慢性阻塞性肺疾病伴高血壓病的臨床特征和危險因素分析

閆曉培, 石寶玉, 王 慧, 金明華, 徐 曉, 徐 莉

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院/南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科, 江蘇 蘇州, 215000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的呼吸道疾病[1]。40歲以上人群COPD發(fā)病率在全球約11.5%, 在中國約13.7%[2-3]。高血壓病是其最常見的合并癥，約有70.9%的COPD患者伴有原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病，顯著增高了心血管事件的發(fā)生風險[4-5]。COPD易伴發(fā)高血壓病可能與肥胖、吸煙、冠狀動脈疾病等因素有關。此外，使用長效β2受體激動劑(LABA)可增高COPD患者高血壓病的患病率[4]。目前相關研究多對治療后的COPD患者展開，不能排除COPD治療藥物的影響。本研究評估未治療的初診COPD伴高血壓病的患病率、臨床特征及危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在蘇州市4個社區(qū)開展基于人群的橫斷面研究。根據每個社區(qū)40歲以上人口基數采用整群抽樣策略決定樣本量，并由本研究組對抽樣人群進行進一步篩查。本研究經南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院倫理委員會批準(K2018013)。對抽樣人群采用電話通知，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心由本研究組成員進行調查問卷和研究知情同意告知，受試者簽署知情同意書。排除標準: ① 患者患有不宜進行肺功能檢查的疾病(氣胸、肺大皰)。② 患者具有肺癌、支氣管擴張、繼發(fā)性高血壓和心肺手術病史。

本研究于2018年6月1日—12月31日共納入4 725例受試者(2 188例男性, 2 537例女性)，經肺功能檢測確診COPD 586例，排除既往確診COPD及用藥(支氣管舒張劑及糖皮質激素)17例，納入初診COPD 569例(261例男性, 308例女性)，年齡41～92歲，其中COPD伴高血壓病組共249例，不伴高血壓病組320例, 40歲以上初診COPD中高血壓的患病率約43.1%。

1.2 方法

納入受試者后進行調查問卷、血液檢查、握力檢查和肺功能檢查。調查問卷包括一般情況(年齡、性別、身高、體質量)、吸煙史、慢性支氣管炎家族史、慢性病史、職業(yè)暴露史、呼吸困難評分。血液檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血脂檢測。采用XE-5000血細胞分析儀(Sysmex公司，日本)進行血常規(guī)檢測。采用7600全自動生化檢測儀(HITACHI公司，日本)進行血生化檢測。采用EH101電子握力計(廣東香山衡器集團股份有限公司，中國)進行握力測試，重復3次，結果取平均值。采用便攜式肺功能儀(橙易公司，中國)進行肺功能檢查。肺功能檢查流程參照美國胸科協(xié)會肺功能檢測標準[6], 每名受試者接受3次肺功能檢測，結果取平均值。若肺功能檢測提示氣流受限，受試者吸入200 μg沙丁胺醇后15～20 min再行肺功能檢查，重復3次，結果取平均值。COPD診斷標準及分級參照2018年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)。吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣量與用力肺活量比值(FEV1/FVC)<70%診斷為COPD。COPD分級: FEV1≥80%預計值為Ⅰ級, FEV1≥50%～<80%預計值為Ⅱ級, FEV1≥30%～<50%預計值為Ⅲ級, FEV1<30%預計值為Ⅳ級。

1.3 觀察指標

對COPD伴或不伴高血壓病患者的呼吸道癥狀及生活質量評分; 觀察COPD伴或不伴高血壓病患者的血液指標; 分析初診COPD伴高血壓病的高危因素。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行數據統(tǒng)計。計數資料采用t檢驗或方差分析，計量資料采用卡方檢驗進行分析，危險因素采用二分類Logist回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組初診COPD 患者一般情況

COPD伴高血壓病組平均年齡、男性比率、體質量指數(BMI)、吸煙指數高于COPD不伴高血壓病組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。COPD伴高血壓病組合并糖尿病和心血管疾病比率均高于COPD不伴高血壓病組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組初診COPD 患者一般情況比較

2.2 2組呼吸道癥狀及生活質量評分

2組均有約50%初診COPD患者無呼吸道癥狀。2組初診COPD患者在肺功能嚴重程度方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在生活質量方面, COPD伴高血壓病組握力低于COPD不伴高血壓病組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), COPD伴高血壓病組改良呼吸困難指數(mMRC)和慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)評分均高于COPD不伴高血壓病組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組呼吸道癥狀及生活質量評分比較

2.3 2組初血液指標情況

COPD伴高血壓病組白細胞總數、中性粒細胞計數、嗜酸性粒細胞計數、單核細胞計數均高于COPD不伴高血壓病組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組血紅蛋白、血小板計數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。COPD伴高血壓病組靜脈空腹血糖、甘油三酯、尿酸、血肌酐水平均高于COPD不伴高血壓病組，高密度脂蛋白膽固醇水平低于COPD不伴高血壓病組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組血液指標情況比較

2.4 初診COPD伴高血壓病高危因素分析

年齡、體質量、單核細胞計數、空腹血糖是COPD合并高血壓病的獨立危險因素。40歲以上人群年齡每增加1歲, COPD伴高血壓病風險增加1.051倍(95% CI為1.015～1.088), 體質量每增加1 kg, COPD伴高血壓病風險增加1.06倍(95% CI為1.017～1.105), 單核細胞計數每增加1×109/L, COPD伴高血壓病風險增加26.324倍(95% CI為1.912～362.419), 空腹血糖每增加1 mmol/L, COPD伴高血壓病風險增加1.557倍(95% CI為1.101～2.201)。見表4

表4 初診COPD伴高血壓病的高危因素

3 討 論

高血壓病為COPD的一項常見合并癥[4], 目前研究[5-7]認為合并高血壓可增高COPD患者發(fā)生心血管疾病的風險及死亡率。高血壓病可導致基線肺功能下降及COPD患者肺功能損害程度加重[8-11], 其機制尚不明確，研究[10]發(fā)現(xiàn)小動脈彈性和肺功能呈正相關性。此外，假說認為全身慢性炎癥反應介導了肺功能和心血管疾病的相關性。

本研究共納入569例經肺功能篩查的初診COPD患者，其中COPD伴高血壓病組249例, COPD不伴高血壓病組320例。COPD伴高血壓病組平均年齡顯著高于不伴高血壓病組。在性別構成方面, COPD伴高血壓病組男性顯著更多，可能與女性雌激素的保護作用及不同的生活習慣(吸煙、飲酒、飲食)有關[12]。在合并癥方面, COPD伴高血壓病組合并糖尿病、心血管病比例更高，出現(xiàn)代謝指標(高血糖、高甘油三酯血癥、高密度脂蛋白膽固醇)異常的比例也更高。2組COPD患者呼吸道癥狀、肺功能、握力無顯著差別，但COPD伴高血壓病組mMRC和CAT評分更高，提示生活質量更差。多因素分析表明，高齡、體質量高、單核細胞絕對值增高、空腹血糖升高是COPD伴高血壓病的獨立危險因素。

隨著年齡增長，高血壓病和COPD的患病率呈上升趨勢[13]。一項慢阻肺人群中高血壓、糖尿病、心血管疾病的流行病學研究[14]表明, 45歲以上COPD中高血壓患病率為40.1%, 年齡越高，高血壓等合并癥的患病率越高。本研究表明, 40歲以上初診COPD中高血壓病患病率為43.8%, 年齡每增加1歲，高血壓病風險增加1.051倍。年齡相關的高血壓共患率增高可能與高齡所致細胞衰老增加、干細胞衰竭、氧化應激增加、細胞外基質改變、內源性抗衰老分子減少等有關[15]。相關研究[16]表明，男性COPD患病率明顯高于女性。本研究中，男性COPD合并高血壓病的患病率為49.0%, 顯著高于女性的39.3%(P<0.05), 其機制可能主要與男性生活習慣(吸煙)有關。吸煙是COPD和高血壓病的共同危險因素，并導致其他共患病如冠脈疾病、心力衰竭、糖尿病的發(fā)生[17-19]。本研究中COPD伴高血壓病組的吸煙指數明顯高于不伴高血壓病組，與相關研究[13]結果相符，提示吸煙可增加高血壓病的共患風險。吸煙導致COPD合并癥患病率的增加主要與氧化應激增加，上皮細胞、內皮細胞功能紊亂及動脈粥樣硬化有關[20]。早中期COPD伴有高BMI更容易出現(xiàn)高血壓、糖尿病、冠脈疾病[21], 本研究發(fā)現(xiàn)，體質量、BMI是COPD伴高血壓病的危險因素，但多因素分析顯示僅體質量是COPD伴高血壓病的獨立危險因素，可能與研究樣本量較小有關，有待更多大樣本研究驗證。肥胖導致COPD合并高血壓患病率的增高可能與血脂異常、胰島素抵抗及全身炎癥所致的肺損傷有關。隨著COPD嚴重程度的增加，營養(yǎng)狀況惡化，肌肉萎縮, BMI下降，伴發(fā)高血壓病等合并癥的患病率反而下降，此時，低BMI是重度COPD住院死亡的重要危險因素。

一項大規(guī)模橫斷面研究[22]表明，校正年齡、性別、吸煙狀態(tài)、酒精攝入、教育、BMI、體力活動和冠心病等因素后，高血糖、腹部肥胖、高血壓仍是肺功能損害的獨立危險因素，其機制可能與胰島素調節(jié)異常、脂肪酸增多有關[23-26]。另外，高血壓、高甘油三酯血癥，顯著增加COPD急性加重的風險[27]。本研究發(fā)現(xiàn)COPD伴高血壓病組代謝異常(高血糖、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高尿酸)更常見，其中高血糖是COPD伴高血壓病的獨立危險因素，這與LEONE N等[22]研究結果相似。本研究中COPD患者為初診，未曾接受糖皮質激素治療，其發(fā)生高血糖可能主要與全身性炎癥有關，促炎細胞因子通過阻斷胰島素受體的信號傳導誘導胰島素抵抗，增加高血糖的風險[28]。COPD往往伴隨全身系統(tǒng)性炎癥反應，穩(wěn)定期COPD也有外周血白細胞、中性粒細胞、C反應蛋白、纖維蛋白原、白細胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平增高[29]，這種全身炎癥反應也可見于原發(fā)性高血壓、糖尿病等慢性病[30-31], 可能與吸煙、肥胖、高齡等導致的氧化應激反應有關。本研究發(fā)現(xiàn), COPD伴高血壓病組外周血白細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、單核細胞明顯升高，校正年齡、性別、吸煙量、糖尿病、BMI、高脂血癥后，該組外周血單核細胞仍顯著高于對照組，提示合并高血壓病可加重COPD患者全身系統(tǒng)性炎癥反應，造成單核巨噬細胞系統(tǒng)活化和更多的中性粒細胞趨化細胞因子釋放。一項研[32]究顯示, COPD外周血單核細胞及其中的多種細胞因子如基質金屬蛋白酶-12(MMP-12)、中性粒細胞彈性蛋白酶(NE)、金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMP-4)明顯高于對照組。在另一項研究[33]中，外周血單核細胞升高，白細胞介素4(IL-4)表達的增加，與血管粥樣硬化和心血管疾病密切相關。

高血壓是肺功能損害的重要危險因素，并且顯著增加COPD急性加重風險[34]。本研究中, COPD伴高血壓病組mMRC、CAT評分顯著高于不伴高血壓病組，提示COPD伴高血壓病組生活質量更差，分析原因可能與合并癥帶來的癥狀及焦慮情緒等有關。

綜上所述, 40歲以上初診COPD中高血壓的患病率約43.1%, COPD伴高血壓病在男性、肥胖、吸煙者更為多見，其與血糖、血脂代謝異常密切相關。高齡、肥胖、單核細胞計數升高、空腹血糖升高是COPD伴高血壓病的獨立危險因素。因此，對COPD患者應進行系統(tǒng)化管理，減少危險因素暴露，定期監(jiān)測代謝指標，預防和控制并發(fā)癥，改善預后。