2型糖尿病患者營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合家庭主要成員烹飪實(shí)踐教育

施趙維，張揚(yáng)，官常榮，鄭曉佳，陳敏華

（麗水市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 麗水323000）

當(dāng)前，糖尿病的主要治療方法為綜合治療，即：飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、健康教育、藥物治療與血糖監(jiān)測，其中飲食治療十分重要，它不僅能夠控制糖尿病患者的代謝，還能夠預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)[1]。 本研究通過對(duì)2 型糖尿病患者進(jìn)行食物交換份法的營養(yǎng)干預(yù)，并對(duì)其家庭主要成員進(jìn)行烹飪實(shí)踐教育，利用飲食控制方法，改善2 型糖尿病患者血糖、血脂控制水平，取得較好療效。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018 年6—12 月本地區(qū)就診的2 型糖尿病患者67 例， 將入選患者進(jìn)行編號(hào)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。 對(duì)照組34例，男16 例，女18 例，年齡30～60（45.00±13.00）歲，病程5 個(gè)月至4.8 年，文化程度：小學(xué)8 例，初中19例，高中及以上7 例。 觀察組33 例，男16 例，女17例，年齡33～57（44.0±12.0）歲，病程5 個(gè)月至5 年；觀察組患者文化程度：小學(xué)8 例，初中18 例，高中及以上7 例。 2 組患者年齡、性別、病程、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)、 體育鍛煉時(shí)間等比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審批（2018-052），所有患者均簽署倫理知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）家庭主要成員是家中實(shí)際掌握烹飪的成員，非文盲，且意識(shí)清楚，語言表達(dá)清楚，能理解并掌握營養(yǎng)師指導(dǎo)的常規(guī)烹飪內(nèi)容；（3）患者糖尿病病程發(fā)現(xiàn)＜5 年；（4） 患者糖化血紅蛋白＜9%；（5）無肝腎功能損害；（6）患者為輕體力或中等體力勞動(dòng)者；（7）能定期參加隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1 年內(nèi)使用胰島素治療者；（2）合并嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥；（3）入組前6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒或高血糖高滲狀態(tài)者；（4）入組前3 個(gè)月出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖或反復(fù)出現(xiàn)低血糖患者；（5）合并嚴(yán)重的心、肝、腎臟疾病，以及其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；（6）妊娠、哺乳期婦女。

2 方法

2.1 常規(guī)糖尿病飲食教育 入院后2 組患者均給予積極降糖治療， 并由我科2 名糖尿病專科護(hù)士對(duì)其進(jìn)行糖尿病健康教育，內(nèi)容包括：認(rèn)識(shí)糖尿病、飲食教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、低血糖的識(shí)別和處理、糖尿病足護(hù)理、胰島素注射技術(shù)6 個(gè)方面，分6 次講述，每周四下午在病房宣教室進(jìn)行集中循環(huán)授課， 對(duì)每位患者所授課程進(jìn)行登記， 確保每位患者均能完整接受上述內(nèi)容。

2.2 對(duì)照組 在此基礎(chǔ)上，由我科1 名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和1 名營養(yǎng)師向?qū)φ战M介紹食物交換份法， 具體流程為：（1）參考《醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)》中等值食物交換表[3]，向患者及家庭主要成員講解食物交換份的知識(shí)，發(fā)放食物交換份宣傳單。 同時(shí)向其展示六大類食物（豆乳類、水果類、肉蛋類、谷薯類、蔬菜類、油脂類）每份的仿真模型，發(fā)放廚房秤，演示不同類食物生重。 給患者及家庭主要成員展示部分實(shí)物，增進(jìn)患者及家庭主要成員對(duì)食物份的認(rèn)知和了解。 （2）結(jié)合患者身高、理想體質(zhì)量，計(jì)算最佳體質(zhì)指數(shù)。 （3）按照患者工作、生活強(qiáng)度，確認(rèn)患者每日每千克體質(zhì)量所需的熱量，求取每日標(biāo)準(zhǔn)總熱量。 （4）根據(jù)機(jī)體每日所需的總熱量，確認(rèn)每天每類食物進(jìn)食的份數(shù)，按比例分配至三餐主餐及三餐點(diǎn)心中，遵循少量多餐原則，同種類食物可以等“份”交換。 上述內(nèi)容每2 周講解1 次，持續(xù)3 個(gè)月，確保每位患者掌握上述內(nèi)容。

2.3 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上， 由我院1 名營養(yǎng)廚師向觀察組患者及家庭主要成員進(jìn)行烹飪實(shí)踐教育，具體步驟：（1）首先講解主要烹飪方法。 ①主食烹飪方法：采用蒸煮的方式。 ②調(diào)料的選擇：利用發(fā)放的鹽勺控制食鹽量（每人每天不超過6 g鹽）；利用發(fā)放的控油勺控制油量（每人每天不超過25 g 烹調(diào)油）；③菜肴的烹飪?cè)瓌t：為了達(dá)到使菜肴低脂、低鹽、低糖的要求，烹飪方法主要以汆、燉、 蒸、拌、炒等少油或無油等烹飪方法為主。水果類及乳類根據(jù)患者每天的份數(shù)分次服用。 （2）然后由營養(yǎng)廚師向患者及家庭主要成員分別展示肉類、蔬菜類的烹飪方法（包括全葷、全素、半葷半素菜），需特別向患者強(qiáng)調(diào)食物的生重及食用油的控制。 按照《醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)》中的等值食物分類表的食物分類方法，制作具有代表性的食物烹飪視頻，如蔬菜類（清炒四季豆、涼拌黃瓜），半葷半素類（鮮菇肉片），全葷類（紅燒豆腐、清蒸鱸魚、紅燒排骨、燉雞肉） 操作視頻， 并將視頻文件通過微信群傳送，同時(shí)以通俗易懂的方式記錄成文，而后讓患者或家庭主要成員實(shí)踐， 直至患者及家庭主要成員熟練掌握烹飪方法。 在整個(gè)研究期間，研究者及營養(yǎng)廚師為患者及家庭主要成員提供通過微信群實(shí)時(shí)在線答疑，確?；颊吣茏袷匮芯窟^程，避免出現(xiàn)進(jìn)食量錯(cuò)誤或烹飪不當(dāng)情況。

2.4 質(zhì)量控制 整個(gè)研究過程中由2 名研究者分別隨訪2 組患者，觀察組患者每2 周上傳2 次（中晚餐）的烹飪菜肴照片供研究者檢查，每月收集2 組患者飲食依從性調(diào)查表， 以保證患者在研究期間嚴(yán)格按照研究方案所提供方法飲食干預(yù)措施。

2.5 觀察指標(biāo)

2.5.1 代謝指標(biāo) 在試驗(yàn)開始前和隨訪第6 個(gè)月時(shí)， 所有患者均于清晨空腹取靜脈血測定空腹血糖（FPG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)；攝取75 g 饅頭，以第一口計(jì)時(shí)，2 h 時(shí)測定餐后2 h 血糖（2 h PG）。

2.5.2 飲食依從性調(diào)查問卷 參考文獻(xiàn)報(bào)道的飲食依從性問卷調(diào)查表[4]，并根據(jù)本研究實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整后讓患者或家屬填寫， 共有5 個(gè)項(xiàng)目， 內(nèi)容包括：能否按計(jì)劃控制飲食、能否按時(shí)定量進(jìn)餐、能否稱量或準(zhǔn)確估量食物、 能否使用食物交換量表安排飲食、能否按照廚師指導(dǎo)的烹飪方法進(jìn)行規(guī)范烹飪，采用4 級(jí)評(píng)分法，根本做不到1 分，偶爾做到2 分，基本做到3 分，完全做到4 分，總分20 分，得分愈高，表明飲食依從性愈好。整個(gè)研究過程中由2 名研究者分別隨訪2 組患者， 每月收集2 組患者飲食依從性調(diào)查表。

2.5.3 護(hù)理滿意度調(diào)查問卷 采用我科自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)分，總共10 題，每題3 個(gè)選項(xiàng)，分別為滿意2 分，一般滿意1 分，不滿意0 分，總分為20 分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者對(duì)護(hù)理越滿意。 整個(gè)研究過程中由2 名研究者分別隨訪2 組患者，每月收集2組患者飲食依從性調(diào)查表和護(hù)理滿意度調(diào)查問卷表。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 25.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料用±S 表示，并用配對(duì)t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組2 型糖尿病患者干預(yù)前后血糖及血脂水平比較 2 組2 型糖尿病患者干預(yù)6 個(gè)月后， 除高密度脂蛋白外，血糖及血脂均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組血糖及血脂下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 具體見表1。

表1 2 組2 型糖尿病患者干預(yù)前后血糖及血脂水平比較（±S）

表1 2 組2 型糖尿病患者干預(yù)前后血糖及血脂水平比較（±S）

注：t1、P1 為2 組教育前比較，t2、P2 為對(duì)照組教育前后比較，t3、P3 為觀察組教育前后比較，t4、P4 為教育后觀察組與對(duì)照組比較。

對(duì)照組（n=34） 觀察組（n=33）研究指標(biāo) t1 P1 t2 P2 t3 P3 t4 P4空腹血糖（mmol/L）餐后2 h 血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）甘油三酯（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）教育前8.76±1.44 13.48±2.37 8.72±1.42 2.42±0.95 4.79±0.51 2.68±0.36 1.26±0.24教育后8.03±1.21 11.43±2.19 8.06±1.24 1.96±0.86 4.17±0.47 2.34±0.31 1.31±0.28教育前8.91±1.51 13.64±2.45 8.64±1.48 2.38±0.92 4.67±0.54 2.71±0.32 1.29±0.27教育后7.36±1.14 10.31±2.08 7.49±1.06 1.51±0.84 3.92±0.42 2.13±0.28 1.36±0.30 0.431 0.364 0.236 0.213 0.952 0.351 0.469 0.568 0.584 0.735 0.889 0.316 0.624 0.512 2.274 3.518 2.139 2.166 5.316 4.413 0.759 0.007＜0.001 0.045 0.043＜0.001＜0.001 0.414 4.913 6.215 3.712 4.136 6.418 7.864 1.123＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.224 2.418 2.168 2.122 2.193 2.367 2.849 0.725 0.013 0.041 0.046 0.032 0.024 0.006 0.456

3.2 2 組2 型糖尿病患者干預(yù)前后飲食治療依從性評(píng)分比較 2 組患者干預(yù)6 個(gè)月后， 除對(duì)照組規(guī)范烹飪上沒有變化， 其他飲食治療依從性評(píng)分均明顯提高，且觀察組提高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 具體見表2。

表2 2 組2 型糖尿病患者教育前后飲食治療依從性評(píng)分比較（±S）

表2 2 組2 型糖尿病患者教育前后飲食治療依從性評(píng)分比較（±S）

注：t1、P1 為2 組教育前比較，t2、P2 為對(duì)照組教育前后比較，t3、P3 為觀察組教育前后比較，t4、P4 為教育后觀察組與對(duì)照組比較。

對(duì)照組（n=34） 觀察組（n=33）研究指標(biāo) t1 P1 t2 P2 t3 P3 t4 P4控制飲食定時(shí)定量準(zhǔn)確稱量使用食物交換法安排飲食規(guī)范烹飪教育前1.86±0.46 1.34±0.38 1.09±0.29 1.23±0.36 1.62±0.57教育后2.36±0.62 2.54±0.75 1.98±0.53 2.78±0.69 1.64±0.61教育前1.84±0.47 1.32±0.36 1.11±0.32 1.26±0.37 1.56±0.43教育后3.47±0.77 3.28±0.59 3.46±0.76 3.49±0.81 3.26±0.86 0.186 0.231 0.284 0.354 0.451 0.925 0.716 0.657 0.602 0.517 3.762 8.413 8.716 11.712 0.146＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.968 10.513 16.523 16.614 14.562 10.326＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 6.549 4.516 9.416 3.846 9.123＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3.3 2 組2 型糖尿病患者干預(yù)護(hù)理滿意度評(píng)分比較2 組患者干預(yù)6 個(gè)月后， 護(hù)理滿意度均明顯提高，觀察組提高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。具體見表3。

表3 2 組2 型糖尿病患者干預(yù)護(hù)理滿意度評(píng)分比較（±S）

組別對(duì)照組觀察組n t P 34 34 8.846 14.236＜0.001＜0.001 tP教育前8.64±1.24 8.46±1.26 0.613 0.487教育后12.36±2.16 15.34±2.41 5.412＜0.001

3.4 安全性評(píng)價(jià) 觀察組試驗(yàn)期間有3 例患者出現(xiàn)低血糖，血糖分別為3.4、3.6、3.8 mmol/L，進(jìn)食后低血糖糾正，在調(diào)整降糖治療方案后未再出現(xiàn)。對(duì)照組和觀察組試驗(yàn)期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖， 未出現(xiàn)嚴(yán)重心腦血管疾病。

4 討論

4.1 基于食物交換份法的營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合對(duì)家庭主要成員進(jìn)行烹飪實(shí)踐教育后2 型糖尿病患者血糖及血脂改善 由于中國糖尿病患者人群數(shù)目龐大[5]，目前對(duì)糖尿病患者的飲食干預(yù)的研究頗多， 如低脂飲食[6]、改變飲食順序[7]、手測量法則食物交換份法[8]、飲食目標(biāo)設(shè)定[9]、正念飲食察覺訓(xùn)練[10]等，然而對(duì)家庭成員進(jìn)行烹飪教育的研究甚少。 本研究在食物交換份的基礎(chǔ)上進(jìn)行烹飪實(shí)踐教育是一種全新的突破。 與常規(guī)糖尿病飲食教育相比，烹飪實(shí)踐課可以讓糖尿病患者及家庭主要成員在實(shí)踐中認(rèn)識(shí)各種食物的烹飪方法，可以更具體、更形象的掌握該方法，從而讓他們留下深刻的印象，更容易在家中實(shí)際操作。同時(shí)，在指導(dǎo)患者掌握食物交換法后，患者及家庭主要成員能更準(zhǔn)確的知道如何計(jì)算飲食的總量，知道怎么選擇食物種類和食物的量。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，對(duì)照組和觀察組患者血液生化指標(biāo)無顯著性差異（P＞0.05）。 干預(yù)后，2 組患者多項(xiàng)代謝指標(biāo)均比干預(yù)前下降（P＜0.05），與對(duì)照組相比，觀察組下降幅度更大（P＜0.01），高密度脂蛋白則有所上升。

4.2 基于食物交換份法的營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合對(duì)家庭主要成員進(jìn)行烹飪實(shí)踐教育后2 型糖尿病患者飲食治療依從性提高 在指導(dǎo)食物烹飪的過程中， 廚師還會(huì)告知他們?nèi)绾卧谇宓儆偷那闆r下做出各種美味的食物，讓他們真切的感受到糖尿病的飲食不是特殊的飲食，糖尿病飲食是健康飲食，不僅適合糖尿病患者，而且適合正常人。 這種實(shí)際操作的授課方式比單單講授的方式能更大的刺激患者及家屬的參與感，能很大程度上提高他們的依從性。 本研究結(jié)果就顯示，經(jīng)干預(yù)后，除對(duì)照組由于沒有接受烹飪實(shí)踐的指導(dǎo)，他們的規(guī)范烹飪沒有變化外，其他飲食治療依從性評(píng)分均明顯提高，且觀察組提高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4.3 基于食物交換份法的營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合對(duì)家庭主要成員進(jìn)行烹飪實(shí)踐教育后2 型糖尿病患者對(duì)護(hù)理滿意度提高 糖尿病患者非住院期間， 很少接觸到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷和指導(dǎo)。在此研究期間，研究者與患者之間建立的微信群，甚至可以互通電話，患者遇到飲食上的問題可以通過各種渠道與醫(yī)護(hù)人員得到及時(shí)的聯(lián)系和指導(dǎo)，心理上能得到很大程度的安全感。同時(shí)，經(jīng)過指導(dǎo)后患者的血糖、血脂得到改善，有時(shí)還能解決一些其他生活上的疑惑。 這些都使得患者的對(duì)護(hù)理的滿意度明顯提高，醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

4.4 本研究的局限 本研究涉及的研究對(duì)象群體局限，僅是一家三級(jí)甲等醫(yī)院隨訪的糖尿病患者，且樣本量偏少， 不能代表所有的糖尿病患者的具體情況。食物交換法內(nèi)容較多，患者很難在短時(shí)間的宣教中掌握； 由于思維定識(shí)， 烹飪習(xí)慣短時(shí)間內(nèi)很難糾正；本研究中投入了巨大的人力及財(cái)力支持，但醫(yī)護(hù)人員平時(shí)工作繁忙，投入到隨訪工作的時(shí)間有限，這些都限制了該方法的使用。 需要進(jìn)一步的研究和探索。