經(jīng)陰道宮頸彈性超聲對(duì)體外受精-胚胎移植術(shù)后雙胎自發(fā)性早產(chǎn)的評(píng)估價(jià)值

李菁華，黃瑞貞，劉曉巍，王晶晶，吳青青*

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，北京 100026；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026；*通訊作者吳青青 qingqingwu@ccum.edu.cn

隨著體外受精-胚胎移植（in vitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET）技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后雙胎妊娠相應(yīng)增加，目前已成為自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生的獨(dú)立高危因素，也是導(dǎo)致圍生兒死亡率和致病率上升的重要因素[1-3]。雙胎自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一監(jiān)測(cè)雙胎自發(fā)性早產(chǎn)的指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度、監(jiān)測(cè)宮頸形態(tài)是目前臨床評(píng)估自發(fā)性早產(chǎn)的常用檢查方法[4]。宮頸超聲彈性成像在此領(lǐng)域的研究尚處于探索階段，特別是對(duì)雙胎自發(fā)性早產(chǎn)的研究鮮有報(bào)道。本研究擬通過經(jīng)陰道超聲宮頸彈性成像對(duì)IVF-ET術(shù)后雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎初產(chǎn)孕婦自發(fā)性早產(chǎn)進(jìn)行分析，旨在發(fā)現(xiàn)可用于評(píng)估雙胎自發(fā)性早產(chǎn)的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年12月—2020年5月在北京婦產(chǎn)醫(yī)院IVF-ET術(shù)后產(chǎn)前檢查雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎初產(chǎn)孕婦20例。參考既往研究報(bào)道的雙胎妊娠平均分娩孕周為35 周[5]，本研究以分娩孕周35 周作為分組標(biāo)準(zhǔn)。7例分娩孕周＜35 周孕婦納入早產(chǎn)組；13例分娩孕周＞35 周孕婦納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受孕方式均為IVF-ET；②雙絨毛膜性雙胎初產(chǎn)孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無胎兒染色體異常；②雙胎之一胎死宮內(nèi)；③患有雙胎輸血綜合征、羊水過多、宮頸環(huán)扎、胎膜早破及宮頸病變等產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-KY-003）。所有研究對(duì)象均知情同意。

圖1 女，30歲，分娩孕周：35周，雙胎。宮頸組織超聲彈性圖像及各測(cè)量指標(biāo)

1.2 儀器與方法 采用Samsung WS80A 彩色多普勒超聲診斷儀，使用V5-9 陰道探頭，頻率5～9 MHz，配備應(yīng)變超聲彈性成像及測(cè)算組織彈性參數(shù)功能。所有研究對(duì)象均采用相同的監(jiān)測(cè)方法：①排空膀胱后，取膀胱結(jié)石位。經(jīng)陰道超聲獲取宮頸正中矢狀切面。清晰顯示完整的宮頸結(jié)構(gòu)、宮頸內(nèi)口及宮頸外口結(jié)構(gòu)。②切換至E-Cervix模式與B模式并列顯示，調(diào)整取樣框至覆蓋宮頸，囑孕婦平靜呼吸狀態(tài)下輕屏氣3～6 s，探頭保持穩(wěn)定3～4 s，無需施壓，運(yùn)動(dòng)跟蹤條顯示為綠色表示成功獲取數(shù)據(jù)并自動(dòng)凍結(jié)圖像，獲得穩(wěn)定的超聲圖像與彩色編碼宮頸組織軟硬圖像。根據(jù)不同的宮頸形態(tài)選擇4 Point 方法，調(diào)整感興趣區(qū)即宮頸邊界，分別在閉合段宮頸內(nèi)口邊界和宮頸外口邊界上取1 cm為半徑的半圓，測(cè)量宮頸長(zhǎng)度及彈性參數(shù)（圖1、2）。

圖2 女，28歲，分娩孕周：30 周，雙胎。宮頸組織超聲彈性圖像及各測(cè)量指標(biāo)

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 包括宮頸長(zhǎng)度（測(cè)量3次，精確至0.1 cm 取最小值）、閉合段宮頸內(nèi)口應(yīng)變率（closed internal cervical ostium strain rate，CIS）、宮頸外口應(yīng)變率（external cervical ostium strain rate，ES）、CIS/ES比值、超聲彈性對(duì)比指數(shù)（elasticity contrast index，ECI）及宮頸硬組織彈性占比（cervical hardness ratio，CHR）。其中CHR 測(cè)量3次取平均值，并精確至0.01%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組分娩孕婦年齡、檢查孕周及孕期構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 早產(chǎn)組與對(duì)照組孕婦一般臨床資料比較

2.2 兩組宮頸長(zhǎng)度及宮頸彈性參數(shù)比較 早產(chǎn)組宮頸長(zhǎng)度小于對(duì)照組，ECI、ES和CIS/ES均大于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。早產(chǎn)組CIS較對(duì)照組顯著升高，CHR顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 早產(chǎn)組與對(duì)照組宮頸長(zhǎng)度及宮頸彈性參數(shù)比較（）

表2 早產(chǎn)組與對(duì)照組宮頸長(zhǎng)度及宮頸彈性參數(shù)比較（）

注：ECI為超聲彈性對(duì)比指數(shù)，CHR為宮頸硬組織彈性占比，CIS為閉合段宮頸內(nèi)口應(yīng)變率，ES為宮頸外口應(yīng)變率

組別例數(shù)宮頸長(zhǎng)度（cm）ECI CHR（%）CIS（%）ES（%）CIS/ES早產(chǎn)組7 1.73±0.864.05±0.6040.30±14.630.34±0.060.37±0.09 0.99±0.16對(duì)照組13 2.63±0.97 3.70±1.00 59.70±14.07 0.18±0.08 0.34±0.07 0.82±0.25 t值2.037-0.780 2.900-4.490-0.770-1.572 P值0.057 0.446 0.010 0.000 0.452 0.133

3 討論

隨著IVF-ET 技術(shù)的發(fā)展與完善，孕婦胚胎著床率及妊娠率均顯著提高，致使多胎妊娠相應(yīng)增加。美國(guó)及歐洲人類生殖與胚胎協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，IVF-ET 孕婦中18%～23%為多胎妊娠[6]。雙胎妊娠是早產(chǎn)發(fā)生的獨(dú)立高危因素，發(fā)生率近50%，也是導(dǎo)致圍生兒死亡率和致病率明顯上升的重要因素。針對(duì)雙胎自發(fā)性早產(chǎn)的監(jiān)測(cè)與評(píng)估引起國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业母叨戎匾暋５壳吧腥狈哂信R床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值的監(jiān)測(cè)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。

目前多數(shù)研究及專家指南提出經(jīng)陰道超聲宮頸長(zhǎng)度測(cè)量對(duì)于單胎妊娠評(píng)估自發(fā)性早產(chǎn)是較理想的指標(biāo)，亦可用于評(píng)估雙胎自發(fā)性早產(chǎn)；但缺乏足夠的證據(jù)明確其用于評(píng)估雙胎自發(fā)性早產(chǎn)的實(shí)際臨床意義及優(yōu)勢(shì)[7-8]。近年研究指出，當(dāng)宮頸長(zhǎng)度閾值設(shè)定為25 mm 時(shí)，孕32 周前分娩的可能性為25%[9]；另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，宮頸長(zhǎng)度用于評(píng)估孕34 周之前分娩的敏感性較低，僅為62.5%[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分娩孕周＜35 周雙胎孕婦宮頸長(zhǎng)度小于分娩孕周＞35 周雙胎孕婦，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度可作為評(píng)估雙胎妊娠自發(fā)性早產(chǎn)的指標(biāo)，但目前其臨床意義及有效性尚未明確。

雙胎自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，推測(cè)不同于單胎自發(fā)性早產(chǎn)機(jī)制，可能與雙胎子宮肌層過度拉伸與膨脹、宮頸組織屏障作用改變有關(guān)[10]。但自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生與表現(xiàn)形式為孕期宮頸組織過早軟化[11]。近年超聲彈性成像發(fā)展迅速，目前已應(yīng)用于肝臟、乳腺組織纖維化程度及惡性腫瘤分級(jí)的評(píng)估測(cè)定，其基本原理為利用組織彈性系數(shù)或應(yīng)變率的不同，將不同應(yīng)變信息轉(zhuǎn)化為顯示成應(yīng)變分布圖進(jìn)行定性、半定量分析組織的軟硬程度，從而相對(duì)客觀地評(píng)價(jià)組織間硬度的差異。目前大量研究表明這一新型超聲成像對(duì)不同組織彈性特性的獲取具有一定的穩(wěn)定性和可行性，在疾病的鑒別診斷方面也具有較高的敏感度（84.7%～92.4%）和特異度（87.0%～92.1%）[12-14]。本研究利用雙胎自發(fā)性早產(chǎn)宮頸過早軟化成熟的特征性表現(xiàn)，采用經(jīng)陰道超聲宮頸組織彈性成像，對(duì)不同分娩孕周患者進(jìn)行宮頸組織軟化特征（組織彈性）比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同孕周患者CIS與CHR 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明雙胎發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)時(shí)CIS 明顯增大，CHR 明顯減小，宮頸組織變軟并以閉合段宮頸內(nèi)口組織為著。目前針對(duì)雙胎宮頸彈性超聲評(píng)估自發(fā)性早產(chǎn)的報(bào)道較少，但上述結(jié)論與單胎自發(fā)性早產(chǎn)的相關(guān)研究結(jié)果相似[15-17]。由此推斷，與宮頸長(zhǎng)度相比，宮頸超聲彈性參數(shù)評(píng)估雙胎自發(fā)性早產(chǎn)可能更具臨床意義。此外，近年研究報(bào)道超聲彈性成像對(duì)單胎自發(fā)性早產(chǎn)的預(yù)測(cè)敏感度達(dá)96.7%，特異度達(dá)87%[18]。雙胎自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生是一系列復(fù)雜的生理變化過程。在雙胎自發(fā)性早產(chǎn)中，宮頸超聲彈性成像是否能夠達(dá)到同樣的評(píng)估效果及臨床應(yīng)用價(jià)值，有待今后進(jìn)一步深入探究。本研究納入樣本量有限，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍。

總之，隨著宮頸組織超聲彈性成像的不斷成熟，宮頸組織超聲彈性參數(shù)也將成為評(píng)估雙胎自發(fā)性早產(chǎn)的重要指標(biāo)。