我國醫(yī)療機構(gòu)處方前置審核開展的現(xiàn)狀分析

李汶睿 李頔 趙春景 錢妍

摘 要 目的：了解我國醫(yī)療機構(gòu)處方前置審核工作的開展現(xiàn)狀，為醫(yī)療機構(gòu)提升前置審核工作質(zhì)量提供參考。方法：計算機檢索PubMed、Cochrane圖書館、Embase（Ovid平臺）、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫起至2020年3月，收集我國醫(yī)療機構(gòu)開展處方前置審核工作情況的研究。對符合納入與排除標準的文獻進行資料提取后，進行描述性分析。結(jié)果：共納入38篇文獻，涉及醫(yī)療機構(gòu)29所，其中三級甲等醫(yī)療機構(gòu)25所（86.21%）、綜合性醫(yī)療機構(gòu)22所（75.86%），工作開展時間為2007-2019年; 84.62%的醫(yī)療機構(gòu)采用“系統(tǒng)審核+人工復(fù)核”的審核模式，審核處方主要為門（急）診處方（76.00%），采用該模式的醫(yī)療機構(gòu)主要采取審方藥師對系統(tǒng)攔截的問題處方再次復(fù)核的模式;8所醫(yī)療機構(gòu)平均問題處方人工復(fù)核時間在60 s以內(nèi);16所醫(yī)療機構(gòu)報道的審方藥師人數(shù)為1～8人，1所醫(yī)療機構(gòu)報道的審方藥師學歷為本科及以上，6所醫(yī)療機構(gòu)報道的審方藥師職稱為中級及以上（83.33%），11所醫(yī)療機構(gòu)報道以專職審方崗位為主（90.91%）。處方前置審核工作的問題處方干預(yù)成功率為93.99%，且可提高醫(yī)療機構(gòu)處方合格率。結(jié)論：我國醫(yī)療機構(gòu)處方前置審核工作取得了一定效果，但仍面臨信息系統(tǒng)不完善、審方藥師能力不足以及醫(yī)師藥師溝通不暢等問題，將是未來開展處方前置審核工作需注意的方面。

關(guān)鍵詞 處方前置審核;醫(yī)療機構(gòu);現(xiàn)狀

中圖分類號 R952 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）05-0524-06

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To know about the current situation of pre-prescription review in medical institutions in China， and provide reference for quality improvement of pre-prescription review in medical institutions. METHODS： Retrieved from PubMed， the Cochrane library， EMbase （Ovid platform）， CNKI， CBM， VIP and Wanfang databases， the studies about pre-prescription review in medical institutions in China were collected during the inception to Mar. 2020. After data extraction of the literatures met the inclusion and exclusion criteria， descriptive analysis was used. RESULTS： A total of 38 literatures were included， involving 29 medical institutions， of which 25 were third-grade class-A medical institutions （86.21%）， 22 comprehensive medical institutions （75.86%）; pre-prescription review was carried out from 2007 to 2019. Totally 84.62% of medical institutions adopted the mode of “systematic review+manual review”， and the main audited prescriptions were outpatient （emergency） prescriptions （76.00%）. Medical institutions adopting this mode mainly adopted the mode that auditing pharmacists rechecked the problem prescriptions intercepted by the system. The average manual review time of problem prescriptions in 8 medical institutions was within 60 s; the number of auditing pharmacists in 16 reported medical institutions ranged from 1 to 8， and educational degree of auditing pharmacists in 1 reported medical institution were bachelor degree or above. Their professional titles of 6 reported medical institutions were junior or above （83.33%）. Eleven medical institutions had full-time auditing posts （90.91%）. Success rate of problem prescription intervention was 93.99%; pre-prescription review could increase the qualification rate of prescription. CONCLUSION： The pre-prescription review in medical institutions in China has achieved certain results， but still faces some problems， such as imperfect information system， insufficient ability of auditing pharmacists and poor communication between doctors and pharmacists， which will be the aspects that should be paid attention to in the future.

KEYWORDS? ?Pre-prescription review; Medical institutions; Current Situation

隨著“新醫(yī)改”的不斷推進，藥學服務(wù)模式從“以藥品為中心”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，從“以保障藥品供?yīng)為中心”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)基礎(chǔ)上，以重點加強藥學專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”[1-2]。藥學服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變對藥師提出了新的要求，而調(diào)劑部門作為藥學部最根本的部門，如何準確、規(guī)范、合理地發(fā)放藥品則成為了工作的重點。

2018年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》，該規(guī)范明確指出：“所有處方均應(yīng)當經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配”[3]。與傳統(tǒng)審方模式相比，處方前置審核工作因處方審核及時，可盡早干預(yù)不合理處方，在促進用藥合理性的同時也減少了因不合理處方給患者帶來的諸多不便。為響應(yīng)國家政策，全國各地醫(yī)療機構(gòu)逐漸開展了處方前置審核工作，但各醫(yī)療機構(gòu)處方前置審核工作開展形式各不相同、發(fā)展水平參差不齊，且尚無統(tǒng)一的操作指導規(guī)范[4]。因此，本研究分析了我國醫(yī)療機構(gòu)處方前置審核工作的開展現(xiàn)狀，以期為醫(yī)療機構(gòu)提升處方前置審核工作質(zhì)量提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于我國醫(yī)療機構(gòu)開展處方前置審核工作的研究。處方前置審核指在處方繳費及調(diào)配前對處方進行合法性、規(guī)范性和適宜性審核[1，3]。

1.1.2 結(jié)局指標 ①開展處方前置審核工作的醫(yī)療機構(gòu)情況（包括醫(yī)療機構(gòu)等級、醫(yī)療機構(gòu)類型、所在區(qū)域、開展年份等）;②處方前置審核工作模式（包括審方模式、審方范圍、審方時間、問題處方干預(yù)方式、日審方量等）;③審方藥師人員構(gòu)成（包括審方藥師人數(shù)、職稱、學歷、工作年限、是否專職等）;④前置審核工作開展成效（包括問題處方干預(yù)成功率、前置審核工作開展前后處方合格率等）。

1.1.3 排除標準 排除重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文的文獻，排除非中/英文發(fā)表的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane圖書館、Embase（Ovid平臺）、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，收集我國醫(yī)療機構(gòu)開展處方前置審核的研究，檢索時限均為建庫起至2020年3月。同時，補充檢索納入文獻的參考文獻。中文檢索詞包括“前置審核”“事前審核”“事前干預(yù)”“收費前審核”“事前審方”等;英文檢索詞包括“Pre-prescription” “Pre-checking”“Pre-audit” 等。

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩名研究者獨立篩選文獻，并使用Excel 2007軟件提取資料，再進行交叉核對;意見不一致時，則進行討論并請第三方幫助判斷;對信息不全的文獻，盡量與文獻通信作者聯(lián)系并補全信息。

1.4 質(zhì)量評價

因隨機對照試驗的質(zhì)量評價工具（Cochrane偏倚風險評價工具）、隊列/病例對照研究的質(zhì)量評價工具（NOS評價標準）、橫斷面研究的質(zhì)量評價工具（AHRQ/JBI評價標準）等均適用于以患者為對象的研究，尚無適用于本文納入研究的質(zhì)量評價工具，故未對本次納入的研究進行質(zhì)量評價[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法

對所得結(jié)果進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過系統(tǒng)檢索及補充檢索，共獲得相關(guān)文獻808篇，剔除重復(fù)文獻后獲得相關(guān)文獻468篇，再通過初篩及復(fù)篩，排除非處方前置審核（n=362）、無結(jié)局指標（n=64）和重復(fù)發(fā)表的文獻（n=4），最終納入文獻38篇[6-43]，其中定量分析文獻22篇[8，10-12，16，18，20-21，25-29，32-33，35-39，41，43]（納入研究涉及同一醫(yī)療機構(gòu)不同作者發(fā)表的處方前置審核的文獻，但由于不同文獻側(cè)重點不同、數(shù)據(jù)相互補充，故對于可提取結(jié)局數(shù)據(jù)的同一醫(yī)療機構(gòu)文獻未進行排除）。納入文獻發(fā)表于2012-2020年，其中前后對照研究25項、回顧性調(diào)查研究9項、經(jīng)驗分享4項。

2.2 我國開展處方前置審核工作的醫(yī)療機構(gòu)情況

納入文獻涉及已開展處方前置審核工作的醫(yī)療機構(gòu)29所。其中，三級甲等醫(yī)療機構(gòu)25所（86.21%），綜合性醫(yī)療機構(gòu)22所（75.86%）。根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》對地域的劃分標準，醫(yī)療機構(gòu)所在區(qū)域分布為東部（15/29，51.72%）、中部（5/29，17.24%）和西部（9/29，31.03%）。處方前置審核工作開展時間為2007-2019年，其中有24所（82.76%）醫(yī)療機構(gòu)在2010年及以后開展處方前置審核工作。我國開展處方前置審核工作的醫(yī)療機構(gòu)情況見表1（“-”表示文中未提及或聯(lián)系作者后仍未獲得相關(guān)信息，下表同）。

2.3 醫(yī)療機構(gòu)處方前置審核工作模式

對已開展處方前置審核工作的29所醫(yī)療機構(gòu)的處方前置審核工作模式進行描述性分析，包括審方模式（26所）、審方范圍（25所）、問題處方干預(yù)方式（19所）、單張?zhí)幏较到y(tǒng)審核時間（3所）、問題處方人工復(fù)核時間（9所）和日審方量（10所）。醫(yī)療機構(gòu)處方前置審核工作模式見表2。

2.3.1 問題處方干預(yù)方式 我國現(xiàn)有的處方前置審方模式有兩種：①系統(tǒng)審核+問題處方人工復(fù)核——在審方軟件的系統(tǒng)審核的基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)審核的處方即可繳費及調(diào)配，未通過系統(tǒng)審核的問題處方則由審方藥師人工復(fù)核;②審方藥師人工審核——醫(yī)師開出處方后，藥房審方藥師對處方進行審核，審核合格的處方即可進行繳費及調(diào)配。納入研究中一共有26所醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)編號1～11、13～17、19、21～29）提及審方模式，84.62%（22/26）的醫(yī)療機構(gòu)采用“系統(tǒng)審核+（問題處方）人工復(fù)核”的審方模式，僅4所醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)編號3、14、16、21）采用“人工審核”的前置審方模式。

2.3.2 審方范圍 25所醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)編號1～14、16、18～21、23、25～29）提及處方前置審核的審方范圍，76.00%（19/25）的醫(yī)療機構(gòu)為門（急）診處方前置審核，而住院處方（1/25，占4.00%）及靜脈藥物集中調(diào)配中心處方（3/25，占12.00%）的前置審核工作則開展較少，2所醫(yī)療機構(gòu)對全院處方開展了處方前置審核工作。

2.3.3 問題處方干預(yù)方式 對于采用“系統(tǒng)審核+問題處方人工復(fù)核”審方模式的醫(yī)療機構(gòu)，審方藥師會對系統(tǒng)攔截的問題處方再次復(fù)核，對復(fù)核不合理的處方將及時反饋給醫(yī)師。與此同時，問題處方干預(yù)方式的選擇既需要考慮如何盡可能在最短時間內(nèi)將信息傳遞給醫(yī)師，又同時提高醫(yī)師的接受度。對此進行分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，18所醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)編號3～10、13、15～19、21、22、25、29）提及問題處方干預(yù)方式，其中77.78%（14/18）的醫(yī)療機構(gòu)采用審方系統(tǒng)在線交流平臺，其次為電話溝通（6/18，占33.33%）、面對面溝通（3/18，占16.67%）、書面溝通（2/18，占11.11%）等。大部分醫(yī)療機構(gòu)溝通方式多樣，審方系統(tǒng)在線交流平臺及電話溝通是最為常用的溝通方式，面對面溝通和書面溝通則主要用于其他溝通方式不佳時。

2.3.4 單張?zhí)幏较到y(tǒng)審核時間及問題處方人工復(fù)核時間 僅3所醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)編號4、5、23）提及單張?zhí)幏较到y(tǒng)審核時間，平均為0.05 s（門急診處方）、0.2 s（全院處方）、0.03 s（門診處方）;9所醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)編號4～6、8、10、15、18、27、29）提及問題處方人工復(fù)核時間，平均為20～180 s，其中88.89%（8/9）醫(yī)療機構(gòu)平均問題處方人工復(fù)核時間在60 s以內(nèi)。

2.3.5 審方量 醫(yī)療機構(gòu)處方前置審核的審方量根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級、審方范圍有所不同。9所醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)編號1、2、4、6～8、10、15、17、18）提及日審方量，平均審方量為900～5 000張/日;還有1所醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)編號2）僅對門診輸液處方進行審核，平均審方量為840張/月。

2.4 審方藥師人員構(gòu)成

16所醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)編號3～6、8～12、14、18、20、21、23、26、29）提及審方藥師人員構(gòu)成。其中，6所醫(yī)療機構(gòu)提及審方藥師人數(shù)（1～8人），66.67%（4/6）的醫(yī)療機構(gòu)為1～2人;僅1所醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)編號4）提及審方藥師學歷，為本科及以上;6所醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)編號4、8、9、12、18、26）提及了審方藥師職稱，83.33%（5/6）的醫(yī)療機構(gòu)要求中級及以上職稱;僅3所醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)編號：8、9、26）提及審方藥師工作年限，均需3年及以上處方點評經(jīng)驗;11所醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)編號3～5、9～11、14、21、23、26、29）提及審方藥師崗位性質(zhì)，其中90.91%（10/11）的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)有專職審方崗位。

2.5 處方前置審核工作開展成效

2.5.1 問題處方干預(yù)成功率 12所醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)編號3、4、6、8、10～12、14、18、22、25、29）提及問題處方干預(yù)成功率，涉及12篇文獻[8，11，16，18，21，25-26，28，32，36，39，43]。12篇文獻中問題處方干預(yù)總例數(shù)為52 652例，干預(yù)成功例數(shù)為49 485例。12篇文獻加權(quán)合并后問題處方干預(yù)成功率為93.99%。

2.5.2 前置審核工作開展前后的處方合格率 多篇文獻對比了前置審核工作開展前后的處方合格率，排除同一醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)外，對可提取數(shù)據(jù)的12所醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)編號4、5、8、9、11、13、15、18、21、23、24、27）涉及的12篇文獻[10，12，18，20，25，27，29，32，35，37-38，41]進行分析，結(jié)果顯示，12所醫(yī)療機構(gòu)的處方前置審核工作均提升了處方合格率。

3 討論

我國處方前置審核工作主要開展于三級甲等綜合性醫(yī)療機構(gòu)，各機構(gòu)間審核模式及審方藥師人員構(gòu)成存在一定差異。審核模式方面，大部分醫(yī)療機構(gòu)選擇了“系統(tǒng)審核+問題處方人工復(fù)核”的審方模式，既提高了審方效率，又避免了系統(tǒng)的非智能化;而“人工審核”的方式則更適用于處方量較少或者某一?？频奶幏綄徍耍ㄈ珈o脈配置中心處方）。問題處方的溝通方式多樣，但直接的信息系統(tǒng)在線溝通或電話溝通是大部分醫(yī)療機構(gòu)選擇的方式，這些都是醫(yī)療機構(gòu)開展處方前置審核工作可以借鑒的經(jīng)驗。目前大多醫(yī)療機構(gòu)僅對門診處方開展了處方前置審核工作，而住院患者因信息量大、用藥復(fù)雜，開展處方前置審核具有一定的難度，建議初次開展這一工作的醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先開展門診處方的前置審核工作。審方藥師人員構(gòu)成方面，各醫(yī)療機構(gòu)間審方藥師人數(shù)及職稱、工作經(jīng)驗要求具有一定差異，目前報道的文獻中對審方藥師學歷要求較少提及，這也是未來開展處方前置審核的醫(yī)療機構(gòu)需要考慮的方面。同時，大部分醫(yī)療機構(gòu)設(shè)有專職審方崗位，專職審方崗位有利于審方藥師專業(yè)性的培養(yǎng)，醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)自身需要設(shè)定人員要求。

總體而言，我國醫(yī)療機構(gòu)處方前置審核工作自開展以來，整體開展成效較好，問題處方干預(yù)成功率較高，同時也提高了醫(yī)療機構(gòu)處方合格率。但由于醫(yī)療機構(gòu)間樣本量差異較大、不同醫(yī)療機構(gòu)或季節(jié)性差異所帶來處方病種有所差異，導致數(shù)據(jù)異質(zhì)性較大，故未對相關(guān)數(shù)據(jù)進行Meta分析。

但是，我國醫(yī)療機構(gòu)處方前置審核工作仍存在一定的問題。首先，信息系統(tǒng)不完善。目前，大部分醫(yī)療機構(gòu)采用“系統(tǒng)審核+問題處方人工復(fù)核”的雙審方模式，高峰時段處方量大，審方系統(tǒng)需在毫秒級時間內(nèi)審核處方，這對審方系統(tǒng)的時效性及準確性提出了很高的要求;同時，由于循證醫(yī)學證據(jù)更新較快，審方系統(tǒng)是否能夠及時更新用藥證據(jù)也成為審方系統(tǒng)需面對的一大挑戰(zhàn)[9-10，19]。其次，審方藥師專業(yè)能力不足。審方藥師需在較短時間內(nèi)處理問題處方并向醫(yī)師反饋信息，較強的專業(yè)知識及良好的溝通能力必不可少。目前各醫(yī)療機構(gòu)審方藥師多為本科及以上學歷、初級及以上職稱，并具有一定的工作經(jīng)驗，但對審方藥師人數(shù)、學歷、職稱及工作年限要求不一。對審方藥師資質(zhì)要求不均衡也可能帶來審方標準的不統(tǒng)一，因此統(tǒng)一審方藥師資質(zhì)要求將是未來處方前置審核工作需注意的方面。最后，藥師與醫(yī)師溝通不暢。雖然目前問題處方干預(yù)成功率整體較高，但各醫(yī)療機構(gòu)仍反映存在藥師與醫(yī)師溝通不暢的問題。審方藥師發(fā)現(xiàn)問題處方后需及時與醫(yī)師溝通，主要采用審方系統(tǒng)在線交流平臺、電話溝通等方式，因缺乏面對面溝通的直接性，藥師較難及時、充分地闡述干預(yù)理由，從而導致醫(yī)師接收信息不及時、不充分而溝通不暢。因此，醫(yī)療機構(gòu)進行處方前置審核工作時應(yīng)選擇適合自己的溝通方式，同時加強藥師的溝通能力以及處方前置審核工作對醫(yī)師的宣傳力度。

綜上所述，隨著藥學服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，處方前置審核工作逐漸成為藥學服務(wù)的重要組成部分。各醫(yī)療機構(gòu)間審方模式、人員構(gòu)成等存在一定差異，但整體開展成效較好。我國醫(yī)療機構(gòu)處方前置審核工作仍面臨信息系統(tǒng)不完善、審方藥師專業(yè)能力不足、藥師醫(yī)師溝通不暢等問題，將是未來開展處方前置審核工作需注意的方面。

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（收稿日期：2020-08-30 修回日期：2021-01-04）

（編輯：劉明偉）