• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    神經(jīng)外科患者腰椎穿刺術(shù)后最佳臥床時(shí)間的循證實(shí)踐

    2021-03-24 02:49:50王曉艷李牧玲謝亭平莊卓洵何水秀鄭曉霞祝靜雯陸云濤周宏珍
    護(hù)理學(xué)報(bào) 2021年4期
    關(guān)鍵詞:穿刺術(shù)臥床壓瘡

    王曉艷,李牧玲,謝亭平,莊卓洵,何水秀,鄭曉霞,祝靜雯,陸云濤,周宏珍

    (南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院a.神經(jīng)外科;b.護(hù)理部,廣東 廣州510515)

    腰椎穿刺術(shù)(lumbar puncture,LP) 是將針頭引導(dǎo)到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)留取腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)后進(jìn)行腦部病理學(xué)診斷的技術(shù)[1],在神經(jīng)系統(tǒng)疾病應(yīng)用中尤為廣泛。 雖然腰椎穿刺術(shù)相對(duì)安全,但會(huì)發(fā)生一些不良反應(yīng),如頭痛、出血、局部疼痛和感染。腰椎穿刺后頭痛(post-lumbar puncture headache,PLPH)是其中最常見的并發(fā)癥[2]。為了有效降低穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生率, 患者常規(guī)被要求術(shù)后去枕平臥6 h[3]。 但指南[1]提出腰椎穿刺術(shù)術(shù)后臥床休息時(shí)間與腰椎穿刺術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的增加沒有明顯關(guān)系,且其他證據(jù)建議[4-5]應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況及醫(yī)院診療水平綜合考慮縮短臥床休息時(shí)間, 減少患者身心的不適感, 及時(shí)有效避免其他并發(fā)癥的發(fā)生以提高患者的舒適度。 既往腰椎穿刺術(shù)后患者臥床休息時(shí)間遵循傳統(tǒng)知識(shí)的指導(dǎo), 基于最佳證據(jù)的腰椎穿刺術(shù)后臥床休息方案鮮有報(bào)道。 本研究通過檢索證據(jù)形成縮短腰椎穿刺術(shù)后患者臥床休息時(shí)間的循證護(hù)理方案,并運(yùn)用于臨床實(shí)踐,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    1.1.1 患者資料 2019 年6 月—2020 年5 月,選取廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科病房作為研究場(chǎng)所, 證據(jù)應(yīng)用前后共納入122 例住院并接受腰椎穿刺術(shù)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18 歲患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;(2)無認(rèn)知障礙;(3)患者手術(shù)使用同一廠家同一批貨號(hào)的腰椎穿刺包;(4)對(duì)本項(xiàng)目知情同意,并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)擬行腰椎穿刺術(shù)的患者當(dāng)天使用過鎮(zhèn)靜劑;(2)自發(fā)性腦脊液漏的患者;(3)意識(shí)不清、近期有過癲疒間、視乳頭水腫或懷疑為腦疝的患者。

    1.1.2 護(hù)士資料 責(zé)任護(hù)士48 名為審查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)持有護(hù)士資格證;(2)神經(jīng)外科工作≥3 年。

    1.2 方法 遵循JBI 的證據(jù)應(yīng)用模式,包括證據(jù)應(yīng)用前基線審查、 證據(jù)應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后再審查3 個(gè)階段。

    1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前基線審查

    1.2.1.1 確定臨床問題 腰椎穿刺術(shù)后患者最佳臥床休息時(shí)間的策略是什么? 與臨床實(shí)踐是否存在差異?

    1.2.1.2 成立證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組 證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組成員共9 人, 其中接受系統(tǒng)性循證實(shí)踐培訓(xùn)人員4 名,負(fù)責(zé)審查指標(biāo)的設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析;副主任醫(yī)師1 名,為神經(jīng)外科脊髓脊柱亞??平M長,科護(hù)士長1 名,負(fù)責(zé)項(xiàng)目的指導(dǎo)和實(shí)踐過程中的質(zhì)量控制;責(zé)任護(hù)士3 名,負(fù)責(zé)人員溝通、數(shù)據(jù)收集整理、臨床審查及措施整改等。

    1.2.1.3 獲取證據(jù) 檢索Cochrane 圖書館、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、 英國衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署 (National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫,匯總腰椎穿刺術(shù)后患者臥床時(shí)間的最佳證據(jù)。 英文檢索策略:“Lumbar Puncture OR Spinal Puncture OR Spinal Tap*”AND “Bed Rest*”; 中文檢索策略:“腰椎穿刺/腰穿/脊柱穿刺”AND “臥床”。

    文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):腰椎穿刺術(shù)相關(guān)的指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息手冊(cè)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):灰色文獻(xiàn)、會(huì)議文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫至2019 年2 月3 日。 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)821 篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余489 篇;通過瀏覽標(biāo)題和摘要剔除研究類型不符合的文獻(xiàn)176 篇、 研究內(nèi)容不相關(guān)的文獻(xiàn)270 篇、 無法獲取全文文獻(xiàn)9 篇后獲得文獻(xiàn)34 篇;經(jīng)全文閱讀后排隊(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究過程不詳盡的文獻(xiàn)10 篇、其他語言5 篇及研究結(jié)論重復(fù)13 篇。最終獲得1 篇指南[1],1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[6],2篇證據(jù)匯總[5,7],2 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[8-9],由2 名研究者獨(dú)立根據(jù)JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014 版)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別的劃分[10],意見不一致時(shí), 由神經(jīng)外科臨床醫(yī)療專家及護(hù)理專家參與討論, 并最終形成一致結(jié)論。 最終選取了6 項(xiàng)證據(jù),在此基礎(chǔ)上制定了6 條質(zhì)量審查指標(biāo)(見表1),并對(duì)審查指標(biāo)從可行性、適宜性、臨床意義和有效性4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

    表1 最佳證據(jù)及臨床實(shí)踐審查標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1.4 基線資料審查 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),于2019 年8—12 月選取62 例擬行腰椎穿刺術(shù)患者進(jìn)行基線資料審查。(1)指標(biāo)1 主要由成員制作并攝制腰椎穿刺圍術(shù)期健康教育海報(bào)及小視頻, 針對(duì)腰椎穿刺患者術(shù)前進(jìn)行心理疏導(dǎo), 普及腰椎穿刺術(shù)中體位、 注意事項(xiàng)及術(shù)后體位管理及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥表現(xiàn)等知識(shí)講解, 緩解患者對(duì)于手術(shù)的恐懼和焦慮情緒以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。(2)指標(biāo)2 采用現(xiàn)場(chǎng)觀察法: 由證據(jù)應(yīng)用小組成員現(xiàn)場(chǎng)查看腰椎穿刺術(shù)中操作是否符合審查標(biāo)準(zhǔn)。 (3)指標(biāo)3—5 均采用護(hù)理記錄查詢法: 由證據(jù)應(yīng)用小組成員通過查看護(hù)理記錄單的方式, 查看科室有無開展針對(duì)擬行腰椎穿刺術(shù)患者圍術(shù)期的正確管理及評(píng)估; 同時(shí)證據(jù)應(yīng)用小組自行設(shè)計(jì)《腰椎穿刺術(shù)術(shù)后患者臥床休息時(shí)間情況調(diào)查表》,包括患者的疾病情況、人口學(xué)資料、頭痛史,下床活動(dòng)前15 min 內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行臥床期間舒適度及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(4)指標(biāo)6 采用護(hù)理記錄及電話隨訪法:術(shù)后連續(xù)5 d,每24 h 評(píng)估1 次腰椎穿刺后頭痛及腰背部疼痛,若患者5 d 內(nèi)已出院,則采取電話隨訪的方式進(jìn)行評(píng)估直至隨訪期結(jié)束。

    1.2.2 證據(jù)應(yīng)用 在該階段, 本研究根據(jù)基線審查結(jié)果, 證據(jù)小組團(tuán)隊(duì)共同討論分析證據(jù)實(shí)施過程中可能的障礙因素,并提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略。

    障礙因素1: 腰椎穿刺術(shù)后患者臥床休息時(shí)間依舊沿用傳統(tǒng)的臥床6 h, 并未根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。應(yīng)對(duì)策略:由科室住院總醫(yī)師及護(hù)理教學(xué)組長負(fù)責(zé)組織開展腰椎穿刺術(shù)圍術(shù)期患者專題證據(jù)解讀及討論,包括閱讀和分析相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等,轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念;成立以護(hù)士長為核心的質(zhì)量控制小組, 根據(jù)本科室腰椎穿刺術(shù)后患者的疾病特征, 確定出符合神經(jīng)外科腰椎穿刺術(shù)圍術(shù)期患者臥床休息時(shí)間的管理方案。

    障礙因素2: 護(hù)士對(duì)于腰椎穿刺術(shù)圍術(shù)期的證據(jù)缺乏認(rèn)知, 科室培訓(xùn)文件中相關(guān)的培訓(xùn)資料未及時(shí)更新。 應(yīng)對(duì)策略:開展科室內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),利用每周例會(huì)時(shí)間閱讀相關(guān)資料,進(jìn)行提問及考核,加強(qiáng)對(duì)證據(jù)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí); 同時(shí)將腰椎穿刺術(shù)圍術(shù)期相關(guān)資料整理為“專題匯編”放于科室培訓(xùn)文件中,對(duì)新入職人員進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)與考核, 以確保培訓(xùn)的持續(xù)有效。

    障礙因素3: 醫(yī)護(hù)之間溝通缺乏及時(shí)性及有效性。在整個(gè)循證實(shí)踐中,腰椎穿刺術(shù)后患者進(jìn)行評(píng)估后, 醫(yī)生未能及時(shí)更改術(shù)后臥床休息時(shí)間的醫(yī)囑對(duì)本次實(shí)踐造成了阻礙。 應(yīng)對(duì)策略: 建立醫(yī)護(hù)合作團(tuán)隊(duì),建立微信工作群;在晨會(huì)中由循證小組成員,神經(jīng)外科脊髓脊柱亞??平M長對(duì)此次循證項(xiàng)目的意義及要求進(jìn)行傳達(dá); 護(hù)士術(shù)前提醒手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者身心情況進(jìn)行評(píng)估, 術(shù)后護(hù)士及時(shí)觀察患者是否有術(shù)后并發(fā)癥,并對(duì)醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)溝通,下達(dá)臥床休息時(shí)間的醫(yī)囑。

    1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后的再審查 2020 年1—5 月,采用與基線審查一致的納入和排除標(biāo)準(zhǔn),選取60 例擬行腰椎穿刺術(shù)患者進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用后的審查。 證據(jù)應(yīng)用前后2 組患者腰椎穿刺術(shù)術(shù)中體位相同,行腰椎穿刺術(shù)器材相同。證據(jù)應(yīng)用前62 例患者年齡(34.39±14.26)歲,證據(jù)應(yīng)用后60 例患者年齡(37.50±14.55)歲,2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 證據(jù)應(yīng)用前男性患者34 例,女性28 例,證據(jù)應(yīng)用后男性40 例,女性20 例,2 組患者性別間前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)患者舒適度比較:舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[11]是美國舒適護(hù)理專家Kolcaba 在舒適理論的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的[12],我國學(xué)者對(duì)此量表進(jìn)行漢化,制定出了符合我國國情的中文版舒適狀況量表, 內(nèi)容效度為0.86,Cronbach α 為0.92,信效度良好,具有良好的內(nèi)部一致性,可以很好地反映患者的舒適度狀況。共30 個(gè)條目,4 個(gè)維度,每個(gè)條目均采用1~4 分計(jì)分方法,1 表示非常不同意,4 表示非常同意,得分越高,表明舒適感越高。本次項(xiàng)目研究中,責(zé)任護(hù)士在患者下床活動(dòng)前15 min 內(nèi)對(duì)其進(jìn)行舒適度評(píng)估。 (2)患者術(shù)后頭部疼痛、腰背部疼痛評(píng)分的比較:采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale, VAS)評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛程度,評(píng)分0~10 分,0 分代表無痛,1~3 分為輕度疼痛,4~6 分為中度疼痛,7~9 分為重度疼痛,10 分代表無法忍受的劇烈疼痛,評(píng)分越高說明疼痛越強(qiáng)烈。對(duì)術(shù)后患者連續(xù)5 d,每24 h 進(jìn)行疼痛評(píng)估,如已出院則采取電話隨訪的方式,并咨詢其疼痛的特征,協(xié)助醫(yī)生分析其頭痛的原因, 確定是否為腰椎穿刺術(shù)引起。(3)患者術(shù)后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:采用Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,從感覺、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6 個(gè)方面評(píng)估發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn), 被美國壓瘡預(yù)防指南推薦應(yīng)用, 已廣泛應(yīng)用于成年人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,且有較高的敏感性與特異性[13]。 摩擦力和剪切力分為3 個(gè)等級(jí),分值1~3 分,其他4 個(gè)項(xiàng)目分為4 個(gè)等級(jí),分值1~4 分,總分6~23 分,得分越低,壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)性越高。 循證小組討論確定,于患者下床活動(dòng)前15 min 內(nèi)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 (4)護(hù)士對(duì)于基于循證的各項(xiàng)審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)輸入SPSS 24.0, 采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較;P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 證據(jù)應(yīng)用前后腰椎穿刺術(shù)后患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)及護(hù)士知識(shí)考核得分的比較 證據(jù)應(yīng)用后患者腰椎穿刺術(shù)后舒適度得分高于證據(jù)應(yīng)用前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);證據(jù)應(yīng)用前后患者頭部疼痛和腰背部疼痛得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.302,P=0.933);證據(jù)應(yīng)用后患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高于證據(jù)應(yīng)用前,壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005),見表2。

    表2 證據(jù)應(yīng)用前后腰椎穿刺術(shù)后患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(±S,分)

    項(xiàng)目證據(jù)應(yīng)用前證據(jù)應(yīng)用后n 62 60 tP舒適度75.77±7.47 86.58±4.49 9.643<0.001頭部疼痛1.40±1.19 1.04±0.95 2.109 0.302腰背部疼痛1.08±0.89 1.07±0.94 0.084 0.933壓瘡風(fēng)險(xiǎn)20.26±1.02 21.27±1.36 4.657 0.005

    2.2 證據(jù)應(yīng)用前后基于循證的各項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較 6 項(xiàng)指標(biāo)中,除指標(biāo)1—2 在證據(jù)應(yīng)用前執(zhí)行率已為100%,其余指標(biāo)證據(jù)應(yīng)用后的執(zhí)行率均顯著高于證據(jù)應(yīng)用前(P<0.001),見表3。

    3 討論

    3.1 患者腰椎穿刺術(shù)后最佳臥床時(shí)間的循證實(shí)踐有助于提高患者舒適度、減少壓瘡風(fēng)險(xiǎn) 本研究結(jié)果顯示,證據(jù)應(yīng)用后腰椎穿刺術(shù)后患者舒適度評(píng)分高于證據(jù)應(yīng)用前(P<0.05),說明腰椎穿刺術(shù)后患者縮短臥床休息時(shí)間至2~4 h 能夠有效改善患者住院時(shí)的舒適體驗(yàn)。 究其原因可能是由于, 患者長時(shí)間臥床不起導(dǎo)致身體肌肉酸痛僵硬,對(duì)于生活中飲食及排便也會(huì)帶來不便,這些原因都可能引起患者的不適感。 相關(guān)證據(jù)也顯示[5],腰椎穿刺術(shù)后患者縮短絕對(duì)臥床休息時(shí)間可提高患者的舒適度。 本研究結(jié)論同時(shí)指出,證據(jù)應(yīng)用后的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高于證據(jù)應(yīng)用前(P<0.05),由此可見縮短患者腰椎穿刺術(shù)后臥床休息時(shí)間,可降低壓瘡產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。 推測(cè)原因可能是因?yàn)?,常?guī)腰椎穿刺術(shù)后患者絕對(duì)臥床休息6 h 始終保持去枕平臥位,對(duì)骶尾部骨隆突處的皮膚刺激較大,進(jìn)而增加壓瘡產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)[14]。 因此,本研究基于循證的方法, 通過最佳臥床時(shí)間的循證實(shí)踐,有助于患者獲得更佳的舒適體驗(yàn),有效降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。

    3.2 縮短腰椎穿刺術(shù)后臥床休息時(shí)間的循證實(shí)踐對(duì)于患者并發(fā)癥無不良影響 本研究結(jié)果顯示,證據(jù)應(yīng)用后腰椎穿刺術(shù)后患者頭痛及腰背部疼痛評(píng)分與證據(jù)應(yīng)用前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 這與國外的相關(guān)研究結(jié)論相似, 其中提到腰椎穿刺術(shù)后臥床休息與即刻下床活動(dòng)之間, 頭痛率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6,15]。 可見,長時(shí)間臥床休息并不能減少頭痛或者腰背痛的發(fā)生率, 臨床中不推薦術(shù)后患者在醫(yī)生評(píng)估生命體征穩(wěn)定后繼續(xù)長時(shí)間臥床休息,可鼓勵(lì)其下床活動(dòng)。

    3.3 最佳證據(jù)的臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化項(xiàng)目提高了護(hù)士執(zhí)行力和管理能力 本研究發(fā)現(xiàn), 證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士各審查指標(biāo)執(zhí)行率得到了顯著提高, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐活動(dòng)中,培養(yǎng)了護(hù)士循證護(hù)理思維方式。 通過臨床循證實(shí)踐活動(dòng), 護(hù)士對(duì)于縮短神經(jīng)外科腰椎穿刺術(shù)后患者臥床休息時(shí)間的管理能力及項(xiàng)目實(shí)施后的執(zhí)行率均有了大幅提高。 基于循證的臨床實(shí)踐,優(yōu)化了科室護(hù)士對(duì)于腰椎穿刺術(shù)圍術(shù)期患者的評(píng)估流程,豐富了健康教育內(nèi)容,改善了護(hù)士工作中的行為操作, 為逐漸形成系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理體系奠定了基礎(chǔ)。 因此,基于證據(jù)的臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化項(xiàng)目能夠有效提高護(hù)士的執(zhí)行力和管理能力[16]。

    猜你喜歡
    穿刺術(shù)臥床壓瘡
    家有臥床老人,如何預(yù)防壓瘡
    牛繁殖、飼養(yǎng)、臥床精細(xì)管理七法
    咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼無痛清醒鎮(zhèn)靜在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)中的應(yīng)用
    保胎之糾結(jié)——絕對(duì)臥床還是適當(dāng)運(yùn)動(dòng)
    探討高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷與治療方法
    一次性營養(yǎng)袋在臥床患者洗頭中的巧用
    羊病治療中的穿刺術(shù)操作要領(lǐng)
    羊病治療中的穿刺術(shù)操作要領(lǐng)
    淺談壓瘡的預(yù)防及護(hù)理
    七味白榆散治療壓瘡18例
    欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 国产成人a∨麻豆精品| av女优亚洲男人天堂| 亚洲国产成人一精品久久久| 亚洲在久久综合| 大话2 男鬼变身卡| 亚洲伊人久久精品综合| 在线观看美女被高潮喷水网站| 精品久久久精品久久久| 丝瓜视频免费看黄片| 国产成人一区二区在线| 日韩人妻精品一区2区三区| 久久久久久伊人网av| 最近中文字幕高清免费大全6| 少妇 在线观看| 97在线人人人人妻| 欧美最新免费一区二区三区| 观看av在线不卡| 久久ye,这里只有精品| av不卡在线播放| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 亚洲中文av在线| 欧美精品一区二区免费开放| 黑人欧美特级aaaaaa片| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 在线观看一区二区三区激情| 亚洲经典国产精华液单| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 日日摸夜夜添夜夜爱| 人妻系列 视频| 国产日韩欧美在线精品| 制服丝袜香蕉在线| 啦啦啦在线观看免费高清www| 亚洲成人手机| 久久久久久人妻| 欧美+日韩+精品| 1024视频免费在线观看| 欧美另类一区| 日韩欧美精品免费久久| 99久久中文字幕三级久久日本| 高清黄色对白视频在线免费看| 日韩制服骚丝袜av| 亚洲国产最新在线播放| 男女午夜视频在线观看| av.在线天堂| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 青春草亚洲视频在线观看| 午夜激情av网站| 国产又爽黄色视频| 亚洲av欧美aⅴ国产| 国产精品人妻久久久影院| 午夜日韩欧美国产| 国产野战对白在线观看| 香蕉丝袜av| 国产一区二区在线观看av| 日韩成人av中文字幕在线观看| 久久精品夜色国产| 熟女av电影| 亚洲一区二区三区欧美精品| 我的亚洲天堂| 国产一级毛片在线| 国产一区二区激情短视频 | 最近中文字幕高清免费大全6| 久久久久久免费高清国产稀缺| 另类亚洲欧美激情| 街头女战士在线观看网站| 国产精品一区二区在线不卡| 超碰97精品在线观看| 久久久国产欧美日韩av| 晚上一个人看的免费电影| 久久av网站| av在线观看视频网站免费| 黑人猛操日本美女一级片| 下体分泌物呈黄色| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 免费观看a级毛片全部| 色视频在线一区二区三区| 婷婷成人精品国产| 女性生殖器流出的白浆| 日韩大片免费观看网站| av女优亚洲男人天堂| 久久这里有精品视频免费| 一级,二级,三级黄色视频| √禁漫天堂资源中文www| 下体分泌物呈黄色| 一本一本久久a久久精品综合妖精 国产伦在线观看视频一区 | 久久热在线av| 欧美成人精品欧美一级黄| 亚洲精品美女久久av网站| 亚洲熟女精品中文字幕| 亚洲 欧美一区二区三区| 老汉色∧v一级毛片| 一本一本久久a久久精品综合妖精 国产伦在线观看视频一区 | 叶爱在线成人免费视频播放| 纯流量卡能插随身wifi吗| √禁漫天堂资源中文www| 中文欧美无线码| 青春草亚洲视频在线观看| 亚洲精品在线美女| 久久毛片免费看一区二区三区| 天堂中文最新版在线下载| 亚洲av国产av综合av卡| 久久99热这里只频精品6学生| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 欧美日韩综合久久久久久| 中国三级夫妇交换| 韩国av在线不卡| 亚洲欧美成人精品一区二区| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 午夜日韩欧美国产| 久热这里只有精品99| 精品人妻偷拍中文字幕| av在线播放精品| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 亚洲成色77777| 亚洲国产av新网站| 久久久久网色| 两个人免费观看高清视频| 男女边摸边吃奶| 久久久久人妻精品一区果冻| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 母亲3免费完整高清在线观看 | 日日啪夜夜爽| av网站免费在线观看视频| 夫妻午夜视频| 丝袜在线中文字幕| 美女高潮到喷水免费观看| 亚洲av.av天堂| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 青春草视频在线免费观看| 国产黄色免费在线视频| 嫩草影院入口| 精品人妻在线不人妻| 18在线观看网站| 在线观看美女被高潮喷水网站| 午夜91福利影院| av不卡在线播放| 久久精品aⅴ一区二区三区四区 | 国产精品免费视频内射| 九草在线视频观看| 十分钟在线观看高清视频www| 亚洲国产精品成人久久小说| kizo精华| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 在线 av 中文字幕| 免费在线观看完整版高清| 最黄视频免费看| 好男人视频免费观看在线| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 久久综合国产亚洲精品| 精品亚洲成a人片在线观看| 久久精品国产亚洲av高清一级| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 国产精品蜜桃在线观看| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 欧美另类一区| 十八禁高潮呻吟视频| 国产成人精品久久二区二区91 | 高清不卡的av网站| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 18在线观看网站| 日日摸夜夜添夜夜爱| 亚洲欧美色中文字幕在线| 亚洲精品自拍成人| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 最近2019中文字幕mv第一页| 一级a爱视频在线免费观看| 精品亚洲成a人片在线观看| 国产高清不卡午夜福利| 国产视频首页在线观看| 欧美亚洲日本最大视频资源| 欧美日韩综合久久久久久| 观看av在线不卡| 黑人欧美特级aaaaaa片| 午夜福利视频在线观看免费| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 国产一区二区 视频在线| 精品卡一卡二卡四卡免费| 热re99久久精品国产66热6| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 乱人伦中国视频| 男的添女的下面高潮视频| 在线天堂最新版资源| 日韩中字成人| 亚洲欧洲日产国产| 男人爽女人下面视频在线观看| 亚洲精品国产av蜜桃| 久久精品国产亚洲av涩爱| 日韩av不卡免费在线播放| 亚洲欧洲日产国产| 亚洲欧美一区二区三区国产| 美女中出高潮动态图| 亚洲国产日韩一区二区| 亚洲av中文av极速乱| 国产精品亚洲av一区麻豆 | 欧美日韩视频精品一区| 男女边吃奶边做爰视频| 丰满少妇做爰视频| 乱人伦中国视频| 亚洲精品美女久久av网站| 国产黄色免费在线视频| 国产视频首页在线观看| 亚洲一区中文字幕在线| av在线老鸭窝| 欧美最新免费一区二区三区| 国产成人免费观看mmmm| 婷婷色综合www| 国产一区有黄有色的免费视频| 美女高潮到喷水免费观看| 国产免费现黄频在线看| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 最新的欧美精品一区二区| 国产97色在线日韩免费| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 午夜91福利影院| 久久精品国产亚洲av高清一级| 看非洲黑人一级黄片| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 激情视频va一区二区三区| 亚洲第一青青草原| 只有这里有精品99| 欧美精品国产亚洲| 9191精品国产免费久久| 伊人久久国产一区二区| 在线天堂中文资源库| 91国产中文字幕| 少妇人妻久久综合中文| 国产av国产精品国产| 欧美日韩精品网址| 成年女人在线观看亚洲视频| 免费观看在线日韩| 最近最新中文字幕免费大全7| 91在线精品国自产拍蜜月| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 久久人人97超碰香蕉20202| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 免费观看无遮挡的男女| 97精品久久久久久久久久精品| 18禁观看日本| 国产探花极品一区二区| 制服丝袜香蕉在线| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 欧美国产精品va在线观看不卡| 欧美在线黄色| 久久99一区二区三区| 国产男女内射视频| 男人爽女人下面视频在线观看| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 精品国产露脸久久av麻豆| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 日韩欧美精品免费久久| 丝瓜视频免费看黄片| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 婷婷色综合大香蕉| 9热在线视频观看99| 国产成人精品在线电影| 国产精品女同一区二区软件| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 日本vs欧美在线观看视频| 秋霞在线观看毛片| 大话2 男鬼变身卡| 亚洲精品国产av成人精品| 国产在线视频一区二区| 欧美少妇被猛烈插入视频| 国产在线一区二区三区精| freevideosex欧美| 日本欧美国产在线视频| 亚洲成色77777| 国产人伦9x9x在线观看 | 91aial.com中文字幕在线观看| 久久热在线av| 中文字幕亚洲精品专区| 免费大片黄手机在线观看| 视频区图区小说| 99久久综合免费| 三上悠亚av全集在线观看| 在线天堂中文资源库| 极品少妇高潮喷水抽搐| 在线天堂最新版资源| 日韩av免费高清视频| 最近2019中文字幕mv第一页| 久久久欧美国产精品| 久久久久久久久久久久大奶| 激情五月婷婷亚洲| 最黄视频免费看| av电影中文网址| 国产xxxxx性猛交| 男女免费视频国产| 少妇的丰满在线观看| 老司机影院毛片| 免费在线观看黄色视频的| 午夜免费男女啪啪视频观看| 亚洲成人一二三区av| 黄频高清免费视频| 国产1区2区3区精品| 国产午夜精品一二区理论片| 亚洲欧洲日产国产| 国产精品香港三级国产av潘金莲 | 免费高清在线观看日韩| 男男h啪啪无遮挡| 日韩在线高清观看一区二区三区| 各种免费的搞黄视频| 三上悠亚av全集在线观看| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 亚洲国产色片| 寂寞人妻少妇视频99o| 亚洲,一卡二卡三卡| 国产午夜精品一二区理论片| 黑人猛操日本美女一级片| 91成人精品电影| 午夜av观看不卡| 亚洲五月色婷婷综合| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 啦啦啦在线免费观看视频4| 成人午夜精彩视频在线观看| 国产精品人妻久久久影院| 国产在线一区二区三区精| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| av女优亚洲男人天堂| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 亚洲精品av麻豆狂野| kizo精华| av一本久久久久| 在线观看一区二区三区激情| 最近最新中文字幕免费大全7| 中文字幕亚洲精品专区| 99香蕉大伊视频| 99热全是精品| 99国产综合亚洲精品| 一区二区三区四区激情视频| 免费大片黄手机在线观看| 在线观看国产h片| 日韩电影二区| 色哟哟·www| 欧美日韩亚洲高清精品| 亚洲av国产av综合av卡| 日韩一区二区三区影片| 在线观看免费日韩欧美大片| 少妇熟女欧美另类| av在线观看视频网站免费| 国产黄色视频一区二区在线观看| 亚洲av日韩在线播放| 欧美人与性动交α欧美软件| 一个人免费看片子| 免费日韩欧美在线观看| 亚洲成国产人片在线观看| 亚洲国产精品一区三区| 不卡av一区二区三区| 精品亚洲成a人片在线观看| videos熟女内射| 欧美黄色片欧美黄色片| 熟女电影av网| 国产成人免费观看mmmm| 久久久久久久精品精品| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 欧美av亚洲av综合av国产av | 久久韩国三级中文字幕| 国产成人欧美| 免费在线观看完整版高清| 母亲3免费完整高清在线观看 | 丰满迷人的少妇在线观看| 亚洲av综合色区一区| 一个人免费看片子| 男女免费视频国产| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 乱人伦中国视频| 国产精品一国产av| 亚洲国产最新在线播放| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 大香蕉久久网| 国产男女内射视频| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 久久精品人人爽人人爽视色| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 久久精品夜色国产| 亚洲成av片中文字幕在线观看 | 亚洲国产欧美网| 伊人久久国产一区二区| 美女大奶头黄色视频| av卡一久久| 国产又色又爽无遮挡免| 大香蕉久久成人网| 中文字幕精品免费在线观看视频| 久久婷婷青草| 国产精品国产三级专区第一集| 国产免费一区二区三区四区乱码| 在线观看人妻少妇| 1024视频免费在线观看| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 啦啦啦啦在线视频资源| 亚洲经典国产精华液单| 国产男人的电影天堂91| 最近的中文字幕免费完整| 捣出白浆h1v1| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 91在线精品国自产拍蜜月| 精品亚洲成a人片在线观看| 欧美精品一区二区免费开放| 下体分泌物呈黄色| 国产精品不卡视频一区二区| 国产国语露脸激情在线看| 91精品伊人久久大香线蕉| www.自偷自拍.com| 久久99一区二区三区| 91精品国产国语对白视频| 欧美成人精品欧美一级黄| 国产免费现黄频在线看| 日韩中文字幕视频在线看片| 久久久久精品性色| 女性生殖器流出的白浆| 男女国产视频网站| 三级国产精品片| 大陆偷拍与自拍| 久久99热这里只频精品6学生| av视频免费观看在线观看| 亚洲精品乱久久久久久| 美女视频免费永久观看网站| 成人亚洲欧美一区二区av| 免费观看无遮挡的男女| 丝瓜视频免费看黄片| 久久精品aⅴ一区二区三区四区 | 麻豆av在线久日| 在线观看三级黄色| 日日爽夜夜爽网站| 国产精品一二三区在线看| 免费少妇av软件| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 少妇人妻久久综合中文| 咕卡用的链子| 国产精品一二三区在线看| 精品亚洲乱码少妇综合久久| videosex国产| 日韩欧美精品免费久久| 久久午夜综合久久蜜桃| 丰满饥渴人妻一区二区三| 日本欧美视频一区| 久久久久久久久久久免费av| 日韩av不卡免费在线播放| 日本av手机在线免费观看| 九九爱精品视频在线观看| 亚洲经典国产精华液单| av免费观看日本| 国产精品免费大片| 在线 av 中文字幕| 欧美变态另类bdsm刘玥| 中文欧美无线码| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 一区福利在线观看| 美女国产视频在线观看| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 99国产综合亚洲精品| 大片电影免费在线观看免费| 免费看av在线观看网站| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 在线观看国产h片| 国产野战对白在线观看| 欧美精品一区二区免费开放| 国产老妇伦熟女老妇高清| 亚洲中文av在线| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 久久久久久久亚洲中文字幕| 一区二区av电影网| 免费看av在线观看网站| 国产极品天堂在线| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 两性夫妻黄色片| 韩国精品一区二区三区| 欧美亚洲日本最大视频资源| 女人精品久久久久毛片| 考比视频在线观看| 日本av手机在线免费观看| 免费高清在线观看日韩| 欧美日韩av久久| 欧美精品一区二区免费开放| 97在线人人人人妻| 亚洲精品国产一区二区精华液| 18+在线观看网站| 久久99热这里只频精品6学生| 色网站视频免费| 9热在线视频观看99| 欧美精品一区二区免费开放| 新久久久久国产一级毛片| 国产男女内射视频| 国产在线视频一区二区| 我要看黄色一级片免费的| 亚洲av中文av极速乱| 亚洲国产成人一精品久久久| av又黄又爽大尺度在线免费看| 精品卡一卡二卡四卡免费| 天堂俺去俺来也www色官网| 少妇被粗大猛烈的视频| 亚洲少妇的诱惑av| 国产精品欧美亚洲77777| 99国产精品免费福利视频| 精品少妇内射三级| 男的添女的下面高潮视频| 蜜桃国产av成人99| 亚洲精品乱久久久久久| 欧美激情 高清一区二区三区| 男男h啪啪无遮挡| 成人毛片60女人毛片免费| 妹子高潮喷水视频| 99热网站在线观看| 午夜免费男女啪啪视频观看| 精品少妇内射三级| 电影成人av| 亚洲国产成人一精品久久久| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 亚洲精品一二三| 一二三四中文在线观看免费高清| 亚洲欧美精品自产自拍| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 精品国产一区二区久久| 日韩欧美一区视频在线观看| 国产1区2区3区精品| 成人毛片60女人毛片免费| 婷婷成人精品国产| 久久久久国产一级毛片高清牌| 国产伦理片在线播放av一区| 9191精品国产免费久久| 亚洲av中文av极速乱| 丝瓜视频免费看黄片| www.精华液| www.av在线官网国产| 99久久精品国产国产毛片| 日韩人妻精品一区2区三区| 久久久久久久国产电影| 午夜久久久在线观看| www.av在线官网国产| 成年人午夜在线观看视频| 日本色播在线视频| 午夜影院在线不卡| 久久青草综合色| 永久网站在线| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 极品人妻少妇av视频| 午夜免费观看性视频| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 电影成人av| 国产精品99久久99久久久不卡 | 精品人妻偷拍中文字幕| 国产老妇伦熟女老妇高清| 亚洲一码二码三码区别大吗| 中文字幕精品免费在线观看视频| 男女下面插进去视频免费观看| 99久国产av精品国产电影| 寂寞人妻少妇视频99o| 午夜激情av网站| 最新的欧美精品一区二区| 久久久久久免费高清国产稀缺| 69精品国产乱码久久久| 亚洲美女搞黄在线观看| 国产成人91sexporn| videos熟女内射| 777米奇影视久久| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| www.精华液| 国产精品不卡视频一区二区| 免费观看性生交大片5| 亚洲经典国产精华液单| 一本大道久久a久久精品| 精品福利永久在线观看| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 街头女战士在线观看网站| 三上悠亚av全集在线观看| 国产成人免费观看mmmm| 成年动漫av网址| 精品第一国产精品| 性高湖久久久久久久久免费观看| 我要看黄色一级片免费的| 国产精品 国内视频| 久久久久久免费高清国产稀缺| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 午夜福利视频在线观看免费| 多毛熟女@视频| 亚洲久久久国产精品| 好男人视频免费观看在线| 欧美精品高潮呻吟av久久| 国产成人精品久久二区二区91 | 一级爰片在线观看| 午夜免费鲁丝| 老鸭窝网址在线观看| 九九爱精品视频在线观看| 国产精品一区二区在线不卡| 亚洲第一区二区三区不卡| 香蕉精品网在线| 国产男女内射视频| 免费高清在线观看日韩| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 国产亚洲欧美精品永久| 女人久久www免费人成看片| 少妇熟女欧美另类| 成年女人毛片免费观看观看9 | 日日啪夜夜爽| 色视频在线一区二区三区| 美女大奶头黄色视频| 精品亚洲成a人片在线观看| 久久99热这里只频精品6学生| 老鸭窝网址在线观看| 国产野战对白在线观看| 看免费av毛片| 日韩一本色道免费dvd| 丝袜喷水一区| 久久精品久久精品一区二区三区| 欧美精品一区二区大全| av在线app专区| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 欧美av亚洲av综合av国产av | 久久精品国产a三级三级三级| 青青草视频在线视频观看| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 国产野战对白在线观看| 亚洲,一卡二卡三卡|