惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的漢化和信效度檢驗

侯艷，張云，高蓉，劉寶吉，趙卿

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腫瘤科，陜西 西安710032）

疼痛是除體溫、呼吸、脈搏和血壓外的第五大生命體征[1]，急性、一過性的疼痛能夠提示外界傷害或內(nèi)部疾病的發(fā)生，有助于人們了解機體生理、病理變化情況[2]，而由于慢性炎癥、惡性腫瘤等導(dǎo)致的慢性、 持續(xù)性的疼痛則會嚴(yán)重影響人們的身心健康和生活質(zhì)量[3]。 有研究表明，40%的惡性腫瘤患者存在著不同程度的疼痛， 其中60%因為疼痛程度劇烈而產(chǎn)生過自殺意念[4]。 美國疼痛協(xié)會已經(jīng)制定了專門針對惡性腫瘤的疼痛管理指南，提倡定期評估疼痛，并以患者的自我報告作為主要工具[5]。 然而，現(xiàn)有的惡性腫瘤疼痛評估工具僅對患者疼痛癥狀的物理感受進行評估，忽略了患者對于該種疼痛的情緒認(rèn)知、情感應(yīng)對和社會支持等[6-7]。 此外，部分患者還存在因為不想分散醫(yī)生對腫瘤治療的注意力[8]，擔(dān)心止痛藥成癮或治療的不良反應(yīng)等[9]選擇隱瞞疼痛的情況， 故單一的疼痛癥狀評估已經(jīng)無法滿足惡性腫瘤疼痛管理的臨床需要。 建立一個評估惡性腫瘤患者對于疼痛認(rèn)知的量表能夠幫助護理人員了解患者對于疼痛的認(rèn)知、信念和擔(dān)憂，有助于惡性腫瘤患者疼痛的妥善管理和精準(zhǔn)治療。惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表（the Cancer Pain Inventory，CPI）由Williams 等[10]于2010 年編制，該量表從結(jié)局惡化、功能干擾、自我克制、 他人理解和止痛藥使用等5 個維度對惡性腫瘤患者疼痛的認(rèn)知和應(yīng)對情況進行測量， 具有較高的臨床應(yīng)用價值，但目前尚無中文版本。本研究旨在漢化惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表，并對其信、效度進行評價， 以期為我國惡性腫瘤患者疼痛的多維度評估管理提供可靠的工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法, 抽取2018年9 月—2020 年1 月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診就診或住院治療的惡性腫瘤患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 周歲；（2）根據(jù)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)被診斷患有惡性腫瘤；（3）遵醫(yī)囑住院治療或定期到醫(yī)院門診進行隨訪和治療；（4）具有初中及以上文化水平，能夠進行基本的理解、溝通能力，會使用智能手機并能夠在智能手機上進行問卷填寫者；（5）知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：多部位或多種類惡性腫瘤患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括性別、年齡、患者類別（住院患者/門診患者）、所患腫瘤名稱、首次確診時間。

1.2.2 疼痛信念與感知量表 （Pain Beliefs and Perceptions Inventory，PBPI） 由Williams 等[10]于1989年編制，用于評估疼痛患者疼痛信念和認(rèn)知，各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.650～0.800。賀婷等[11]于2011年漢化并用于評估癌癥患者，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.731，各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.735～0.885。該量表包括感到疼痛很神秘（4 個條目）、認(rèn)為會持續(xù)疼痛（4 個條目）、認(rèn)為疼痛不可解除（4 個條目）、自責(zé)感（4 個條目），共4 個維度16 個條目。 均采用Likert 5 級評分法，從非常不同意～非常同意分別賦值-2～2 分。 總分-32～32 分，得分越高說明患者對于疼痛的負(fù)性信念和認(rèn)知越多。 本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)為0.757～0.839。

1.2.3 惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表（the Cancer Pain Inventory，CPI） 由Deshields 等[12]于2010 年編制，用于測量惡性腫瘤患者對于腫瘤引發(fā)疼痛的認(rèn)知、信念和擔(dān)憂情況，該量表總Cronbach α 系數(shù)為0.820。該量表包括結(jié)局惡化（6 個條目）、功能干擾（4 個條目）、自我克制（4 個條目）、他人理解（3 個條目）和止痛藥使用（2 個條目），共5 個維度19 個條目。 均采用Likert 5 級評分法，從強烈不同意～強烈同意分別賦值0～4 分。 總分0～76 分，得分越高說明受試對象者對惡性腫瘤引發(fā)疼痛的負(fù)性認(rèn)知越多， 對疼痛越擔(dān)憂。

1.3 量表漢化和跨文化調(diào)適 以電子郵件的方式征得源量表作者Deshields 同意后，采用Brislin 雙人翻譯-回譯的方法進行量表的漢化[13-14]。 （1）正向翻譯： 分別由2 名英語較好的護理學(xué)碩士將原版英文量表翻譯成中文，再由研究者參與比較，并對差別較大內(nèi)容進行討論并達(dá)成一致，形成中文版A 稿。 （2）反向回譯： 由2 名未接觸過源量表的英語較好的護理學(xué)碩士，將翻譯后中文版A 稿回譯為英文，并與源量表進行比對， 對差異較大的內(nèi)容再進行翻譯和回譯，直到一致性達(dá)到90%以上，形成中文版B 稿。（3）跨文化調(diào)適：邀請6 名專家對B 稿進行跨文化調(diào)適，包括腫瘤科主任醫(yī)師1 名、副主任醫(yī)師1 名、副主任護師2 名，心理學(xué)教授1 名、副教授1 名。 所有專家均具有高級職稱， 并都在本專業(yè)領(lǐng)域工作8年以上。專家從語義、語言習(xí)慣、概念等方面，結(jié)合中國文化背景進行修改、增刪和調(diào)試。對不符合中文表述習(xí)慣和文化背景的內(nèi)容進行修訂， （1）維度名：災(zāi)難化→結(jié)局惡化，干擾→功能干擾，斯多葛主義→自我克制，社會方面→他人理解。 （2）條目：將條目4“因為我的疼痛，我擔(dān)心我的癌癥越來越嚴(yán)重”改為“我擔(dān)心我的惡性腫瘤會因為疼痛而越來越嚴(yán)重”；將條目5“因為我的痛苦，我擔(dān)心我會死”改為“我擔(dān)心我會因為疼痛而死”；將條目6“在這一點上，我愿意嘗試任何方法來緩解疼痛”改為“我愿意嘗試任何方法來緩解疼痛”；將條目11“當(dāng)我開始疼痛時，我試著堅持到底” 改為“當(dāng)開始疼痛時， 我嘗試去忍耐”；將條目19“我害怕對止痛藥上癮”改為“我擔(dān)心自己會對止痛藥上癮”。 專家認(rèn)為源量表災(zāi)難化（即結(jié)局惡化）維度條目較多，且條目1“我擔(dān)心我的疼痛會繼續(xù)惡化”已經(jīng)包含條目2“我擔(dān)心我的疼痛無法控制”和條目3“我擔(dān)心我將會在疼痛中度過余生”的表述內(nèi)容，故建議刪去條目2 和3，最終形成中文版C 稿。

1.4 預(yù)調(diào)查 按照正式調(diào)查選取標(biāo)準(zhǔn)便利選取30例惡性腫瘤患者進行預(yù)調(diào)查（預(yù)調(diào)查對象均不參與正式調(diào)查）， 請其對C 稿版量表語言的清晰度和內(nèi)容的通俗性， 以及是否符合漢語表達(dá)習(xí)慣等進行判斷，并根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對C 稿進行適當(dāng)修改。 最終形成中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表。

1.5 正式調(diào)查 本研究采問卷調(diào)查法，將一般資料問卷、 疼痛與信念感知量表和定稿的中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表導(dǎo)入問卷星平臺（https://www.wjx.cn/m/85692483.aspx）。 受試對象在醫(yī)院門診就診或入院時由接診醫(yī)生提示， 用微信掃描二維碼填寫電子問卷， 電子問卷中包括知情同意說明和統(tǒng)一的指導(dǎo)語闡述研究目的、意義、注意事項，受試對象知情同意后自行填寫問卷。同一微信號只能填寫1 次，所有題目全部作答完成后才能提交問卷。共回收問卷260 份，其中有效問卷252 份，有效回收率為96.9%。在有效問卷中隨機抽取30 例受試對象2 周后復(fù)測，評價中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的重測信度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 和AMOS 21.0 分析數(shù)據(jù)， 正態(tài)分布的計量資料選用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述， 組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗或單因素方差分析， 偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。 項目分析采用兩獨立樣本t 檢驗和Pearson 相關(guān)性分析；效度分析采用內(nèi)容效度指數(shù)、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度、探索性因子分析、驗證性因子分析分析；信度分析采用Cronbach α系數(shù)和重測信度。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 252 例惡性腫瘤患者， 年齡為52.0（42.5，60.5）歲；其 中 男169 例（67.1%），女83 例（32.9%）；多為住院患者186 例（73.8%）；惡性腫瘤類型：消化系統(tǒng)58 例（23.0%），呼吸系統(tǒng)45 例（17.9%），泌尿系統(tǒng)37 例（14.7%），血液系統(tǒng)32 例（12.7%），生殖系統(tǒng)29 例（11.5%），神經(jīng)系統(tǒng)16 例（6.3%），其他惡性腫瘤35 例（13.9%）；首次確診時間3.5（1.5，8.0）年。

2.2 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的項目分析 按照總分高低，對252 例研究對象進行排序，取前后各27%分別為高分組和低分組，采用獨立樣本t檢驗比較2 組各條目得分的差異， 結(jié)果顯示高分組和低分組17 個條目得分比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.652～9.373，均P＜0.05）；Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，各條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.543～0.719，量表各個條目間的相關(guān)系數(shù)為0.339～0.612（均P＜0.05）。 結(jié)合2 種分析方法，說明量表各條目區(qū)分度良好，不用進行剔除。

2.3 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度 由5 名專家（2 名腫瘤護理專家、1 名護理管理專家、1 名心理學(xué)專家、1 名腫瘤醫(yī)學(xué)專家）對中文版量表條目進行評分，采用Likert 4 級評分法，由完全不相關(guān)～非常相關(guān)分別賦值1～4 分，結(jié)果顯示：量表總內(nèi)容效度指數(shù)為0.945，各維度內(nèi)容效度指數(shù)為0.800～1.000。

2.3.2 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表總分和各維度分與疼痛信念與感知量表總分和各維度分均呈正相關(guān)（r=0.489～0.808，均P＜0.01），見表1。

表1 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表與疼痛信念與感知量表的相關(guān)性分析（n=252，r）

2.3.3 結(jié)構(gòu)效度 采用隨機數(shù)表法將252 例研究對象分為樣本1 和樣本2（各126 例），分別對樣本1 和2 進行探索性因子分析和驗證性因子分析。

2.3.3.1 探索性因子分析 采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法對樣本1 進行探索性因子分析，結(jié)果顯示，KMO 值為0.886， 球形Bartlett 檢驗χ2為2533.719（P＜0.05），說明適合進行探索性因子分析。采用方差最大法進行正交旋轉(zhuǎn)， 抽取特征值≥1 的因子，共得到5 個公因子，根據(jù)各因子所解釋條目的內(nèi)容特性，分別命名為結(jié)局惡化（4 個條目）、功能干擾（4 個條目）、自我克制（3 個條目）、他人理解（3 個條目）和止痛藥使用（3 個條目），各條目因子載荷均＞0.400，方差累積貢獻率為73.282%，見表2。

表2 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表因子載荷矩陣（n=252）

2.3.3.2 驗證性因子分析 采用AMOS 21.0 對樣本2 數(shù)據(jù)進行驗證性因子分析，采用最大似然法對模型進行擬合，將各個模型擬合值對照參考標(biāo)準(zhǔn)[15]，模型的擬合度良好，見表3。

表3 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表驗證性因子分析（n=252）

2.4 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的信度分析 該量表總Cronbach α 系數(shù)為0.872，結(jié)局惡化、功能干擾、 自我克制、 他人理解和止痛藥使用維度Cronbach α 系數(shù)分別為0.881、0.879、0.853、0.842、0.839；2 周后量表的重測信度為0.834， 各維度重測信度分別為0.803、0.754、0.872、0.861、0.815。

2.5 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的應(yīng)用將本組惡性腫瘤患者按性別、年齡、患者類別、惡性腫瘤類型、首次確診時間分組，比較其中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表總分。 結(jié)果顯示：不同性別、患者類別的惡性腫瘤患者， 其中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、惡性腫瘤類型、首次確診時間的惡性腫瘤患者， 其中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表總分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 不同特征惡心腫瘤患者中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表總分的比較（n=252，±S，分）

表4 不同特征惡心腫瘤患者中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表總分的比較（n=252，±S，分）

惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表總分項目 n 統(tǒng)計量 P年齡（歲）≤52＞52惡性腫瘤類型消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)生殖系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其他首次確診時間（年）≤3.5＞3.5 t=5.607＜0.001 103 149 57.28±7.42 51.62±8.08 F=3.753＜0.001 58 45 37 32 29 16 35 57.79±8.10 53.86±8.43 52.12±7.83 57.93±7.40 58.40±8.97 51.65±7.98 56.13±8.66 t=5.145＜0.001 176 76 59.66±7.63 54.48±8.30

3 討論

3.1 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的項目分析 本研究結(jié)果顯示各條目與總分的相關(guān)系數(shù)在0.543～0.719，相關(guān)系數(shù)均＞0.400[16]，提示各個條目與量表的同質(zhì)性較好； 同時各個條目之間的相關(guān)系數(shù)為0.339～0.612，相關(guān)系數(shù)均＜0.800[16]，提示各個條目之間獨立性較好。 高分組和低分組17 個條目得分比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.652～9.373，均P＜0.05），提示條目的鑒別度較好， 能夠從不同角度反映出惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知的差異。

3.2 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的效度分析 內(nèi)容效度評價中， 要求量表和各維度的內(nèi)容效度指數(shù)＞0.900[17]，而本研究中量表和各維度的內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.945 和0.800～1.000，提示中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表有較好的內(nèi)容效度。 Williams 等研制的疼痛信念與感知量表是普適性的疼痛信念和認(rèn)知測評工具， 在國內(nèi)外使用范圍廣泛[10]，因此本研究選取其作為效標(biāo)。 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表是評估惡性腫瘤患者的特異性工具， 和疼痛信念與感知量表具有較好的相關(guān)性， 說明中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表具有較好的效標(biāo)效度， 對于惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知的測評更有針對性。 探索性因子分析共提取5 個公因子，可命名為結(jié)局惡化、功能干擾、自我克制、他人理解和止痛藥使用，與源量表的結(jié)構(gòu)一致，5 個公因子的累計方差貢獻率為73.282%，各個條目在所屬維度上的因子載荷均＞0.400[18-19]，說明量表的整體結(jié)構(gòu)具有較好的穩(wěn)定性。 通過結(jié)構(gòu)方程模型的建立，驗證樣本2 和理論模型的擬合程度，對照模型的適配度標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)果顯示各適配指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，說明理論模型與實證數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)相符，5 個維度的結(jié)構(gòu)具有科學(xué)性和穩(wěn)定性[15,20]。

3.3 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的信度分析 一般認(rèn)為總量表Cronbach α 系數(shù)＞0.800， 分量表的Cronbach α 系數(shù)＞0.700， 提示量表內(nèi)部一致性較好[18，21]。 本研究結(jié)果顯示，中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表總Cronbach α 系數(shù)為0.872， 各維度Cronbach α 系數(shù)為0.839～0.881，說明中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表具有理想的內(nèi)部一致性。 重測信度反映了研究工具測量結(jié)果的穩(wěn)定性， 重測信度＞0.7 則認(rèn)為量表的穩(wěn)定性較好[18-19]。 本研究選取了間隔2 周的時間， 隨機從已接受調(diào)查的研究對象中抽取30 例再次填寫問卷，結(jié)果顯示重測信度為0.834，各維度重測信度為0.754～0.872，提示量表在惡性腫瘤患者的應(yīng)用中具有較好的穩(wěn)定性， 測量結(jié)果可靠。

3.4 中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表的應(yīng)用情況及其原因分析 本研究結(jié)果顯示中文版惡性腫瘤患者疼痛認(rèn)知量表能夠區(qū)分不同年齡、 惡性腫瘤類型、 首次確診時間的惡性腫瘤患者， 而對于不同性別、患者類別的惡性腫瘤患者，評分差異則無統(tǒng)計學(xué)意義。其可能的原因是本研究調(diào)查對象中，與性別相關(guān)的生殖系統(tǒng)腫瘤患者僅占總?cè)藬?shù)的11.5%， 占比較小，對調(diào)查總體影響較小，故不同性別患者，評分無統(tǒng)計學(xué)差異；而患者類別并非固定不變，住院患者和門診患者會根據(jù)治療的需要而相互轉(zhuǎn)化， 并且其與惡性腫瘤的類型、分期，與疼痛的性質(zhì)和程度也無直接相關(guān)性，因而其評分比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 本研究的不足之處

本研究的局限性在于樣本量較少，病例數(shù)據(jù)的來源過度依賴住院患者；此外，由于在評估中未能收集患者的共病信息，故未能有效區(qū)分疼痛的來源，這可能會導(dǎo)致最終的數(shù)據(jù)摻雜其他疾病因素導(dǎo)致疼痛的可能。 今后還需進一步擴大樣本量和測量范圍，區(qū)分疼痛來源，以進一步對量表進行完善。