴可補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)和陰陽(yáng)。

3.2.1 各種急癥 膏肓穴位于純陽(yáng)之地，聯(lián)系五臟，若內(nèi)有熱，或有邪，則可在此處查之、治之。若出現(xiàn)熱陷心包之神昏譫語(yǔ)癥狀，則挑刺放血，可快速解除神昏現(xiàn)象，使神志轉(zhuǎn)為清醒。胃腸道疾病急性發(fā)作時(shí)亦可在膏肓穴周?chē)尾?，可出現(xiàn)米粒大小的淡紅色反應(yīng)點(diǎn)，以三棱針挑刺放血即可緩解。

3.2.2 泄熱消腫 膀胱經(jīng)起于目?jī)?nèi)側(cè)，循行于背部，麥粒腫多為胃熱上攻或兼夾外邪，風(fēng)熱相搏，客于胞瞼，故點(diǎn)刺放血膏肓穴可治療麥粒腫，2～3 d內(nèi)癥狀可消失［20］；膏肓穴平厥陰俞，前應(yīng)于乳房，具有寬胸理氣，益氣補(bǔ)虛之效，呂士琦［21］在膏肓穴處刺血拔罐治療外吹乳癰，王民集等［22］使用膏肓穴點(diǎn)刺加放血法治療乳腺增生，均獲良效。

3.2.3 振奮陽(yáng)氣 針刺膏肓穴亦可調(diào)動(dòng)身體陽(yáng)氣，如肖俊芳［23］運(yùn)用針刺膏肓等穴治療胸膜增厚（胸痹證之寒痹）、張維等［24］運(yùn)用針刺膏肓等背俞穴治療慢性疲勞綜合征，均取得了良效。錢(qián)桂鳳等［25］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，挑刺大鼠雙側(cè)膏肓穴有抗氧化、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能的作用，這可能是挑刺膏肓穴治療慢性疲勞綜合征的機(jī)制之一。

3.3 推拿通過(guò)按揉或是叩拍膏肓穴，引導(dǎo)經(jīng)氣運(yùn)行，外可放松肩頸背部肌肉僵硬，內(nèi)可調(diào)整臟腑，治療慢性支氣管炎、急性額竇炎、病毒性心肌炎后遺癥等疾病，療效頗佳。在應(yīng)對(duì)此次新型冠狀病毒疫情時(shí)，中醫(yī)專家們提出可在肺俞、膏肓穴處予以貼敷、熱熨法，或是以虛掌叩擊之，可補(bǔ)肺化痰。

3.4 其他在冬病夏治理論指導(dǎo)下，三伏天在膏肓穴處施以穴位貼敷，治療久治難愈的鼻炎、咳喘等肺部疾患。劉衛(wèi)紅等［26］收集427例反復(fù)呼吸感染患兒，基于冬病夏治理論，在三伏天時(shí)給予溫肺化痰敷貼治療，取穴為膏肓（雙）、肺俞（雙）、大椎、膻中，連續(xù)治療3年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)貼敷第3年時(shí)有效率高于對(duì)照組（穴位模擬貼，取穴與干預(yù)組相同），并建議穴位貼敷的干預(yù)時(shí)間為3年。孫世超等［27］運(yùn)用三伏天穴位貼敷雙側(cè)膏肓、肺俞聯(lián)合口服補(bǔ)肺活血膠囊治療痰瘀阻肺型矽肺Ⅰ期37例，6個(gè)月后，治療組與對(duì)照組（使用沙美特羅替卡松粉吸入劑）有效率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張錦博等［28］采用膏肓穴參與超聲電導(dǎo)入經(jīng)皮透藥配合西藥方案治療肺結(jié)核，結(jié)果痰菌陰轉(zhuǎn)率為94.4%（51／54），優(yōu)于單純西藥方案治療組78.0%（32／41）。李素荷常使用穴位埋線膏肓、肺俞、定喘等穴治療支氣管哮喘取得良效［29］。周雪等［30］在膏肓、肺俞、膻中穴處使用蒼龜探穴針?lè)ㄖ委熉宰枞苑渭膊〖毙园l(fā)作患者30例，通過(guò)臨床數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)該針?lè)删徑饣颊吲R床癥狀，膏肓穴拔罐可疏通經(jīng)脈氣血，緩解機(jī)體酸痛，膏肓穴屬膀胱經(jīng)，過(guò)頭頸，故當(dāng)項(xiàng)背部酸痛不適時(shí)可在此處拔罐。

4 討論

《灸膏肓腧穴法》記載：“若不失其穴，灸至數(shù)壯，覺(jué)胛骨中通熱而不甚痛，意自快暢”，強(qiáng)調(diào)正確取穴以及灸感的重要性，其灸感并非只為局部溫?zé)岣?，而是具有傳?dǎo)式灸感，參照近年來(lái)被提出的穴位敏化學(xué)說(shuō)，此灸感可被稱為熱敏灸感。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，穴位之間的功能狀態(tài)有所不同，具體可分為靜息狀態(tài)和敏化狀態(tài)，疾病可使靜息狀態(tài)的穴位轉(zhuǎn)為敏化狀態(tài)，而穴位敏化后對(duì)外界給予的刺激反應(yīng)增強(qiáng)，并且可能會(huì)在穴位處有結(jié)節(jié)、紅點(diǎn)、色素沉著等，這與臨床上通常所說(shuō)的反應(yīng)點(diǎn)類似，在治療時(shí)取上述穴位可直達(dá)病所，每每獲效。膏肓穴因其獨(dú)特的含義與功能，可用于治療諸多疾病，由此可見(jiàn)，若內(nèi)有疾，膏肓穴處或?qū)?huì)有反應(yīng)點(diǎn)，并且該穴最易敏化，臨床上若是碰到膏肓穴的主治證，可在穴周進(jìn)行探查。徐海燕等［31］認(rèn)為，可通過(guò)艾灸使這些敏化穴位產(chǎn)生熱敏灸感，達(dá)到“小刺激大反應(yīng)的效果”，根據(jù)此理論，其通過(guò)艾灸膏肓、手三里、肩井、阿是穴（取穴均為患側(cè)）各篩選出30例具有熱敏灸感和只有局部溫?zé)岣械募珀P(guān)節(jié)周?chē)谆颊撸枰园闹委?，試?yàn)組每次灸至熱敏灸感消失，對(duì)照組予以溫和灸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組近期療效、遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對(duì)照組。這也是古人為何強(qiáng)調(diào)一定要達(dá)到“氣下礱礱然如流水狀”的程度，然后強(qiáng)調(diào)要重灸。目前，臨床上膏肓穴灸量的多少仍有爭(zhēng)議。宋代，醫(yī)者強(qiáng)調(diào)重癥、寒證應(yīng)重灸，以此保證灸量，如《灸膏肓腧穴法》所載：“灸兩胛中各一處，至六百壯，多至千壯?！薄夺t(yī)宗金鑒》云：“凡灸諸病，必火足氣到始愈。”其目的在于強(qiáng)調(diào)灸量積累的重要性，首次施灸刺激量要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。劉蘭英等［32］分析發(fā)現(xiàn)，灸量與療效并不能成正相關(guān)。若穴位達(dá)到敏化狀態(tài)，則灸至灸感消失即可，若無(wú)反應(yīng)，則視情況而定壯數(shù)，隨癥加減。

針刺膏肓穴時(shí)應(yīng)注意，因其深部具有重要臟器，若是未能掌握好針刺深度，易致?lián)p傷性氣胸。膏肓穴的最深層解剖結(jié)構(gòu)為胸內(nèi)筋膜及壁胸膜，李曉陵等［33］通過(guò)核磁共振成像測(cè)量直刺膏肓穴的安全深度，將受試人群通過(guò)羅氏指數(shù)分為瘦人組、適中人組、胖人組，最終得出安全深度分別為瘦人組（22.8±2.3）mm、適中人組（24.2±3.4）mm、胖人組（29.2±4.5）mm，臨床操作時(shí)需謹(jǐn)慎。

膏肓為人體四大強(qiáng)壯要穴之一［34］，在治未病和治已病方面，都有良好療效，在亞健康的治療中也有重要意義。但與膏肓穴相關(guān)的研究和報(bào)道較少，希望能有更多學(xué)者進(jìn)行深度挖掘。