壞死梭桿菌膿毒癥1例

倪玲紅，朱 東，陳丹丹，盧 超，朱肖鴻

壞死梭桿菌（Fusobacterium necrophorum）是嚴(yán)格厭氧的革蘭陰性多形態(tài)桿菌，廣泛分布于人和動(dòng)物的口腔、胃腸道和泌尿生殖道[1]。該菌是條件致病菌，除了能引起動(dòng)物的腐蹄病[2]、肝膿腫[3]，還能引起人的急性咽炎綜合征[4]。由于這種細(xì)菌在臨床上并不多見，同時(shí)又嚴(yán)格厭氧，所以極易造成漏診誤診。病情嚴(yán)重的可出現(xiàn)肺炎、肺膿腫、心內(nèi)膜炎、腦膜炎[5]、關(guān)節(jié)炎、菌血癥等并發(fā)癥。本文報(bào)道1例壞死梭桿菌引起的重癥感染及其診治過程，以期提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者女，17歲。因“發(fā)熱伴頭痛咳嗽1周余”于2019年7月5日入院。1周前患者無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭痛咳嗽，咯少量黃白痰，解黃色稀便3次。7月5日凌晨至我院急診，查生命體征示T 40.6℃，P 157次/min，BP 72/50 mmHg。血常規(guī)：WBC 3.9×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.81，血小板計(jì)數(shù)34×109/L；超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）大于220 mg/L。呼吸道病原體三聯(lián)檢：乙型流感病毒抗原弱陽性。胸部CT示兩肺多發(fā)斑片狀及結(jié)節(jié)狀高密度影，考慮炎性病灶，真菌類感染可能。急診擬診“肺部感染、流行性感冒”，予頭孢美唑、磷酸奧司他韋、安乃近及補(bǔ)液補(bǔ)鉀等對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)至我科?；颊呒韧w健。有蚊蟲叮咬史。發(fā)病前3 d有吃小龍蝦、燒烤史；發(fā)病前10余天有節(jié)食減肥史。

入院查體：T 40.1℃，P 129次/min，BP 92/56 mmHg，R 28次/min。神清，精神軟，呼吸急促，對(duì)答切題，口齒尚清晰，查體不合作。鞏膜黃染，雙肺叩診清音，呼吸音增粗，未聞及干濕啰音，未聞及哮鳴音，心界叩診無擴(kuò)大，心率129次/min，節(jié)律齊，心音正常，無雜音。有腹部壓痛，無反跳痛，Murphy’s征陰性。

入院后輔助檢查：血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2 L/min）示pH 7.379，PaO264.7 mmHg，PaCO234.7 mmHg，全血乳酸2.1 mmol/L；血常規(guī)示W(wǎng)BC 15.3×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.865，血紅蛋白108 g/L，血小板計(jì)數(shù)35×109/L；CRP 273 mg/L。血肌酐171.1 μmol/L，白蛋白29.7 g/L，總膽紅素（TBIL） 90.8 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）77.5 μmol/L，肌酸激酶9 918 U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB） 84 U/L。根據(jù)序貫器官衰竭評(píng)分 （SOFA）：患者的氧合指數(shù)223計(jì)2分，血小板計(jì)數(shù)3分，TBIL 2分，肌酐2分，共9分。依據(jù)SOFA≥2分，胸部CT提示感染，診斷：①膿毒癥，②肺部感染。

入院后進(jìn)一步完善病原學(xué)檢測(cè)。3 d后，外送的咽拭子及外周血的病原微生物宏基因組檢測(cè)結(jié)果回報(bào)：壞死梭桿菌。1周后本院血培養(yǎng)結(jié)果也同樣為“壞死梭桿菌”。細(xì)菌藥敏結(jié)果提示美羅培南有效，予美羅培南抗感染治療1個(gè)月后，患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院后復(fù)查胸部CT病灶吸收好轉(zhuǎn)。

2 討論

壞死梭桿菌是革蘭陰性厭氧菌，正常寄生于人的口腔、上消化道、腸道及泌尿生殖道中，是人的各種壞死化膿感染的條件致病菌，通過損傷的皮膚和黏膜感染，導(dǎo)致人的咽部化膿、齒齦化膿、腹膜炎、產(chǎn)道感染等，偶致闌尾炎、膀胱炎[6]。發(fā)生侵襲性感染時(shí)，最常見的侵害部位是肺，可表現(xiàn)為敗血性肺栓塞，其他轉(zhuǎn)移部位依次為關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼、肝臟、皮膚、脾臟及心臟[7]。據(jù)丹麥的數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)，壞死梭桿菌引起的菌血癥在15～24歲青少年中的發(fā)生率最高[8]。本例患者17歲，發(fā)病前有進(jìn)食燒烤的情況，不排除在進(jìn)食燒烤的過程中感染的可能，病情發(fā)展造成全身的侵襲性感染，主要的侵害部位為肺，同時(shí)造成多臟器的功能受損。

壞死梭桿菌感染的診斷需病原學(xué)依據(jù)，結(jié)合患者不同的臨床癥狀進(jìn)行不同的檢測(cè)，如血培養(yǎng)、膿腫穿刺液培養(yǎng)、咽拭子病原學(xué)檢測(cè)等。由于該細(xì)菌嚴(yán)格厭氧，故在培養(yǎng)時(shí)，需同時(shí)做厭氧瓶的培養(yǎng)，否則無法得到病原學(xué)依據(jù)難以對(duì)該疾病進(jìn)行正確的診斷和治療。為了盡早明確病原體，微生物宏基因組檢測(cè)是一種比較好的方式，但價(jià)格昂貴，在臨床應(yīng)用中需進(jìn)行利弊考量。

在既往的病例報(bào)道中，經(jīng)驗(yàn)性治療有效的抗菌藥物包括青霉素、四環(huán)素、甲硝唑、克林霉素，以前的臨床醫(yī)師在藥物選擇上會(huì)傾向于青霉素G和甲硝唑聯(lián)合治療，青霉素雖然體外活性好，但臨床反應(yīng)差，治療時(shí)復(fù)發(fā)率增加[9]。不推薦使用大環(huán)內(nèi)酯類，因?yàn)榕R床上耐藥性增加。目前也推薦碳青霉烯類藥物或者β內(nèi)酰胺類復(fù)合酶抑制劑的藥物[7]。另外在膿腫形成時(shí)，外科的切開引流也是促進(jìn)臨床治愈的有效方式[7]。慶幸的是，該患者完善各臟器檢測(cè)后，并未在大腦、肝臟、腎臟、心臟、脾臟等處發(fā)現(xiàn)病灶的轉(zhuǎn)移。在本例患者分離菌株的藥敏試驗(yàn)中，甲硝唑耐藥，美羅培南、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素、克林霉素敏感，結(jié)合患者病情，最終使用了美羅培南抗感染治療，患者病情得到有效控制并好轉(zhuǎn)出院。