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    彩色多普勒超聲聯(lián)合超聲造影診斷下肢深靜脈血栓后繼發(fā)動靜脈瘺

    2021-04-17 05:19:36張丹張小杉李淑玲
    關(guān)鍵詞:頻譜彩色多普勒

    張丹,張小杉,李淑玲

    內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科,內(nèi)蒙古呼和浩特 010050;*通訊作者 李淑玲 lishuling7688@163.com

    動靜脈瘺(arterio venous fistula,AVF)是動、靜脈之間存在異常交通,動脈血經(jīng)瘺口進入靜脈,使血流動力學(xué)發(fā)生改變[1],其并發(fā)癥包括截肢、感染和心力衰竭,若局部缺血,截肢的發(fā)生率高達30%[2]。AVF的常見原因包括醫(yī)源性損傷、外傷、腫瘤等,下肢深靜脈血栓是AVF 形成的一個少見原因[3],臨床上極易被忽視而漏診[4]。下肢深靜脈血栓后AVF 的診斷依賴影像學(xué)檢查,包括超聲、磁共振血管造影、計算機斷層血管造影術(shù)(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA),其中DSA 是診斷“金標準”,但其為有創(chuàng)性、有輻射的介入檢查,臨床應(yīng)用較少,目前確診替代方法為CTA;磁共振血管造影空間分辨率較低;CTA 應(yīng)用后處理技術(shù)可立體、直觀地觀察AVF;超聲無創(chuàng)、可重復(fù)性強,是下肢深靜脈血栓后AVF 的首選檢查方法[5];超聲造影(CEUS)近年廣泛用于診斷各類血管疾病,但用于診斷AVF 報道較少。本研究擬分析CTA 確診的下肢深靜脈血栓后AVF 的臨床表現(xiàn)及超聲特點,探討彩色多普勒超聲及CEUS 對深靜脈血栓后AVF 的診斷價值。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 回顧性分析2014年8月—2018年2月于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科就診的11例患者共14處AVF,其中男9例,女2例;年齡43~86歲,平均(68±11)歲;8例有抽煙史。11例D-二聚體均升高,均出現(xiàn)下肢腫脹和局部血管雜音;9例出現(xiàn)色素沉著和下肢疼痛,5例出現(xiàn)潰瘍。

    1.2 儀器與方法 使用飛利浦Q5 彩色多普勒超聲診斷儀,內(nèi)置反向脈沖序列造影技術(shù),高頻血管探頭,頻率10.0 MHz,造影采用低機械指數(shù)條件?;颊呷∑脚P位,下肢放松,室溫23℃,造影前記錄血栓后AVF的發(fā)生位置,測量瘺口內(nèi)徑、動脈側(cè)及靜脈側(cè)收縮期峰值流速(peak systolic,PSV)、舒張晚期血流速度(end diastolic velocities,EDV)、血流阻力指數(shù)(resistivity index,RI)。經(jīng)肘部淺靜脈團注造影劑聲諾維(Sonovue),劑量2.4 ml,注入后立即推注0.9%氯化鈉溶液5 ml,啟用實時CEUS模式,以DICOM 格式保存彩色多普勒超聲及CEUS 過程的動態(tài)資料,必要時待血管內(nèi)造影劑完全消退后可重復(fù)推注2.4 ml 造影劑。造影結(jié)束后囑患者保持靜脈通道通暢,靜坐15 min,無不適可離開。

    1.3 下肢AVF位置分區(qū)及診斷標準 AVF 出現(xiàn)的位置分為區(qū)域1(髂總靜脈、髂外靜脈)、區(qū)域2(股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈)、區(qū)域3(腘靜脈)、區(qū)域4(腘靜脈以下位置)[6]。①彩色多普勒超聲:觀察到動脈與靜脈間有異常血流交通;②彩色頻譜多普勒:動脈側(cè)血流速度升高,頻譜形態(tài)由正常動脈三相波變成低阻型血流頻譜,靜脈側(cè)血流速度升高,低速連續(xù)狀靜脈血流頻譜變成動脈樣搏動性血流頻譜;③CEUS:動脈期造影劑通過異常通道進入靜脈內(nèi)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件,彩色多普勒超聲及CEUS 對新生血管的檢出率比較采用Fisher 確切概率法,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 AVF 的分布 本組患者AVF 最常出現(xiàn)于區(qū)域2,共7處;其次是同時出現(xiàn)于區(qū)域2、3,各2處;最少出現(xiàn)于區(qū)域1、3、4,各1處。

    2.2 AVF 的超聲及CEUS表現(xiàn) 彩色多普勒超聲示患者右側(cè)股淺動脈及股淺靜脈之間有異常通道(圖1A),AVF 瘺口內(nèi)徑平均為(3.7±0.8)mm;AVF 動脈側(cè)血流速度升高,平均PSV 及EDV 分別為(364±84)cm/s、(128±41)cm/s,平均RI為0.52±0.06;AVF 動脈側(cè)血流頻譜形態(tài)由正常三相波變成低阻型血流頻譜(圖1B),且頻譜邊緣可見“毛刺征”;AVF 靜脈側(cè)血流速度升高,平均PSV 及EDV 分別為(174±52)cm/s、(54±18)cm/s,平均RI為0.46±0.05;AVF 靜脈側(cè)低速連續(xù)性靜脈血流頻譜消失,出現(xiàn)隨心動周期變化的動脈樣搏動性血流頻譜(圖1C)。CEUS 示右側(cè)股淺動脈及股淺靜脈間有異常交通,右側(cè)股淺動脈顯影時,右側(cè)股淺靜脈內(nèi)有造影劑進入(圖1D)。

    圖1 男,84歲。右側(cè)股淺動脈及股淺靜脈之間有異常通道(A);右側(cè)股淺動脈頻譜呈低阻型改變(B);右側(cè)股淺靜脈血流頻譜“動脈化”改變(C);右側(cè)股淺動脈顯影時股淺靜脈有造影劑進入(D)

    2.3 超聲與CEUS 對AVF 檢出結(jié)果比較 彩色多普勒超聲及CEUS均檢出AVF 14處,兩者檢查結(jié)果均與CTA 一致。

    2.4 超聲與CEUS 對新生血管檢出率比較 經(jīng)DSA診斷,14處AVF均有新生血管,CEUS 對AVF 新生血管檢出數(shù)量高于彩色多普勒超聲,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

    表1 超聲與CEUS 對新生血管的檢出率比較

    3 討論

    近年下肢深靜脈血栓的發(fā)生率不斷升高[7],臨床對血栓后繼發(fā)性AVF 缺乏足夠的認識[5]。彩色多普勒超聲可以顯示AVF 動脈與靜脈間的異常通道,頻譜多普勒對AVF 的診斷有特異性,AVF 瘺口處動脈側(cè)血流速度加快,頻譜呈低阻型改變,頻譜形態(tài)不光滑呈“毛刺征”;靜脈側(cè)血栓再通部分靜脈血流速度升高,頻譜呈低阻型、動脈搏動樣改變,彩色多普勒超聲結(jié)合頻譜多普勒對下肢深靜脈血栓后AVF 的診斷率為100%。既往研究僅對彩色多普勒超聲診斷的下肢深靜脈血栓后AVF 超聲圖像進行分析,并未與AVF 診斷“金標準”DSA 進行比較[5,8]。Yuan 等[6]采用彩色多普勒超聲對經(jīng)CTA 確診的AVF 進行研究,發(fā)現(xiàn)兩者診斷AVF 的一致性較好,提示彩色多普勒超聲是診斷AVF 的一種有效的篩查方法。CEUS 可以直觀、準確地觀察AVF,通過與CTA 對比,肯定了其對AVF 的診斷價值。既往鮮有CEUS 對下肢深靜脈血栓后AVF的研究。

    新生血管對深靜脈血栓后繼發(fā)AVF 具有重要作用[8],因此尋求一種無創(chuàng)、準確地評估AVF 新生血管的檢查方法具有重要意義。本研究顯示血栓后新生血管發(fā)生率很高,與郭長旭等[8]的結(jié)論一致,超聲與CEUS 對新生血管的檢出率無顯著差異,即尚不能認為CEUS與彩色多普勒超聲對新生血管檢出率有差別,提示兩者均可以作為檢查新生血管的常規(guī)方法。

    本研究納入患者年齡偏大,靜脈瓣功能不全和殘余血栓持續(xù)阻塞靜脈引起慢性深靜脈高壓,導(dǎo)致下肢腫脹。AVF 是血流直接從高壓動脈腔流入低壓靜脈腔,較大的壓力差會導(dǎo)致血管局部雜音。慢性深靜脈高壓使組織換氧能力減低、組織缺氧,導(dǎo)致皮膚潰瘍,預(yù)后較差[9]。由于瘺口分流量小,或AVF 發(fā)生時間較短,因此本研究納入所有患者均未出現(xiàn)左心室增大和左心功能衰竭。

    本研究結(jié)果顯示,靜脈血栓后AVF 的常見部位是腘靜脈以上的近心端,與郭長旭等[8]的研究結(jié)果一致,兩項研究同時提示近心端下肢深靜脈血栓后更容易發(fā)生AVF,可能是因為近心端深靜脈血栓更容易引起下肢深靜脈高壓,而后者是深靜脈血栓后AVF 的一個危險因素[9]。

    本研究的局限性:納入樣本量較少,可能會造成檢查結(jié)果的較大誤差;靜脈血栓后AVF 發(fā)生的相關(guān)因素及機制尚不明確,有待今后擴大樣本量進一步研究。

    總之,彩色多普勒超聲和CEUS 可以明確診斷下肢深靜脈血栓后AVF,并可以評估血栓后新生血管,在一定程度上早期預(yù)測AVF 的發(fā)生。

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