早期康復(fù)護(hù)理對老年髖部骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能及下肢深靜脈血栓發(fā)生率的影響

岳留花

（丹陽市云陽人民醫(yī)院骨科，江蘇丹陽 212300）

髖部骨折是臨床常見的骨折類型，多發(fā)生在股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間，以老年人為高發(fā)群體，是造成老年患者行動障礙的重要原因[1]。臨床多采用手術(shù)治療老年髖部骨折，旨在通過堅強(qiáng)內(nèi)固定，促進(jìn)患者早期活動，降低并發(fā)癥風(fēng)險，改善患者關(guān)節(jié)功能[2]。相關(guān)研究表明[3]，25%～75%的老年髖部骨折患者術(shù)后4個月～1年關(guān)節(jié)功能很難恢復(fù)到正常水平，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，且受術(shù)后肢體制動、疼痛等因素的影響，患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的風(fēng)險很高，嚴(yán)重時可能并發(fā)肺栓塞，危及患者預(yù)后。既往臨床多給予老年髖部骨折患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理，一般通過被動活動等方式預(yù)防并發(fā)癥，但被動活動隨意性較強(qiáng)，訓(xùn)練強(qiáng)度難以把控，影響了護(hù)理效果[4]。近年來，早期康復(fù)護(hù)理在骨折患者群體中已有較多應(yīng)用，有利于促進(jìn)骨折愈合，改善血運(yùn)及肢體功能[5]?；诖?，該研究選擇選擇該院2019年4月—2020年12月收治的老年髖部骨折患者80例為對象，探討早期康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的老年髖部骨折患者80例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）均采用擇期手術(shù)治療；（3）年齡60歲以上；（4）認(rèn)知功能正常；（5）對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾病者；（2）肝腎等臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；（3）不能正常溝通者；（4）既往精神疾病史者；（5）合并骨髓炎或惡性腫瘤者；（6）不同意參與研究者。研究已經(jīng)申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)表法將80例患者分為兩組。對照組中男13例，女27例；年齡60～94（69.25±7.10）歲；體重44～79（64.85±5.30）kg；骨折位置：股骨頸22例，股骨轉(zhuǎn)子間18例；手術(shù)方式：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)21例，內(nèi)固定術(shù)19例。觀察組中男14例，女26例；年齡61～92（68.80±7.25）歲；體重44～78（65.05±5.17）kg；骨折位置：股骨頸23例，股骨轉(zhuǎn)子間17例；手術(shù)方式：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22例，內(nèi)固定術(shù)18例。兩組患者的基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)術(shù)后護(hù)理。密切監(jiān)護(hù)患者各項(xiàng)生命體征；對患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)方面的健康教育；在患者疼痛減輕后，根據(jù)其耐受能力進(jìn)行肢體功能鍛煉。

觀察組采用早期康復(fù)護(hù)理方案，內(nèi)容如下：（1）健康宣教：向患者講解早期康復(fù)訓(xùn)練對促進(jìn)骨折康復(fù)的價值，并介紹內(nèi)固定手術(shù)或置換術(shù)的穩(wěn)定性，告知患者不會因正常訓(xùn)練導(dǎo)致骨折移位，消除其擔(dān)憂。給予患者充分的關(guān)心關(guān)愛，耐心做好不良情緒疏導(dǎo)，以提高患者的訓(xùn)練依從性。（2）康復(fù)鍛煉：術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者擺放良好姿勢，并進(jìn)行深呼吸練習(xí)，指導(dǎo)其進(jìn)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)被動屈曲伸展，并進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。健側(cè)肢體自由活動即可。術(shù)后第2天，在第1天基礎(chǔ)上進(jìn)行髂腰肌、臀大肌的等長收縮訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)則進(jìn)行屈伸被動練習(xí)。術(shù)后第3～4天，在第2天基礎(chǔ)上增加橋墩式運(yùn)動，并增加臀中肌、內(nèi)收肌的等長收縮訓(xùn)練，對全髖置換術(shù)者，可進(jìn)行臥位轉(zhuǎn)移到坐位進(jìn)行訓(xùn)練，髖屈曲45～60°。術(shù)后第5天，在之前訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加站立訓(xùn)練、站立轉(zhuǎn)移到坐位訓(xùn)練。術(shù)后第6～7天，增加髖外展訓(xùn)練，并進(jìn)行直腿抬高，開展站立位平衡練習(xí)、股外展肌訓(xùn)練以及后伸訓(xùn)練等。術(shù)后第2周，開展肌力鍛煉，增加鍛煉關(guān)節(jié)，逐漸增加助行器步行訓(xùn)練。術(shù)后第3～4周，繼續(xù)開展肌力與關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，并逐漸過渡到扶助行器行走，同時增加日常生活能力訓(xùn)練，包括穿衣、上廁所、洗澡等。術(shù)后第5～6周，增加上下樓梯訓(xùn)練。術(shù)后第7～8周，開展負(fù)重步行訓(xùn)練。上述訓(xùn)練每日2次，每次30～60 min。（3）病情觀察：每日觀察患者雙下肢是否存在疼痛、腫脹等情況，評估末端血液循環(huán)及足背動脈搏動情況等，每日測量髕骨上下緣周徑并記錄，若發(fā)現(xiàn)患者存在下肢腫脹、皮膚溫度升高、淺靜脈充盈等情況，需及時向醫(yī)師匯報，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物干預(yù)。（4）完善隨訪工作：在患者出院前評估其康復(fù)鍛煉內(nèi)容的掌握情況，對未完全掌握者進(jìn)行一對一培訓(xùn)指導(dǎo)。出院后每周進(jìn)行電話隨訪，評估患者的康復(fù)鍛煉情況，積極解答其疑惑，耐心做好不良情緒的疏導(dǎo)，并囑家屬督促、鼓勵患者進(jìn)行鍛煉。在復(fù)診前提前電話告知患者，避免其遺忘。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組髕骨上、下緣周徑。于術(shù)前、術(shù)后（出院前1 d）采用皮尺測量并記錄。（2）比較兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。于術(shù)前、術(shù)后3個月進(jìn)行評價。該量表包括疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動度4個維度，其中疼痛維度滿分44分，功能維度滿分47分，畸形維度滿分4分，關(guān)節(jié)活動度維度滿分5分，分值越高表示患者的關(guān)節(jié)功能越好。（3）比較兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率。以術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生情況進(jìn)行比較。深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者下肢疼痛、腫脹，伴隨淺靜脈曲張，并經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診。（4）比較兩組護(hù)理滿意度。于術(shù)前、術(shù)后3個月采用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價，向患者推送電子問卷，填寫完畢后發(fā)回處理。該問卷滿分100分，80分以上為滿意，60～80分為基本滿意，60分以下為不滿意?？倽M意度=滿意率+基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料（年齡、髕骨上下緣周徑、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分等）用（±s）表示，計量資料（性別、護(hù)理滿意度等）用[n（%）]表示，分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組髕骨上、下緣周徑比較

術(shù)前，兩組患者的髕骨上、下緣周徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組患者的髕骨上、下緣周徑均小于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組髕骨上下緣周徑比較[（±s），cm]

表1 兩組髕骨上下緣周徑比較[（±s），cm]

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2.2 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較

術(shù)前，兩組的各項(xiàng)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，觀察組的各項(xiàng)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較[（±s），分]

表2 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較[（±s），分]

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2.3 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

觀察組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率為2.50%（1/40），明顯低于對照組的20.00%（8/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.507，P=0.034）。

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組的護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

髖部骨折是骨科常見的骨折類型，隨著年齡的增長，骨質(zhì)疏松的患病率不斷上升，導(dǎo)致骨骼強(qiáng)度及韌性下降，故老年人群發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險更高。臨床多采用手術(shù)治療老年髖關(guān)節(jié)骨折，雖術(shù)式成熟，但因患者普遍骨密度較低，且不少患者合并骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致骨折愈合緩慢；在長期臥床的情況下，患者肌力也會下降，對其康復(fù)造成不利影響。在術(shù)后早期循序漸進(jìn)地開展功能鍛煉，則能夠促進(jìn)血腫、滲出物的吸收，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、僵直，減少肌肉萎縮風(fēng)險。良好體位的擺放，配合適量的肌肉收縮訓(xùn)練，也可緩解肌肉痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，加快腫脹的消退吸收，減輕創(chuàng)傷位置疼痛[7]。該研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組的髕骨上、下緣周徑均小于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明該護(hù)理方案能夠促進(jìn)肢體腫脹的改善。在髖關(guān)節(jié)功能方面，在早期活動的基礎(chǔ)上，通過后期循序漸進(jìn)的訓(xùn)練，從肌力、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練逐漸過渡到負(fù)重、行走等訓(xùn)練，有利于提高患者的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肢體功能。該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個月的各項(xiàng)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示該方案能夠明顯提高患者的髖關(guān)節(jié)功能。原因考慮為：（1）通過早期關(guān)節(jié)活動、肌肉收縮等，能夠緩解肌肉痙攣，促進(jìn)腫脹消除，加快致痛因子代謝，減輕患者疼痛；（2）髖部手術(shù)后由于纖維粘連可導(dǎo)致活動受限，影響關(guān)節(jié)活動度，而通過積極開展被動訓(xùn)練、主動訓(xùn)練以及髖部外展訓(xùn)練，通過機(jī)械力運(yùn)動調(diào)整纖維朝著有利于關(guān)節(jié)活動的方向發(fā)展，能夠減少纖維組織對關(guān)節(jié)活動的限制[8]；（3）術(shù)后早期進(jìn)行良好功能位的擺放，促進(jìn)患者早期下床活動，可避免長期臥床靜止?fàn)顟B(tài)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)畸形[9]。

老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險很高，主要原因在于：（1）髖部骨折患者多伴隨血管損傷，且受手術(shù)影響會造成凝血因子活化加速，血液凝固度增加，且術(shù)中血管扭曲，也可能增加血管壁損傷；（2）老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、高脂血癥等，會增加血栓的發(fā)生風(fēng)險；（3）老年患者骨折后恢復(fù)緩慢，需長期臥床，活動減少，下肢血液循環(huán)受阻，進(jìn)而可導(dǎo)致血栓。有研究表明[10]，約50%的深靜脈血栓發(fā)生在術(shù)后第1天，30%發(fā)生在術(shù)后第2天，因此，為了預(yù)防下肢深靜脈血栓，有必要在早期開展康復(fù)鍛煉。該研究中，采用健康宣教，能夠提高患者對疾病、早期康復(fù)訓(xùn)練意義的認(rèn)知，并可緩解其負(fù)性情緒，有利于提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性。而在術(shù)后第1天即開始一系列的康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行良好功能位的擺放，并進(jìn)行關(guān)節(jié)屈曲伸展、股四頭肌、髂腰肌、臀大肌的等長收縮訓(xùn)練，能夠促進(jìn)下肢靜脈血液回流。強(qiáng)化病情觀察，在發(fā)現(xiàn)患者下肢深靜脈血栓風(fēng)險時及時遵醫(yī)囑用藥，也能夠降低下肢深靜脈血栓風(fēng)險。該次研究結(jié)果顯示，觀察組在采用早期康復(fù)護(hù)理后，下肢深靜脈血栓發(fā)生率為2.50%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示該方案能夠有效降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險。

護(hù)理滿意度是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。在術(shù)后常規(guī)護(hù)理模式中，由于護(hù)理工作的隨意性較強(qiáng)，且患者康復(fù)期間并發(fā)癥發(fā)生率較高，康復(fù)進(jìn)程緩慢，患者的滿意度并不理想。而采用早期康復(fù)護(hù)理方案，通過健康教育，能夠拉近護(hù)患距離，解答患者的疑惑，排解其負(fù)性情緒。配合早期康復(fù)鍛煉，能夠減輕患者不適，促進(jìn)其康復(fù)。強(qiáng)化病情觀察，則能夠?yàn)榛颊咛峁└嗅槍π缘淖o(hù)理服務(wù)，可進(jìn)一步提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，減少患者并發(fā)癥風(fēng)險。配合隨訪指導(dǎo)，能為患者提供延續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，使其切實(shí)感受到護(hù)理人員的關(guān)心，這對于提高護(hù)理滿意度有著明顯作用。該研究結(jié)果顯示，觀察組在采用早期康復(fù)護(hù)理方案后，護(hù)理滿意度為95.00%，高于對照組的77.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步說明該護(hù)理方案能夠改善護(hù)患關(guān)系，提高患者的護(hù)理滿意度。

綜上所述，老年髖部骨折患者采用早期康復(fù)護(hù)理的效果理想，可有效改善肢體腫脹，提高患者的髖關(guān)節(jié)功能，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，且能夠改善護(hù)患關(guān)系，值得推廣應(yīng)用。