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    大芬戈爾德菌合并貪婪丙酸桿菌致男性乳腺膿腫1例

    2021-03-28 01:47:36侯舒毅李良濤黃涓涓
    中國感染與化療雜志 2021年2期
    關(guān)鍵詞:戈爾德厭氧菌丙酸

    侯舒毅,李良濤,黃涓涓

    大芬戈爾德菌是一種厭氧革蘭陽性球菌,以前被歸類為大消化鏈球菌屬,1998年起被重新歸類為大芬戈爾德菌屬[1-2]。該菌為胃腸道和泌尿生殖道的正常菌群,可從皮膚和口腔中分離出來。作為臨床上最常被分離出來的革蘭陽性厭氧球菌,可單獨或者與其他細(xì)菌混合感染導(dǎo)致一系列感染性疾病,例如皮膚和軟組織感染、骨骼和關(guān)節(jié)(天然和人工關(guān)節(jié))感染、感染性心內(nèi)膜炎(自體瓣膜和人工瓣膜)、壞死性肺炎、乳腺膿腫和腦膜炎等。隨著更準(zhǔn)確的微生物檢測鑒定技術(shù)的發(fā)展,該菌在臨床感染性疾病中的檢出率不斷提高,其總體重要性逐漸被認(rèn)識。

    貪婪丙酸桿菌是一種生長緩慢的厭氧革蘭陽性棒狀桿菌,屬丙酸桿菌屬,是皮膚菌群的一部分。該菌與其他丙酸桿菌不同,可以在有氧環(huán)境下生長。比起富含皮脂腺、干燥暴露的部位,更容易在潮濕的部位分離到該菌[3]。貪婪丙酸桿菌感染的患病率隨著年齡增長而增加,15~16歲青少年定植率遠(yuǎn)大于5~10歲年幼者,被認(rèn)為是術(shù)后、腹壁和腹膜內(nèi)、肛周、腰肌、脾和乳房各種膿腫形成的致病菌之一[4]。

    1 臨床資料

    患者男,29歲,15 d前無明顯誘因出現(xiàn)左乳紅腫伴疼痛,無畏寒發(fā)熱,不隨情緒變化,4 d后疼痛加重,于外院行超聲檢查,提示左側(cè)乳頭后方皮下脂肪層內(nèi)下均質(zhì)低回聲區(qū)(考慮炎性改變),給予口服阿莫西林,外用藥膏后疼痛有所緩解。既往史無特殊。??撇轶w:雙乳不對稱,無橘皮樣改變,無酒窩征,乳房淺表靜脈無擴(kuò)張,雙側(cè)乳頭內(nèi)陷,無乳頭溢液,乳頭乳暈無糜爛,左側(cè)乳房紅腫,局部皮溫升高,可捫及一以乳頭為中心的腫塊,大小約8 cm×8 cm,質(zhì)硬,界限不清,活動度差,伴壓痛,右乳未見異常,雙側(cè)腋窩及鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)示白細(xì)胞10.93×109/L,中性粒細(xì)胞 7.14×109/L;腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常;乳腺及腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)彩色多普勒超聲:左乳凹陷乳頭后方緊鄰皮下可見3.8 cm×3.0 cm×3.7 cm不規(guī)則無回聲,壁略厚,內(nèi)液透聲不良,彩色多普勒血流顯像(CDFI)可見血流信號:壁上可見較多血流信號,另緊鄰此無回聲,周邊可見少許乳腺腺體組織回聲,較厚處1.6 cm,超聲提示男性乳腺局限性發(fā)育并積液(左側(cè))。患者入廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院后給予局部浸潤麻醉下行乳腺膿腫穿刺術(shù),術(shù)中抽出黃褐色黏稠膿液送病原學(xué)涂片及培養(yǎng),涂片可見大量白細(xì)胞,白細(xì)胞內(nèi)吞噬革蘭陽性球菌;培養(yǎng)72 h,厭氧袋中的血平板上可分離2種菌落,經(jīng)梅里埃VITEK MS質(zhì)譜儀鑒定,為大芬戈爾德菌與貪婪丙酸桿菌,使用梅里埃嚴(yán)格厭氧菌藥敏試劑盒ATB ANA分別測定不同藥物對2株菌的MIC值,折點判讀參考CLSI 2019 M100標(biāo)準(zhǔn):大芬戈爾德菌對青霉素、哌拉西林、頭孢替坦、頭孢西丁、阿莫西林-克拉維酸、替卡西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、克林霉素、甲硝唑敏感,對氯霉素耐藥;貪婪丙酸桿菌對青霉素、哌拉西林、頭孢替坦、頭孢西丁、阿莫西林-克拉維酸、替卡西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、氯霉素、甲硝唑敏感,對克林霉素耐藥。后行左乳膿腫切開引流術(shù)+膿腔壁組織切除活檢術(shù),病理診斷(左乳)纖維脂肪組織、囊壁組織,局部急慢性炎細(xì)胞浸潤伴出血及囊腫形成。

    綜上診斷為乳腺炎伴膿腫形成,入院后給予乳酸左氧氟沙星0.2 g,2次/d靜脈滴注4 d,藥敏結(jié)果回報后改為阿莫西林-克拉維酸鉀(4∶1)0.3125 g,3次/d口服,治療8 d后患者切口愈合良好,局部癥狀消失,復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞為9.69×109/L,中性粒細(xì)胞5.28×109/L,予出院,并繼續(xù)口服上述藥物治療,治療全程共服藥2周,隨訪半年患者情況良好,未見復(fù)發(fā)。

    2 討論

    由細(xì)菌感染引起的化膿性乳腺炎,表現(xiàn)為疼痛、局部紅腫。未被發(fā)現(xiàn)或未得到治療的乳房實質(zhì)感染最終會發(fā)展成膿腫,常見于20~50歲的女性,尤其是哺乳期女性,感染分離的病原菌以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌、厭氧菌為主,在非哺乳期乳腺炎的成年患者中,女性占95%[5-6],男性迄今只見少數(shù)病例報道。感染分離的病原菌種類更復(fù)雜,表現(xiàn)出更多的2種細(xì)菌混合感染的模式。近年來隨著鑒定檢測技術(shù)的發(fā)展,厭氧菌的分離率占到分離總數(shù)的28%~68%[6-10],尤其在慢性感染和較小的膿腫中[6,9],但厭氧菌在非哺乳期乳腺炎中的重要性可能仍然被低估。

    本例的乳頭內(nèi)陷和吸煙史是導(dǎo)致厭氧菌感染乳腺炎的2個危險因素,內(nèi)陷的乳頭與極少量的分泌物造成的潮濕環(huán)境,給細(xì)菌增殖和進(jìn)入乳頭創(chuàng)造了一個良好的條件[11],而比起不吸煙者,吸煙者更容易發(fā)生厭氧和需氧菌混合感染。以前的報道表明吸煙與厭氧菌感染乳房之間有很強的相關(guān)關(guān)系[10,12-13]。

    在厭氧菌引起的乳腺炎中,大芬戈爾德菌和貪婪丙酸桿菌是常見的分離菌,這與該2種菌的菌種特性有關(guān)。大芬戈爾德菌產(chǎn)生分選酶、大芬戈爾德菌黏附因子(FAF)、消化鏈球菌白蛋白結(jié)合蛋白(PAB)、枯草桿菌素絲氨酸蛋白酶(SufA)和超抗原L蛋白等毒力因子,促進(jìn)感染啟動和播散;莢膜導(dǎo)致感染后膿腫形成,其在相當(dāng)狹窄的乳腺管中形成生物膜的能力,使得感染遷延不愈,加大了治療的難度[14-15]。貪婪丙酸桿菌也能產(chǎn)生多種毒力因子。電鏡下,貪婪丙酸桿菌被胞外多糖網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)所包圍,而編碼胞外多糖合成和修飾中涉及的蛋白質(zhì)或酶的遺傳區(qū)域,可以解釋貪婪丙酸桿菌不僅具有在黏附于異物表面或裝置后產(chǎn)生生物膜的能力,而且還具有免疫逃逸作用以及隨之而來的提高避免被免疫系統(tǒng)清除的能力,這是該菌容易形成慢性持續(xù)的感染狀態(tài),尤其是在術(shù)后形成膿腫的重要原因[16-18]。

    切開引流是乳腺膿腫的標(biāo)準(zhǔn)治療手段,在未知感染菌種和藥敏結(jié)果前,可使用廣譜抗菌藥物控制急性炎癥,獲得藥敏結(jié)果后,依藥敏結(jié)果選用敏感的抗菌藥物[19],療程建議為10~14 d[20]。許多藥物可用于治療大芬戈爾德菌和丙酸桿菌引起的感染。如用于治療本例的阿莫西林-克拉維酸,推薦劑量以阿莫西林計算,20~40 mg · kg-1· d-1,分2~3次給藥,口服后2種組分吸收良好,可以擴(kuò)散到大部分組織和體液,在乳腺組織中可以達(dá)到有效濃度。

    本病例強調(diào)了厭氧菌在非哺乳期乳腺炎中不可忽視的重要性,由于對疾病認(rèn)識的不足,常規(guī)送檢培養(yǎng)導(dǎo)致的厭氧菌漏檢,使得這類微生物引起的感染被忽略。臨床微生物檢測人員除加強與臨床醫(yī)師溝通外,還應(yīng)重視患者微生物原始標(biāo)本涂片,及時發(fā)現(xiàn)可疑感染菌,并進(jìn)行補充培養(yǎng)。

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