胸外科應(yīng)用機(jī)器人輔助操作手術(shù)ICD 編碼探討

陳培翠，王洪濤，張博

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院、國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心、天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和加速康復(fù)外科理念的應(yīng)用，其中達(dá)芬奇機(jī)器人作為近年來興起的微創(chuàng)手術(shù)操作平臺(tái)，在胸外科治療領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，達(dá)芬奇胸外科手術(shù)無論在數(shù)量、質(zhì)量以及難度方面均有顯著提高[1]。作為精確微創(chuàng)外科時(shí)代的代表，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)操作外科手術(shù)的精準(zhǔn)度和微創(chuàng)性達(dá)到一個(gè)全新的高度，從2006 年起，胸外科領(lǐng)域較為常見的手術(shù)均可由達(dá)芬奇機(jī)器人完成。 目前在胸外科常見的肺癌、縱膈腫瘤以及食管癌的手術(shù)治療方面，機(jī)器人正在發(fā)揮越來越大的作用[2]。 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有高清的3D 視野、操作精確靈活的機(jī)械腕[3]，在保證腫瘤學(xué)根治效果的同時(shí)，其具有減少患者創(chuàng)傷、縮短住院時(shí)間和減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)[4]。 隨著機(jī)器人輔助手術(shù)在胸外科領(lǐng)域的興起，如何正確地為各種機(jī)器人輔助操作手術(shù)進(jìn)行ICD 編碼顯得尤為重要。 該文重點(diǎn)探討胸外科幾種常見的微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用機(jī)器人援助操作的各種術(shù)式如何編碼，旨在為胸外科以及疾病分類人員提供編碼工作的參考。

1 機(jī)器人輔助手術(shù)在胸外科的治療進(jìn)展。

機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù)是在常規(guī)胸腹腔鏡手術(shù)流程的基礎(chǔ)上，將機(jī)器人應(yīng)用于胸部及腹部。在機(jī)器人輔助下，具有三維可視，放大效果好，機(jī)械臂操作更靈巧，所需操作口空間小，降低局部損傷、減少操作時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。2016 年Yerokun BA 等[5]調(diào)查分析顯示，行機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù)的患者住院時(shí)間較短，淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于接受開放手術(shù)患者。 Van der Sluis Pe 等[6]的一項(xiàng)前瞻性研究也表明機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù)患者的根治切除率高，在充分清掃淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上術(shù)后局部復(fù)發(fā)率更低。

基于目前的循證依據(jù)，機(jī)器人輔助解剖性肺葉切除術(shù)和肺段切除術(shù)用于早期非小細(xì)胞肺癌治療均安全、可行，并被NCCN 指南所認(rèn)可[7]。 多項(xiàng)研究表明，機(jī)器人輔助肺癌根治術(shù)治療早期NSCLC 的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較低；而在長(zhǎng)期生存結(jié)果方面不劣于電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）和傳統(tǒng)開胸手術(shù)[8-12]。 另外，部分研究表明，機(jī)器人輔助肺癌根治術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面較開放和傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)[13-16]。對(duì)于局部進(jìn)展期肺癌患者而言，由于腫瘤局部侵犯，手術(shù)的難度和挑戰(zhàn)增加，常需擴(kuò)大切除范圍以達(dá)到有效切除[17]。 由于機(jī)器人系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)肺門結(jié)構(gòu)的精細(xì)解剖、縱膈淋巴結(jié)完整清掃，并可精細(xì)剝離附著在其他重要結(jié)構(gòu)的腫瘤，因此有觀點(diǎn)認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在某些復(fù)雜的局部進(jìn)展期腫瘤中可以更加徹底地進(jìn)行切除。 并且有研究顯示，對(duì)于某些具有良好預(yù)后因素的局部進(jìn)展期肺癌患者，如縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為有限、對(duì)誘導(dǎo)療法有反應(yīng)和無嚴(yán)重合并癥，微創(chuàng)手術(shù)如機(jī)器人輔助手術(shù)具有更好的應(yīng)用價(jià)值[18]。

某研究回顧了2010—2014 年期間美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（national cancer data base, NCDB）接受胸腺切除的所有年齡>18 歲的病例資料，在機(jī)器人手術(shù)組、胸腔鏡手術(shù)組以及開放手術(shù)組間對(duì)比發(fā)現(xiàn)，非R0 切除比例、淋巴結(jié)清掃、30 d 再入院率以及30 d 或90 d 病死率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是機(jī)器人手術(shù)組中轉(zhuǎn)開胸比例要低于胸腔鏡手術(shù)組，并且與開放手術(shù)組相比住院時(shí)間可能更短[19]。

2 機(jī)器人輔助胸外科切除手術(shù)編碼應(yīng)用及案例分析

2.1 機(jī)器人輔助食管癌切除的手術(shù)編碼

2.1.1 食管癌應(yīng)用機(jī)器人胸腹腔鏡三切口手術(shù) 手術(shù)主要步驟：患者取左側(cè)90°臥位，常規(guī)消毒，鋪巾。 于右胸腋后線第6 肋間作一0.8 cm 切口作為進(jìn)鏡孔，逐層進(jìn)胸，置入機(jī)器人腔鏡探查。 于右胸腋中線第3 肋間、腋后線第9 肋間作0.8 cm 長(zhǎng)的切口分別作為機(jī)器人1 臂、2 臂操作孔，右胸腋中線第5 肋間作一1.2 cm 切口作為輔助操作孔。 電鉤及超聲刀打開縱隔胸膜并游離食管，HARM-LOCK 結(jié)扎、切斷奇靜脈弓，游離食管，上至胸頂，下至食管裂孔，及腫物侵至外膜，整塊切除腫瘤。 進(jìn)一步清掃左右喉返神經(jīng)旁、隆突下、上中下食管旁及膈上淋巴結(jié)，查無活動(dòng)性出血及乳糜滲出逐層關(guān)閉胸部各孔。 取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。 于左頸胸鎖乳突肌前作4 cm 長(zhǎng)斜切口，游離頸段食管并于頸部切口斷食管。 于左側(cè)臍旁作一0.8 cm 切口作為機(jī)器人進(jìn)鏡孔。 左、右肋緣下分別作0.8 cm 長(zhǎng)的切口作為機(jī)器人1 臂、2 臂操作孔，右側(cè)臍旁及臍與右肋緣下中點(diǎn)分別作一0.5 cm 及1.2 cm長(zhǎng)的切口作為輔助操作孔。 超聲刀打開小網(wǎng)膜，游離胃左血管，清掃胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，清掃賁門旁淋巴結(jié)、軟組織。 于上腹正中作一約5 cm 長(zhǎng)的小切口，將胃及食管標(biāo)本從腹部切口提出，用直線切割縫合器并更換釘倉(cāng)自胃底裁去胃小彎側(cè)部分制成管胃。 胃底固定牽引線與頸部胸腔牽引線固定，將管胃沿食管床途徑提至左側(cè)頸部切口，用圓形吻合器于左頸行食管胃后壁頸部吻合，置胃管于胃內(nèi)，直線切割縫合器閉合胃殘端。 距曲氏韌帶30 cm 處行空腸造瘺，置入空腸造瘺管。 腹腔置入氟尿嘧啶10 支，逐層關(guān)腹。

主要手術(shù)編碼：胸腔鏡頸腹切口食管部分切除術(shù)42.41。附加手術(shù)編碼：腹腔鏡胃部分切除術(shù)43.82，胸內(nèi)食管-胃頸部吻合術(shù)42.52，胸腔鏡縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)40.59，腹腔鏡腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)40,59，空?qǐng)觯I(yíng)養(yǎng)性）造口術(shù)46.39，胸腔鏡機(jī)器人援助操作17.45，腹腔鏡機(jī)器人援助操作17.42。

編碼要點(diǎn)：臨床上胸腔鏡食管癌三切口手術(shù)實(shí)際為胸腔鏡頸胸腹三切口食管部分切除術(shù)，目前查閱國(guó)家臨床版1.1 手術(shù)及操作編碼庫(kù)中沒有該名稱手術(shù)，建議添加。 此外該例機(jī)器人輔助胸腔鏡下食管癌切除術(shù)，需要同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡下胃部分切除伴食管胃吻合術(shù)及腹腔鏡腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，因此涉及達(dá)芬奇機(jī)器人援助操作的附加編碼應(yīng)同時(shí)編胸腔鏡機(jī)器人援助操作17.45 及腹腔鏡機(jī)器人援助操作17.42。

2.1.2 食管癌應(yīng)用機(jī)器人胸腹腔鏡兩切口手術(shù) 手術(shù)主要步驟及處理：麻醉滿意后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。 于左側(cè)臍旁2 cm 處作一1.2 cm 切口作為機(jī)器人進(jìn)鏡孔，進(jìn)鏡探查：腹腔無腹水，肝臟無結(jié)節(jié)，腹腔未見明顯腫大淋巴結(jié)，食管下段及賁門處可見腫物，大小約3 cm×2 cm×2 cm，質(zhì)硬，未侵出漿膜。分別于左肋緣下、右側(cè)腹壁行0.8 cm 切口作為機(jī)器人操作孔， 另于右側(cè)臍旁及右側(cè)肋緣下行0.5 cm 及1.2 cm 小切口作為輔助操作孔，超聲刀打開小網(wǎng)膜， 游離胃左血管，清掃肝動(dòng)脈旁、 胃左動(dòng)脈旁及脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，HARM-LOCK 雙重夾閉胃左血管，超聲刀切斷；超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，保留胃網(wǎng)膜右血管弓；清掃賁門旁淋巴結(jié)、軟組織，游離膈腳，擴(kuò)大膈肌裂孔，將賁門、食管下段完全游離，與胸腔貫通。 于上腹正中作一約10 cm 長(zhǎng)的切口，于膈下腫瘤上緣切斷食管，將腫瘤及胃標(biāo)本從腹部切口提出，博朗森斯75 直線切割縫合器裁去胃小彎及周圍組織，制成管狀胃，漿肌層包埋。 將管胃與食管下段縫合固定。 距曲氏韌帶30 cm 處置入華瑞空腸造瘺管，造瘦管于左側(cè)腹壁引出并固定。 膜腔置入止血紗布，檢查無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械、紗布無誤，逐層關(guān)腹。 取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪巾。 沿第5 肋間行右胸后外側(cè)小切口，逐層進(jìn)胸，探查：胸腔無胸水，胸膜無粘連，未及明顯腫物。 電鉤打開縱隔胸膜并游離食管，上至奇靜脈弓下水平，清掃中、下段食管旁及隆突下淋巴結(jié)。 于奇靜脈弓下斷食管，并置入康迪24 圓形吻合器釘砧，將管胃拉入胸腔，于奇靜脈弓下行食管胃圓形吻合，45 弧形切割縫合器管壁管胃殘端，并予以包埋。 查體無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布、器械無誤，腋中線第9 肋間置胸引管一根，逐層關(guān)胸。

主要手術(shù)編碼：胸腔鏡食管部分切除術(shù)42.41。 附加手術(shù)編碼：腹腔鏡胃部分切除術(shù)43.82，胸內(nèi)食管-胃吻合術(shù)42.52，胸腔鏡縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)40.59，腹腔鏡腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)40,59，空?qǐng)觯I(yíng)養(yǎng)性）造口術(shù)46.39，胸腔鏡機(jī)器人援助操作17.45，腹腔鏡機(jī)器人援助操作17.42。

編碼要點(diǎn)：該例為胸腔鏡食管癌兩切口手術(shù)，實(shí)際為胸腔鏡胸腹兩切口食管部分切除術(shù)（區(qū)別于胸腹聯(lián)合切口食管部分切除術(shù)），目前查閱國(guó)家臨床版1.1 手術(shù)及操作編碼庫(kù)中沒有該名稱手術(shù)，建議添加。主要手術(shù)可選擇胸腔鏡食管部分切除術(shù)42.41。 此外機(jī)器人輔助胸腔鏡下食管癌切除術(shù)，需要同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡下胃部分切除伴食管胃吻合術(shù)及腹腔鏡腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，因此涉及達(dá)芬奇機(jī)器人援助操作的附加編碼應(yīng)同時(shí)編胸腔鏡機(jī)器人援助操作17.45 及腹腔鏡機(jī)器人援助操作17.42。

2.2 機(jī)器人輔助食管平滑肌瘤剝除術(shù)的手術(shù)編碼

手術(shù)主要步驟：麻醉滿意后，患者取左側(cè)前傾俯臥位，常規(guī)消毒，鋪巾。于右胸腋后線第6 肋間作一2 cm切口作為進(jìn)鏡孔，逐層進(jìn)胸，置入腔鏡探查：胸腔無胸水，胸膜無粘連，腫瘤位于食管胸上段，奇靜脈弓上水平，腫物長(zhǎng)約4 cm，質(zhì)硬，考慮平滑肌瘤。 于右胸腋中線第3 肋間、肩胛線第9 肋間作1 cm 長(zhǎng)的切口分別作為機(jī)器人1 臂、2 臂操作孔，右腦腋中線第7 肋間作一2 cm切口作為輔助孔。 電鉤打食管肌層、分離鉗分離食管肌層腫物，大小約4×2 cm，不規(guī)則型，界清，故給予整塊游離并送病理。 胃管打氣未見食管黏膜破裂，食管肌層給予美外倒刺線連續(xù)縫合。 見無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布、器械無誤后，腋后線第9 肋間戳孔置胸引管一根，縫合右胸其他3 個(gè)戳孔。

主要手術(shù)編碼：胸腔鏡食管病損切除術(shù)42.33，附加手術(shù)編碼：胸腔鏡機(jī)器人援助操作17.45。

編碼要點(diǎn)：手術(shù)記錄中描述置入達(dá)芬奇胸腔鏡機(jī)器人器械，則附加手術(shù)編碼中可編胸腔鏡機(jī)器人援助操作17.45。

2.3 機(jī)器人輔助肺癌肺葉切除術(shù)的手術(shù)編碼

以右下肺癌應(yīng)用機(jī)器人輔助胸腔鏡下右下肺切除術(shù)為例。

主要手術(shù)步驟：麻醉滿意后，患者取左側(cè)90°臥位，碘伏消毒兩遍，鋪巾展單。右腋中線第8 肋間逐層切開皮膚、皮下、肌肉，作為觀察孔置入達(dá)芬奇鏡頭觀察，肺裂發(fā)育一般，腋后線第8 肋間逐層切開皮膚、皮下、肌肉作為第一臂操作，自腋前線第肋間作為第二臂操作孔，第1 臂外側(cè)肩胛下角線第8 肋間作為第三壁操作孔，自觀察孔與2 臂之間近肋弓第肋間作為輔助操作孔，自輔助孔置入器械，決定行右下肺切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。以達(dá)芬奇機(jī)器人器械游離下肺韌帶， 清掃區(qū)淋巴結(jié)組織。環(huán)形剪開縱隔胸膜，清掃10 區(qū)淋巴結(jié)，打開肺裂后，清掃11 區(qū)淋巴結(jié)，色黑，游離出肺動(dòng)脈干下葉背段及基底段分支，以ENDO-GA 閉合后切斷，游離出下葉支氣管，清掃周圍12 區(qū)淋巴結(jié)組織，以ENDO-GA 予以切割閉合。游離出右肺下葉靜脈，以ENDO-GA 內(nèi)鏡血管切割縫合器切斷靜脈。移去標(biāo)本，腫物肉眼殘端陰性。探查上縱膈清掃2、3、4 區(qū)淋巴結(jié)組織，色黑質(zhì)韌，探查隆實(shí)下，清掃淋巴結(jié)組織，色黑質(zhì)韌。 胸腔內(nèi)確切止血，水試驗(yàn)殘端無漏氣。 置胸引管1 根，清點(diǎn)器械紗布無誤，關(guān)閉胸腔。

主要手術(shù)編碼：胸腔鏡下肺葉切除術(shù)32.41。 附加手術(shù)編碼：胸腔鏡縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)40.59，胸腔鏡機(jī)器人援助操作17.45。

編碼要點(diǎn)：該例為機(jī)器人4 孔法（3 臂+1 輔助孔），能夠涵蓋幾乎所有的肺部手術(shù)， 術(shù)中無需更換手術(shù)器械，能夠盡可能減少器械等耗費(fèi)的時(shí)間，最大限度的發(fā)揮臺(tái)上助手的能力，手術(shù)記錄中描述置入達(dá)芬奇胸腔鏡機(jī)器人器械，則附加手術(shù)編碼中可編胸腔鏡機(jī)器人援助操作17.45。

2.4 機(jī)器人輔助肺癌肺節(jié)段切除術(shù)的手術(shù)編碼

手術(shù)主要步驟：麻醉滿意后，患者取左側(cè)90°臥位，碘伏消毒兩遍，鋪巾展單。右側(cè)腋中線第8 肋間逐層切開皮膚、皮下、肌肉，作為觀察孔置入達(dá)芬奇鏡頭觀察，肺裂發(fā)育可，近鎖中線第5 肋間逐層切開皮膚、皮下、肌肉作為第一臂操作孔，自肩胛下線第8 肋間作為第二臂操作孔。 在鏡頭孔與第二臂操作孔之間做一約3 cm 切口作為輔助孔，發(fā)現(xiàn)肺與胸壁無粘連，肺裂可，腫物位于上葉尖前段，大小約1.5 cm×1 cm×1 cm，表面胸膜略有皺縮，臨床考慮肺癌可能性較大，逐決定行機(jī)器人輔助下右肺上葉尖前段切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。 自操作孔分別置入器械，環(huán)形剪開縱隔胸膜，清掃10 區(qū)淋巴結(jié)，游離出上葉尖前段靜脈， 以內(nèi)鏡血管切割縫合器切斷。分離肺裂，清掃11、12 區(qū)淋巴結(jié)，以內(nèi)鏡切割縫合器將肺裂打開。 游離出上葉尖前段動(dòng)脈分支，以內(nèi)鏡血管切割縫合器切斷。游離出上葉尖前段支氣管，以內(nèi)鏡切割縫合器予以切割縫合。 沿解剖學(xué)邊界完整切除右肺上葉尖前段，移去標(biāo)本。清掃2、3、4、7、8 區(qū)淋巴結(jié)。打開下肺韌帶，清掃9 區(qū)淋巴結(jié)。 胸腔內(nèi)確切止血，水試驗(yàn)殘端無漏氣，置胸引管1 根，清點(diǎn)器械紗布無誤，關(guān)閉胸腔。

主要手術(shù)編碼：胸腔鏡肺葉節(jié)段切除術(shù)32.30，附加手術(shù)編碼：胸腔鏡縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)40.59，胸腔鏡機(jī)器人援助操作17.45。

編碼要點(diǎn)：該例為機(jī)器人3 孔法（2 臂+1 輔助孔），術(shù)中描述置入達(dá)芬奇胸腔鏡機(jī)器人器械，則附加手術(shù)編碼中可編胸腔鏡機(jī)器人援助操作17.45。

2.5 機(jī)器人輔助肺的其他良性病變楔形切除術(shù)的手術(shù)編碼

手術(shù)主要步驟：麻碎滿意后，患者取左側(cè)0°臥位，碘伏消毒兩遍，鋪巾展單。右側(cè)腋中線第7 肋間逐層切開皮膚、皮下、肌肉，作為觀察孔置入達(dá)芬奇鏡頭觀察，肺裂發(fā)育可，腫物位于右肺上葉，大小約3 cm×2 cm×2 cm，質(zhì)硬，表面胸膜無皺縮，腫物部分與縱隔胸膜粘連。 近鎖中線第5 肋間逐層切開皮膚、皮下、肌肉作為第一臂操作孔，自肩腳下線第5 肋間作為第二臂操作孔。 在鏡頭孔與第一臂操作孔之間做一約3 cm 切口作為輔助孔，達(dá)芬奇機(jī)器人器械解離粘連，自輔助孔置入器械，以內(nèi)鏡切割縫合器沿腫物邊緣2 cm 楔形切除上葉腫物，送檢冰凍病理回報(bào)：（右上肺）考慮炎性增生性病變。 胸腔內(nèi)確切止血，水試金殘端無漏氣，覆蓋止血紗布。 置胸引管根，清點(diǎn)器械紗布無誤，關(guān)閉胸腔。

主要手術(shù)編碼：胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)32.20，附加手術(shù)編碼：胸腔鏡機(jī)器人援助操作17.45。

編碼要點(diǎn)：手術(shù)記錄中描述行置入達(dá)芬奇胸腔鏡機(jī)器人行楔形切除肺上葉腫物，因此主要手術(shù)編碼胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)；胸腔鏡機(jī)器人援助操作作為附加編碼。

2.6 機(jī)器人輔助縱膈腫瘤（尤其是胸腺上皮腫瘤）的手術(shù)編碼

手術(shù)主要步驟：麻醉滿意后,患者取平臥位。 右側(cè)抬高15°碘伏消毒兩遍， 鋪巾展單。 右腋前線第5 肋間逐層切開皮膚、皮下、肌肉，作為觀察孔置入達(dá)芬奇鏡頭觀察，腫物位于右前縱隔，大小約5 cm×5 cm×4 cm，質(zhì)硬，侵及右肺上葉，近鎖骨中線第2 肋間逐層切開皮膚、皮下、肌肉作為第一臂操作孔，自鎖中線第7 肋間作為第二臂操作孔。 劍突下作為輔助操作孔，置入器械后，以達(dá)芬奇機(jī)器人器械游離解離粘連，銳性解離縱隔腫物，與包粘連緊密，打開心包，包膜外細(xì)致解離，鎖扣閉合滋養(yǎng)血管，楔形切除侵及右肺上葉，及部分心包，完整切除腫物，清掃肺門及4 區(qū)腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)明顯腫大質(zhì)韌，胸腔內(nèi)確切止血，水試驗(yàn)殘端無漏氣。 置胸引管1 根，清點(diǎn)器械紗布無誤，關(guān)閉胸腔。

主要手術(shù)編碼：胸腔鏡下縱膈病損切除術(shù)34.3。 附加手術(shù)編碼：胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)32.20，胸腔鏡縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)40.59，胸腔鏡機(jī)器人援助操作17.45。

編碼要點(diǎn)：閱讀手術(shù)記錄，該例為縱膈腫瘤，瘤體侵及右肺上葉，除了主要手術(shù)胸腔鏡下縱膈病損切除外，還做了肺楔形切除，臨床醫(yī)師往往容易漏編胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)，應(yīng)引起注意。手術(shù)記錄中描述置入達(dá)芬奇胸腔鏡機(jī)器人器械，則附加手術(shù)編碼中可編胸腔鏡機(jī)器人援助操作17.45。

3 如何適應(yīng)胸外科機(jī)器人援助操作手術(shù)編碼的不斷拓展

目前國(guó)內(nèi)普胸外科應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以完成的手術(shù)術(shù)式包括：前后縱膈腫瘤切除術(shù)（囊性及實(shí)性腫瘤）、全胸腺切除及前縱膈脂肪清除術(shù)、膈肌裂孔修補(bǔ)術(shù)、賁門肌層切開術(shù)、食管壁內(nèi)囊腫切除及食管粘膜縫合修補(bǔ)術(shù)、食管癌根治術(shù)、肺大泡切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺內(nèi)病變的楔形切除術(shù)或肺癌肺葉切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)等[20]。 由于胸外科機(jī)器人援助手術(shù)術(shù)式種類繁多且復(fù)雜，目前我院應(yīng)用的疾病分類與代碼國(guó)家臨床版1.1所羅列的診療項(xiàng)目并不能完全滿足該類編碼的需要[21]。如食管癌三切口手術(shù)只有開放性三切口手術(shù)名稱代碼，缺少胸腹腔鏡食管三切口手術(shù)代碼；食管癌兩切口手術(shù)只有胸腹聯(lián)合切口食管部分切除，缺少胸腹腔鏡食管兩切口手術(shù)代碼，而胸腹聯(lián)合切口與兩切口的開胸方式完全不同。 建議擴(kuò)展相應(yīng)手術(shù)名稱代碼。

隨著胸外科應(yīng)用機(jī)器人援助操作手術(shù)適應(yīng)癥的不斷擴(kuò)展，更加考驗(yàn)編碼員的編碼知識(shí)及臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度，在對(duì)機(jī)器人援助操作手術(shù)進(jìn)行編碼時(shí)，要求臨床醫(yī)師及編碼員在充分掌握國(guó)際疾病分類ICD-10和手術(shù)操作ICD-9-CM-3 的編碼原則基礎(chǔ)上，在不斷變化的手術(shù)術(shù)式構(gòu)成中準(zhǔn)確地區(qū)分手術(shù)部位以及手術(shù)入路和步驟，以實(shí)現(xiàn)高精準(zhǔn)、全覆蓋的編碼要求，不斷適應(yīng)新的手術(shù)變革，及時(shí)更新和完善知識(shí)儲(chǔ)備，提高編碼準(zhǔn)確性。 為各級(jí)醫(yī)療數(shù)據(jù)以及DRGs 績(jī)效及付費(fèi)提供重要來源，同時(shí)，疾病與手術(shù)編碼分類也應(yīng)該隨著臨床技術(shù)的發(fā)展不斷更新，為醫(yī)院的信息化管理和DRGs 大數(shù)據(jù)的開發(fā)應(yīng)用提供更有價(jià)值的信息數(shù)據(jù)。