大芬戈?duì)柕戮码殴枪撬柩?例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馬寅艦，陳翠竹，紀(jì) 冰，賈 龍，王鳳霞

大芬戈?duì)柕戮‵inegoldia magna）又稱馬格努斯消化鏈球菌，后因與消化鏈球菌表型特征和物種遺傳特點(diǎn)顯著不同而被重新分類，成為一個(gè)新屬，即戈?duì)柕戮鷮賉1]。大芬戈?duì)柕戮歉锾m陽性球菌，專性厭氧，37℃生長良好，常寄生于人體皮膚黏膜表面，在厭氧球菌感染中的分離率為20%～40%[2]。

1 臨床資料

患者男，62歲，2019年12月因右肱骨骨折于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)治療，術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)右肩部傷口紅腫并破潰流膿，無發(fā)熱、胸悶、憋氣，無腹痛、腹脹。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予換藥并治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。2020年3月17日收入我院。

入院體格檢查：右肩部前方可見一大小約1 cm×1 cm的皮膚竇道，局部肉芽紅腫，皮溫高，并可見淡黃色膿性滲出，右肩關(guān)節(jié)外展輕度受限。右上臂無明顯叩擊痛，遠(yuǎn)端原鎖定切口輕微紅腫，右上肢遠(yuǎn)端感覺及血運(yùn)無明顯異常，手指活動(dòng)無異常。

MR檢查示右肱骨內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定偽影較多，骨質(zhì)詳細(xì)結(jié)構(gòu)顯示欠清，右肱骨中遠(yuǎn)段周圍軟組織竇道形成。血常規(guī)中白細(xì)胞6.6×109/L，紅細(xì)胞沉降率66 mm/1 h，C反應(yīng)蛋白63.8 mg/L，降鈣素原 0.12 μg/L。

結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果等，考慮為右肱骨骨髓炎。2020年3月20日行右肱骨骨折術(shù)后感染內(nèi)固定取出術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、抗生素骨水泥彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見釘?shù)纼?nèi)、肩袖及關(guān)節(jié)囊有炎性肉芽組織及膿性分泌物，取出髓內(nèi)釘，見髓腔內(nèi)大量炎性肉芽組織附著，留取炎性肉芽組織及膿液送病理、細(xì)菌培養(yǎng)。膿液及肉芽組織經(jīng)厭氧培養(yǎng)后，再采用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）技術(shù)鑒定，結(jié)果均為大芬戈?duì)柕戮?，置信?9.9%。E試驗(yàn)法參照CLSI 2019年標(biāo)準(zhǔn)[3]，藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示該菌對(duì)青霉素、阿莫西林-克拉維酸、美羅培南和亞胺培南均敏感，對(duì)克林霉素耐藥。術(shù)后給予阿莫西林-克拉維酸鉀1.2 g靜脈滴注，1次/8 h抗感染治療1周，患者恢復(fù)良好，于2020年3月26日出院。隨訪無復(fù)發(fā)，痊愈。

2 文獻(xiàn)分析

以“Finegoldia magna”為關(guān)鍵詞，檢索2010年至今PubMed和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫關(guān)于大芬戈?duì)柕戮腥拘约膊〉奈墨I(xiàn)報(bào)道，排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。逐一分析檢索文獻(xiàn)，收集包括患者性別、年齡、感染受累部位、感染誘因、輔助檢查、治療方案和臨床療效等資料，結(jié)果見表1[2,4-21]。

表1 近10年大芬戈?duì)柕戮腥拘约膊R總Table 1 Summary of the reported Finegoldia magna infections in the past ten years

表1 （續(xù)）Table 1（continued）

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)19篇，31例患者，結(jié)合本例患者，共32例。其中，男性13例，女性10例，9例未提及性別，年齡7月齡～83歲。31例患者中僅4例無明顯誘發(fā)因素，其余均有外傷、免疫功能低下或異物植入史等；本例患者有外傷及異物植入史。文獻(xiàn)檢索31例患者中，骨及關(guān)節(jié)（包括假體）感染15例，感染性心內(nèi)膜炎5例，蜂窩織炎3例，乳腺感染3例，其他5例。30例患者經(jīng)外科手術(shù)聯(lián)合抗菌藥物治療后痊愈，僅1例繼發(fā)血流感染患者在使用頭孢曲松和利奈唑胺治療3周后死亡[4]。

3 討論

大芬戈?duì)柕戮＜木佑谌梭w皮膚黏膜表面，是厭氧陽性球菌中分離率較高的細(xì)菌（20%～40%）[2]，但國內(nèi)對(duì)該菌的報(bào)道較少，僅檢索到5篇文獻(xiàn)，這可能與目前國內(nèi)醫(yī)院開展厭氧菌檢測(cè)較少、且主要在三級(jí)綜合性醫(yī)院開展有關(guān)[22]。

大芬戈?duì)柕戮锾m染色陽性，專性厭氧菌。由于培養(yǎng)及鑒定條件比較苛刻，致使其臨床分離率較低、臨床致病風(fēng)險(xiǎn)被低估。近年來，MALDITOF MS和分子生物學(xué)技術(shù)（如16S rRNA）在臨床實(shí)驗(yàn)室的開展[21]，尤其是MALDI-TOF MS儀可準(zhǔn)確鑒定大芬戈?duì)柕戮鶾23]，極大地提高了臨床對(duì)該菌感染的認(rèn)識(shí)。

大芬戈?duì)柕戮蚓哂幸环N獨(dú)特的功能：編碼多種分選酶基因，與細(xì)菌抗吞噬和黏附宿主細(xì)胞等致病機(jī)制有關(guān)[24]。Boyanova等[25]研究顯示，黏附因子（FAF）、枯草桿菌蛋白酶樣胞外絲氨酸蛋白酶（SufA）和超級(jí)抗原蛋白L可以保護(hù)細(xì)菌免受宿主防御系統(tǒng)的損害；白蛋白結(jié)合蛋白還可增強(qiáng)大芬戈?duì)柕戮拇婊睢６?，SufA、FAF與慢性傷口感染和潰瘍有著密切的關(guān)系[26]。此外，菌毛在革蘭陽性致病菌的克隆和毒力中有著重要的作用，包括攻擊宿主、介導(dǎo)細(xì)菌聚集、形成生物膜、結(jié)合細(xì)胞外基質(zhì)中的蛋白質(zhì)。有研究發(fā)現(xiàn)大芬戈?duì)柕戮鶤LB8表面表達(dá)一種分選酶依懶性菌毛，第一次闡述了該菌菌毛的結(jié)構(gòu)[27]。大芬戈?duì)柕戮€可通過激活中性粒細(xì)胞使其分泌多種促炎癥蛋白（HBP、IL-8和INFγ），引起炎癥反應(yīng)[28]。

大芬戈?duì)柕戮c人類多種感染性疾病有關(guān)，臨床癥狀因所致疾病不同而異。常見于手術(shù)及創(chuàng)傷后感染、軟組織感染和假體植入后關(guān)節(jié)感染，是假體植入后關(guān)節(jié)感染的第二位病原菌[29]。此外，還可見于心內(nèi)膜炎、中毒性休克綜合征、脊髓炎和吸入性肺炎等。

大芬戈?duì)柕戮退幮匝芯抠Y料較少。歐洲多國開展的一項(xiàng)關(guān)于厭氧菌藥敏分析的研究顯示，克羅地亞分離的大芬戈?duì)柕戮鷮?duì)甲硝唑的耐藥率達(dá)50%（6/12），遠(yuǎn)高于其他國家厭氧菌對(duì)甲硝唑耐藥率[30]。Cobo 等[31]對(duì)西班牙南部分離的厭氧菌對(duì)藥物敏感性分析的研究顯示，大芬戈?duì)柕戮鷮?duì)克林霉素的耐藥率較高（54%），而對(duì)亞胺培南、美羅培南和阿莫西林-克拉維酸的耐藥率很低。大芬戈?duì)柕戮€可引起吸入性肺炎[32]，并對(duì)除氨芐西林（無β內(nèi)酰胺酶活性）外其他測(cè)試藥物（頭孢曲松、頭孢美唑、氨芐西林-舒巴坦）敏感。本例患者分離的大芬戈?duì)柕戮鷮?duì)克林霉素耐藥，對(duì)青霉素、阿莫西林-克拉維酸、亞胺培南和美羅培南均敏感；由于缺少E試驗(yàn)試紙條，本例甲硝唑的敏感性未得到檢測(cè)。此外，多重耐藥大芬戈?duì)柕戮苍诓粩喑霈F(xiàn)[33]。

越來越多的研究顯示，厭氧菌與骨和關(guān)節(jié)的感染密切相關(guān)。其中，大芬戈?duì)柕戮羌袤w植入后關(guān)節(jié)感染的第二位病原菌[29]。當(dāng)相關(guān)感染抗感染治療效果不佳時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕厭氧菌感染的可能，及時(shí)進(jìn)行厭氧菌檢測(cè)，并經(jīng)驗(yàn)性給予抗厭氧菌治療。